MÉTODOS CINESIOTERÁPICOS CONVENCIONAIS EM FISIOTERAPIA

1- INTRODUÇÃO

A postura ereta bípede do homem resultou da evolução da espécie em milhões de anos de seleção natural e só se tornou possível pelas modificações que surgiram na coluna.

A cabeça teve que se apoiar na porção superior da coluna e, assim, permitir que os olhos pudessem ficar voltados para frente; a cabeça e o tronco tiveram que se equilibrar sobre os membros inferiores, por meio da cintura pélvica; e o corpo todo teve que se apoiar no espaço ocupado pela planta dos pés, com isso modificando o centro de gravidade.

Essas manobras só foram possíveis pelo aparecimento das curvas lordóticas secundárias, na região cervical e lombossacra, e nisso desempenhou papel fundamental a massa muscular, por desenvolver uma força antigravitacional poderosa, que permitisse aos primitivos seres antropóides erguer-se do chão, adquirir a postura ereta, mantê-la e andar. Esses atos eram voluntários, comandados pelo sistema nervoso central e, com o passar dos séculos, transformaram-se em atos regulados pelo sistema nervoso involuntário e pelo sistema fusomuscular.

E foi com o surgimento da postura ereta que começaram a aparecer problemas exclusivos da espécie humana: as enfermidades da coluna vertebral, sendo que a maioria dessas estão relacionadas aos maus hábitos posturais.
Por este motivo serão mostrados alguns conceitos e técnicas a respeito do método convencional, no qual serão englobados as principais causas e problemas de má postura, juntamente com os tratamentos mais utilizados.
Mas antes de se falar sobre hábitos posturais, boa e má postura etc. se faz necessário entender o que vem a ser o termo postura. Para tanto, seguem abaixo algumas definições, segundo alguns autores:

"É a posição que o corpo assume na preparação do próximo movimento." (Roaf)
"Postura envolve o conceito de balanço (equilíbrio), coordenação neuromuscular e adaptação e deve ser aplicado à um determinado momento corporal e para uma determinada circunstância - postura para andar, postura para jogar tênis ou dar a partida para uma disputa de natação." (Roaf)
"É a posição do corpo no espaço a que dá um bom relacionamento entre as partes, com o menor esforço, evitando a fadiga." (Ascher)
"É a posição que envolve o mínimo de estiramento e de "stress" das estruturas do corpo, e com o menor gasto de energia para se obter o máximo de eficiência no uso do corpo." (Kendall)
"É um arranjo relativo das partes do corpo. O critério de boa postura é o equilíbrio entre as estruturas de suporte do corpo, os músculos e ossos, que protegem o corpo contra uma agressão ou deformidade progressiva." (Academia Americana de Ortopedia)
"Posição ou atitude do corpo; o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar o corpo." (Kisner).


2- ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral protege a medula espinhal, serve de pivô para suporte e mobilidade da cabeça, permite movimentos entre as diversas partes do tronco e dá fixação a numerosos músculos. Sua função principal é suportar o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo, através da articulação sacro-ilíaca, para os ossos do quadril.

A coluna está constituída de 33 peças esqueléticas, as vértebras, colocadas umas sobre as outras no sentido longitudinal, de modo a formar um conjunto que se estende pela nuca, tórax, abdome e pelve, onde tem-se sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares , cinco sacrais e quatro coccígeas. As vértebras sacrais são fundidas em peças única, o sacro, que se articula com os ossos do quadril. Por ser um suporte de peso, o corpo vertebral aumenta de volume da porção cervical à lombar. Tem-se entre os corpos vertebrais um disco intervertebral, capaz de absorver os aumentos de pressão numa súbita sobrecarga da coluna vertebral e conferir mobilidade entre vértebras adjacentes. Tem-se também curvaturas na coluna no sentido ântero-posterior, indispensáveis para manter o equilíbrio e postura ereta, que são : lordose cervical e lombar e cifose torácica e sacral.

A vértebra tem uma estrutura geral, é constituída de : forame vertebral, corpo da vértebra, arco vertebral, par de pedículos, par de lâminas, processo espinhoso, processos transversos e facetas articulares. As vértebras das regiões cervical, torácica e lombar apresentam características próprias, que distinguem estes grupos vertebrais.
As articulações entre as vértebras fazem-se ao nível dos corpos vertebrais através do disco intervertebral e, entre os processos articulares dos arcos vertebrais, ligamentos e músculos são auxiliares na manutenção do alinhamento das vértebras.

Os discos intervertebrais são estruturas compressíveis de fibrocartilagem que absorvem as forças de tração muscular, gravidade e carga que tenderiam a esmagar uma vértebra contra a outra. O disco é formado por duas partes: o ânulo fibroso que é constituído por anéis concêntricos, mais fibrosos que cartilaginosos, que circundam uma parte central o núcleo pulposo, mais cartilaginoso do que fibroso, mas suficientemente elástico para atuar como amortecedor dos choques de compressão a que é sujeito. O núcleo pulposo é mantido em posição pelo ânulo fibroso e pela pressão das vértebras.

Os músculos do tronco são: intertransversais, inter-espinhoso, multífido, rotador curto e rotador longo que fazem extensão de tronco em ação sinérgica bilateral e inclinação em sinérgica unilateral. Os músculos semi-espinhoso e epi-espinhoso em ação sinérgica bilateral faz extensão de tronco em unilateral faz inclinação de tronco tem-se também o serrátil póstero-inferior, ílio costal, lombo-dorsal, grande dorsal e quadrado lo9mbar que tem as mesmas ações do grupo muscular citado anteriormente. Os músculos reto-abdominal supra e infra umbilicais, oblíquos interno e externo e transverso abdominal fazem a flexão de tronco. Os oblíquos interno e externo e os rotadores vertebrais em ação sinérgica fazem a rotação de tronco.
(Dângelo e Fattini,1998)


3- BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL

O enfoque biomecânico das estruturas orgânicas consiste na aplicação das leis da mecânica. ( que é a parte da Física que estuda a ação das forças com ou sem movimentos). Do estudo biomecânico da coluna, que procura a explicação dos problemas intrínsecos da coluna, sem Ergonomia, que visa estudar os movimentos e posturas mais adequadas para o homem trabalhar sem agredir o organismo.

Funções Biomecânicas da Coluna Vertebral

A coluna vertebral tem três funções mecânicas bem definidas:

* é o eixo de suporte do corpo;
* protege a medula e as raízes nervosas;
* é o eixo de movimentação do corpo.

As duas primeiras funções são antagônicas e conflitantes com a terceira. Esse conflito deve ser a razão da complexidade da coluna vertebral.

Se tomar-se como base a estrutura do segmento do movimento de Schmorl e Junghans que é formada de duas vértebras adjacentes e tecidos moles circundantes, pode-se definir que a função de sustentação é realizada pelos elementos anteriores: corpo vertebral, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, enquanto os elementos posteriores dos arcos neurais e articulações sào responsáveis pelos movimentos. A segunda função, de proteção é desempenhada pelos elementos anteriores e posteriores da coluna.

A coluna ainda tem as funções de : transferir o peso e o movimento de flexão da cabeça e do tronco para a pelve; permitir o suficiente movimento entre a cabeça, o tronco e a pelve.

As curvas fisiológicas permitem que a coluna aumente a sua flexibilidade e a capacidade de absorver os choques, enquanto mantém a tensão e estabilidade adequada das articulações intervertebrais.

3.1- Biomecânica do Disco Intervertebral

-Compressão e distensão: O disco formado pelo ânulo fibroso e núcleo pulposo, é uma estrutura adaptada para suportar grandes forças de pressão axial. As forças de compressão são recebidas pelo núcleo e transferidas para ânulo, que com suas fibras com 15º a 30ºde inclinação, amortece o choque. A força de distensão ocorre principalmente no lado oposto da estrutura do ânulo, quando o corpo está dobrado sobre si mesmo. As forças de distensão mais agressivas para a coluna do que as de compressão.

-Flexão: A flexão do tronco faz com que as forças compressivas se apliquem na parte côncava e as distensivas na parte convexa, com deslocamento do núcleo. Este ato pode produzir herniação do núcleo pulposo. A força de flexão é uma das mais agressivas do disco.

-Torção: As forças mais danosas para o ânulo são as de torção ou rotação do corpo com peso.

-Cisalhamento: São as forças inclinadas que na realidade são forças de compressão que encontram a estrutura discal na posição inclinada. A aplicação dessa força por muito tempo pode alterar a estrutura do disco, aumentando a degeneração discal.

-Histerese: O disco é uma estrutura visco elástica viscosa que absorve energia após receber repetitivas forças, isto é chamado de histerese. Forças axiais vibratórias de pequena intensidade atuando por muito tempo podem causar hérnia de disco ou discopatia.

-Pressão intradiscal: Nachenson foi o primeiro a medir a pressão intradiscal in vivo. Demonstrou que existe uma diferença de pressão que o disco suporta dependendo da estrutura corporal, sendo que a pior é a sentada.

-Pressão intra- abdominal: A partir da idéia de Davis foi criado um modelo biomecânico, para medir o esforço de levantar pesos: a pressão intra-abdominal usada no indicador do peso que a coluna está suportando. Isto é baseado na hipótese de que a pressão da cavidade abdominal suporta a coluna, principalmente no movimento de flexão.
(Knoplich,1985)


3.2- Biomecânica dos Ligamentos

Os sete ligamentos da coluna são divididos em três sistemas:

- Longitudinal longo: ligamento longitudinal anterior e posterior e os ligamentos supra espinhosos.
- Sistema longitudinal segmentar: interespinhoso, intertransverso e amarelo.
- Sistema capsular ou articular.


As alterações biomecânicas dos ligamentos não foram bem estudadas, a não ser a do ligamento amarelo, que se demonstrou ter a extensão da coluna quando a coluna vai rapidamente da flexão total (ligamento distendido) para a extensão total (ligamento relaxado). Sua alta elasticidade, assim como sua pré tensão, minimiza as agressões a medula espinhal. Foi demonstrado que esses ligamentos tem função protetora no ato de traumatismos da coluna. (Knoplich,1985).

3.3- Biomecânica dos Corpos Vertebrais

A vértebra é dividida no estudo biomecânico do corpo em articulações interapofisárias do arco neural e cartilagem.

Os autores acreditam que a resistência da vértebra é dada pela fina camada de osso compacto.

-Arco neural: Seu estudo está mais ligado a etiologia da espondilolise e da espondilostese.
-Cartilagem: Perey verificou que as sucessivas forças aplicadas a coluna, no segmento motor, iniciam um processo degenerativo que se assenta primeiro na cartilagem intervertebral, que separa a vértebra do disco e é mais espessa na periferia do corpo que no centro, onde está o núcleo pulposo. Depois, essas forças compressivas agridem o corpo vertebral, e só ao final há degeneração do disco.
(knoplich,1985)

3.4-Biomecânica das Articulações Interapofisárias

As articulações interapofisárias são as únicas com sinóvia a sofrerem, com a idade, degeneração artrósica. Essa articulação tem as funções de:

- proteger o disco de uma excessiva torção que pode levar a uma discopatia;
- tem função limitante na flexão e extensão;
- protege o disco nas sobrecargas excessivas.
(Knoplich, 1985)

3.5- Biomecânica dos Músculos

Os músculos da coluna podem ser divididos em:

- pré-vertebral ântero-lateral: psoas;
- músculo profundo: eretor da coluna;
- músculos superficiais
- abdominais anteriores e laterais;
- glúteos.

A função desses músculos é a de manter a postura e ativar diversos movimentos da coluna. Ortegren e Andersson usaram o estudo eletromiográfico para determinar quais os músculos que ficam em silêncio conforme o movimento realizado e constataram que existe um antagonismo entre a boa postura para músculos e para o disco intervertebral; por exemplo: a posição sentada e relaxada, que é melhor para o músculo, é a pior para o disco intervertebral. (Knoplich,1998)

3.6- Biomecânica da Medula Nervosa e Raízes Nervosas

As alterações de estiramento, como flexão e extensão, são possíveis porque a coluna na posição neutra fica enrugada. A medula nervosa fica numa posição semitensa devido a ligamentos denteados e às próprias raízes nervosas. (Knoplich,1985)


MOVIMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL

Os movimentos da coluna são as resultantes de uma série de pequenos deslocamentos de ossos e tecidos moles, que atuam sob a ação de poderosos músculos.

A mobilidade da coluna cervical e lombar aumenta os desgastes das estruturas da coluna. Daí, o maior número de pacientes com queixas nessas regiões. (Knoplich,1985)

4- POSTURA

A boa postura está associada com a saúde e vigor físico, a má postura esta ligada a fatores musculares inadequados e provavelmente com problemas emocionais.

4.1- O que é a Postura?

A postura corporal ereta (em movimento e/ou parada) é obtida pelo equilíbrio entre as forças que agem no centro de gravidade puxando o corpo para o chão e a força dos músculos antigravitacionais, que fazem esforço em sentido contrário.

A maioria dos músculos antigravitacionais são os músculos extensores, principalmente do pescoço, das costas e das pernas. Esses músculos estão constantemente em ação para manterem sua contração. Eles se contraem pela ação do sistema gama, fusomuscular e são corrigidos pelos reflexos de endireitamento quando há um desvio da postura ereta.

Os reflexos de endireitamento são responsáveis pelo controle postural, necessárias às modificações da cabeça no espaço, da cabeça em relação ao corpo, do alinhamento do corpo e dos membros e rotação em torno de seu eixo. Existem cinco tipos de reflexos de endireitamento, que são:

1 - Reflexo de endireitamento labiríntico;
2 - Reflexo de endireitamento corporal que atua sobre a cabeça;
3 - Reflexo de endireitamento do pescoço;
4 - Reflexo de endireitamento que atua sobre o corpo;
5 - Reflexo de endireitamento óptico.

Geralmente esses reflexos trabalham simultaneamente.

Além desses, existem outros tipos de reflexos que atuam na manutenção da postura, que são:

Reflexos de atitude: são iniciados pelos movimentos da cabeça, para um ajuste de posição estática que acontece através de alterações no tônus dos músculos do tronco e dos membros.
Reflexos de sustentação positiva: é o aumento do tônus extensor ou do tônus flexor e extensor para manter o corpo rígido, frente às atrações gravitacionais.
Reflexos de sustentação negativa: caracteriza-se pela flexão do membro seguido pelo apoio e extensão do membro, com fins de sustentação. O objetivo desses reflexos é a recolocação do pé ou da mão numa posição de sustentação com a contração terminal dos músculos extensores.
Ações reflexas adquiridas: todos os reflexos precedentes e muitos outros são adquiridos ou condicionados. A necessidade pode tornar os reflexos mais aguçados que o normal. (Knoplich, 1986)

4.1.1- A Dinâmica da Postura

As estruturas inertes que suportam o corpo são ligamentos, fáscias, ossos e articulações enquanto que os músculos e suas inserções tendíneas são as estruturas dinâmicas que mantêm o corpo em uma postura ou o movem de uma postura para outra.

A gravidade sobrecarrega as estruturas responsáveis por manter o corpo numa postura ereta. Normalmente, a linha da gravidade passa atrás das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral e elas são equilibradas. Se o peso em uma região desloca-se para longe da linha da gravidade, o restante da coluna compensa para recuperar o equilíbrio.

4.1.2- O Equilíbrio da Postura

Para que a articulação sustentadora do peso fique estável, ou em equilíbrio, a linha da gravidade de sua massa precisa cair exatamente no eixo de rotação, ou precisa ter uma força para contrabalançar a força da gravidade. No corpo, a força de contrapeso é feita por músculos ou estruturas inertes. A postura ereta geralmente envolve um leve balanço ântero-posterior do corpo de cerca de 4 centímetros.

Na postura ereta ocorre o seguinte:

Tornozelo: a linha da gravidade fica anterior à articulação e a estabilidade é dada pelos músculos flexores plantares, primariamente o músculo sóleo.
Joelho: a linha da gravidade está anterior à articulação, que tende a manter o joelho em extensão. A estabilidade é dada pelo ligamento cruzado anterior, cápsula posterior e tensão nos músculos posteriores ao joelho (gastrocnêmio e músculos isquiotibiais).Deslocando-se a linha da gravidade para posterior ou anteriormente a este ponto (anterior à articulação), o resultado é a contração do quadríceps ou isquiotibiais para manter a posição ereta.
Quadril: a linha da gravidade varia com o balanço do corpo. Quando ela passa pela articulação do quadril, há equilíbrio e não é necessária a sustentação externa. Quando a linha da gravidade desloca-se posteriormente à articulação, ocorre alguma rotação posterior da pelve, mas esta é controlada pela tensão nos músculos flexores do quadril. Quando a linha gravitacional desloca-se anteriormente, a estabilidade é dada pelo suporte ativo dos músculos extensores do quadril.
Pelve: sustenta o peso do corpo situado acima dela, transmitindo-o para os membros inferiores.
Por unir uma porção imóvel com uma porção flexível e móvel da coluna, os desvios de sua posição normal se reflete em toda a extensão da coluna vertebral. Sustenta e contém, parcialmente, as vísceras pélvicas.
Qualquer desvio pronunciado compromete o funcionamento das vísceras pélvicas. Uma antiversão exagerada da pelve aumenta a lordose lombar, levando para frente o conteúdo pélvico, produzindo uma tensão adicional dos músculos glúteos e, consequentemente uma alteração visual da marcha.
Tronco: a linha da gravidade passa atrás dos corpos das vértebras cervicais e lombares, de modo que as curvaturas são equilibradas. Alguma atividade muscular nos músculos do tronco e pelve ajuda a manter o equilíbrio.
Cintura escapular e tórax: o melhor funcionamento dos órgãos internos necessita de uma posição ereta do tórax, do pescoço e uma adução adequada da cintura escapular. A posição de semi-elevação das costelas e do esterno tencionam os músculos abdominais dando uma boa base para sua ação.
Cabeça: o centro de gravidade da cabeça cai anteriormente às articulações atlanto-occipitais. Os músculos cervicais posteriores se contraem para manter a cabeça equilibrada. Se ocorrer um desequilíbrio para frente, há uma sobrecarga de tensão nos ligamentos e músculos extensores do pescoço e costas a tal ponto que não poderiam manter-se na posição ereta.
Parede abdominal: os músculos abdominais (reto, oblíquo interno, oblíquo externo e transverso abdominal) atuam na respiração, na postura e na sustentação dos órgãos internos.
* O grau de curvatura lombar é controlado diretamente por um único músculo: o reto abdominal. Os oblíquos abdominais também ajudam na retificação da coluna lombar, através de compressões transmitidas como força.
* Quando o indivíduo oscila para trás e para frente, o reto abdominal e os sacroespinhais contraem, alternadamente, a fim de corrigir o deslocamento resultante. (Kisner, 1998)

4.1.3- A Postura Padrão

De acordo com Kendall, a postura padrão é aquela na qual "a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentação do peso. A posição "neutra" da pelve conduz ao bom alinhamento do abdome e do tronco e dos membros inferiores. O tórax e a coluna superior ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical."

4.1.4 - Postura e Movimento

Em determinadas posturas e movimentos são acionados diversos músculos pois fornecem a força necessária para o corpo adotar esta postura ou movimento, também ligamentos que auxiliam enquanto as articulações permitem o deslocamento de partes do corpo em relação às outras. Posturas ou movimentos inadequados produzem tensões mecânicas nos músculos, ligamentos e articulações resultando em dores no pescoço, costas, ombros, punhos e outras partes do sistema músculo-esquelético. Alguns movimentos, ainda podem apresentar um gasto energético que exige muito dos músculos, coração e pulmões. (Dul, 1995)

Bases Biomecânicas

As tenções que ocorrem nos músculos e articulações podem ser estimadas durante uma postura ou movimento na aplicação de leis físicas da mecânica ao corpo humano.

Princípios mais importantes da biomecânica :

* as articulações devem ocupar uma posição neutra ou mais próximas possíveis destas durante a postura ou movimento, assim permitido tensão mínima entre músculos e ligamentos destas articulações;
* pesos devem ser conservados o mais próximo do corpo possível, pois caso contrário, os braços serão tensionados e o corpo penderá para frente;
* evitar curvar-se para frente. Quando o tronco pende para frente, a contrações dos músculos e ligamentos das costas para manter esta posição, surgindo dores na parte inferior do tronco onde a tensão é maior;
* evitar inclinar a cabeça para frente porque quando a cabeça se inclina mais de 30º , os músculos posteriores do pescoço são tensionados para manter essa postura, ocasionando dores na nuca e nos ombros;
* evitar torções do tronco pois causam tensões indesejáveis nas vértebras.

(Dul, 1995)


4.2- Ergonomia

4.2.1- O que é Ergonomia?

Ergonomia é uma palavra de origem grega. Ergo que significa trabalho e Nomos que significa regra. Pode-se, assim, definir ergonomia como sendo o termo utilizado para designar as medidas que são tomadas em locais de trabalho e em maquinário, equipamentos, sistemas e tarefas, com o objetivo de melhorar a segurança, saúde, conforto e eficiência no trabalho, respeitando o funcionamento normal do corpo humano (adaptação do ambiente de trabalho ao homem), e em relação à coluna vertebral; é a ciência que procura estudar as posturas mais corretas do corpo para o trabalho. (Kinoplich, 1986)

A Ergonomia tem sido fator de aumento de produtividade e da qualidade do produto, bem como da qualidade de vida dos trabalhadores, na medida em que a mesma é aplicada com a finalidade de melhorar as condições ambientais e prevenir acidentes de trabalho. A ergonomia tem um caráter interdisciplinar, pois se apoia em diversas áreas do conhecimento humano e, caráter aplicado, por configurar-se na adaptação do posto de trabalho e do ambiente, as características e necessidades do trabalhador.
(Dul, 1995).

4.2.2 - A Postura de Trabalho Sentado

A posição sentada permite que o corpo fique melhor apoiada nas diversas superfícies (piso, assento, encosto, braços da cadeira mesa). É também menos cansativa, mas a maioria das atividades são realizadas em pé, estas exigem também maiores forças ou movimentos corpóreos.

Apesar desta posição ser mais agradável, deve-se alterna-la com posições em pé. Quando sentado por longo tempo o pescoço e as costas ficam submetidos a longas tensões, o tronco e a cabeça ficam inclinados para frente, além das tarefas manuais serem feitas com os braços suspensos, motivos que ocasionariam dores nas costas.

A cadeira deve ser regulada conforme a estatura da pessoa que for assentar-se. A altura do assento deve permitir que a coxa esteja bem apoida e que os pés apoiem no chão. O encosto deve permitir apoio para a região lombar, e na parte inferior deve ser convexo para permitir apoio das nádegas. Se possível ainda é bom que cadeira seja giratória para que se tenha reduzida a necessidade de torcer o tronco evitando variações na postura e prevenindo a fadiga.

É necessário também que se tenha espaço para as pernas ficarem acomodadas. Esse espaço será importante para permitir uma postura adequada, sem inclinar o corpo para frente. Este espaço deve ser de no mínimo 40 cm de profundidade e 60 cm de largura na parte superior, e 100 cm de profundidade e 60 cm de largura na inferior junto aos pés. (Dul, 1995)

4.2.3- Postura de Trabalho em Pé

Está posição é recomendada para casos que requerem frequentes deslocamentos ou aplicação de grandes forças.
Deve-se alterar com a posição sentada ou andando para evitar fadiga nas costas e pernas.

As alturas das superfícies de trabalho em pé dependem das tarefas a serem executadas. Alturas de bancadas devem ser reguláveis devido a diferença de altura entre os usuários, evitando-se o uso de plataformas, pois os usuários podem tropeçar.

Deve-se ter também espaço reservado para acomodação das pernas, permitindo que a pessoa se aproxime do trabalho, sem a necessidade de curvar o tronco e que a pessoa movimente suas pernas. (Dul, 1995)

4.3- Principais Formas de Agressão à Coluna Provocada pelo Trabalho

As principais lesões que ocorrem na coluna vertebral decorrentes do trabalho são:

Lesão degenerativa precoce do disco intervertebral: é causada por pressões sobre o disco, às vezes não muito intensas, porém repetitivas e freqüentes que levam a perda das propriedades de amortecimento do disco.

Protusão intradiscal do núcleo pulposo: o disco é formado por fibras predominantemente elásticas e organizadas de forma tal a harmonizar movimentos entre as duas vértebras adjacentes com amortecimento de peso. Quando estas fibras começam a sofrer um processo de transformação em fibras colágenas, sem o mesmo grau de organização, friáveis, ocorre a protusão do núcleo pulposo e este atinge as camadas mais externas do disco. Isso ocorre, na maioria das vezes, quando o disco tem que, ao mesmo tempo, amortecer cargas e adaptar-se aos deslocamentos da coluna.

Hérnia de disco: é caracterizada pelo extravasamento para o canal vertebral do conteúdo do disco, em maior ou menor quantidade, com a conseqüente maior ou menor compressão das radículas nervosas, podendo evoluir para lesão irreversível do nervo atingido. (Knoplich, 1986)

4.4- Etiologia da dor em problemas posturais

Os ligamentos, cápsulas das facetas, periósteo das vértebras, músculos, dura-máter anterior, pregas durais, tecido adiposo areolar epidural, e paredes dos vasos sangüíneos são inervados e sensíveis a estímulo propioceptivo.

A sobrecarga mecânica em estruturas sensíveis a dor, como alongamento mantido em ligamentos ou cápsulas articulares ou compressões de vasos sangüíneos, leva à distensão ou compressão das terminações nervosos, a que leva à dor.

Síndromes dolorosas relacionadas a má postura:

a) Má postura e a síndrome dolorosa postural - Refere-se à dor que ocorre devido à sobrecarga mecânica quando a pessoa mantém uma má postura por um período prolongado.
b) Disfunções posturais - Pode ser por encurtamento adaptativos dos tecidos moles e haver fraqueza muscular envolvida. A causa pode ser maus hábitos posturais prolongados, ou pode ser resultado de contração e adesões formadas durante a cicatrização dos tecidos após trauma ou cirurgia.
c) Maus hábitos posturais - No adulto são necessários bons hábitos posturais para evitar síndromes dolorosas posturais e disfunções posturais. além disso, é importante após trauma ou cirurgia um cuidadoso acompanhamento em termos de flexibilidade e exercício de treinamento postural, para prevenir disfunções devido a contraturas ou adesões. Na criança, bons hábitos posturais são importantes para evitar sobrecargas anormais em ossos em crescimento e alteração adaptativos em músculos e tecidos moles.

Características e Problemas de Más Posturas Comuns

A) Região Pélvica e Lombar:

1. Postura Lordótica: caracterizada por um aumento no ângulo lombossacro, um aumento na lordose lombar e um aumento na inclinação pélvica anterior e flexão do quadril. Fazendo com que ocorra: sobrecarga no ligamento longitudinal anterior; estreitamento de espaço intervertebral; aproximação das facetas articulares; desequilíbrios musculares. Consequentemente levando a um quadro de DOR.

2. Postura relaxada ou desleixada: ocorre deslocamento de todo o segmento pélvico anteriormente resultando em extensão do quadril, e deslocamento do segmento torácico posteriormente, resultando em flexão do tórax na coluna lombar superior. Isso tudo resulta em aumento da lordose na região inferior lombar, cifose aumenta na região torácica e geralmente protração da cabeça.

A dor ocorre devido: sobrecarga dos ligamentos ilio-femurais; ligamento longitudinal anterior da coluna lombar inferior; ligamento posterior da coluna lombar superior e torácica; estreitamento do forame intervertebral; aproximação das facetas articulares; desequilíbrio musculares.
B) Região Torácica

1. Dorso curvo ou cifose aumentada: é caracterizada por uma curvatura torácica aumentada, protração escapular e geralmente uma protração de cabeça acompanhando.

A dor é iniciada devido à: sobrecarga no ligamento longitudinal posterior; fadiga nos músculos eretores da espinha torácica e rombóide; síndromes posturais cervicais; músculo retraído do tórax anterior; músculos eretores da espinha torácica e retratores da escápula alongados e fracos.

2. Escoliose: geralmente envolve as regiões torácicas e lombar. tipicamente, em indivíduos destros, uma leve curvatura em "S" sendo para a direita na região torácica e esquerda na lombar, ou uma leve curvatura em "C" para a esquerda na transição tóracolombar. Pode haver assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores.
A dor acontece devido: fadiga muscular; torção ligamentar no lado da convexidade; irritação nervosa no lado da concavidade; vários desequilíbrios musculares como: estrutura retraída no lado côncavo, estruturas alongadas e enfraquecidas no lado convexo.


C) Região Cervical

1. Postura aplanada do pescoço: caracterizada por diminuição da lordose cervical e aumento na flexão do occipital sobre o atlas. Pode existir disfunção articular temporomandibular com protração da mandíbula.
A dor vai ser acarretada : na articulação temporomandibular; sobrecarga nos ligamentos da nuca; desequilíbrios musculares.

Pode ainda ocorrer assimetria nos membros inferiores que pode resultar em desvios estruturais e funcionais no quadril, joelho, tornozelo ou pé, que terá um efeito sobre a pelve que por sua vez afeta a coluna vertebral. Os problemas funcionais comuns incluem pé chato unilateral e desequilíbrio de flexibilidade dos músculos. As forças reativas do solo resultantes que são assimétricos quando transmitidos à pelve e coluna podem levar a comprometimento dos tecidos e excesso de uso, particularmente à medida que a pessoa envelhece, engorda ou descondiciona-se devido à inatividade.
(Kisner, 1998)

4.5- Prevenção e Tratamento

4.5.1- Metas Gerais de Tratamento e Plano Assistêncial

- Aliviar a dor e tensão muscular
- Restaurar a ADM
- Restaurar o equilíbrio muscular
- Recuperar a percepção cinestésica e controle do alinhamento normal
- Ensinar ao paciente como manejar a postura para prevenir recorrência

Devemos ensinar o paciente a Prevenir a má postura com pequenos procedimentos feitos no seu dia-a-dia para seu bem estar físico, como exemplo:

1) Orientar o paciente sobre exercício e mecânicas preventivas para aliviar sobrecarga mecânica em atividades diárias:

- Evite qualquer postura por período prolongado
- Evite hiperextender o pescoço ou deixar a cabeça numa postura protraída ou em inclinação para a frente por períodos prolongados
- Se estiver numa situação desencadeadora de tensão, faça exercícios de relaxamento.
(Kisner, 1998)

2) Ajudar o paciente a reconhecer fatores ambientais que influenciam sua postura:
Reveja ambiente de trabalho e o lar do paciente:

- Para digitar, datilografar ou fazer outros trabalhos sentados, manter os pés apoiados no chão ou em um banquinho. Não curvar o tronco, e evitar movimentos de torção da coluna.
- Para lidar com jardim, horta, ou outra atividade no chão, o correto é ajoelhar sobre a perna e apoiar o tronco sobre coxa da outra.

3) Ensinar ao paciente mecanismos corporais de levantar, abaixar e carregar objetos:

- Faça o paciente praticar o levantamento de peso, abaixando-se para o objeto, trazendo-o para perto de seu corpo, posicionando sua coluna em posição neutra, e então levantando com o uso dos extensores de quadril e joelho (dobre os joelho e nunca o tronco), se o peso for excessivo peça ajuda à outra pessoa.
- Quando lavar as mãos, não curvar o tronco, flexionar um pouco os joelhos e manter uma das mãos apoiadas na pia.

Reveja o ambiente de dormir do paciente:

- O Colchão precisa dar suporte firme para prevenir qualquer sobrecarga externa.
- O travesseiro deve ser de altura e densidade confortável para promover relaxamento mas não devem colocar as articulações numa posição extrema.
- Se a pessoa dormir em decúbito ventral, decúbito dorsal ou lateral é algo que precisa ser analisado para cada paciente individualmente. Para levantar deitar de lado com os pés para fora da cama e se apoie nos braços, sem fazer força com o tronco.
- Para se levantar o correto é ficar em decúbito lateral, colocar os pés para fora da cama, apoiar-se no cotovelo, dando impulso para começar levantar o tronco, em seguida apoiando-se no antebraço e mão pronados.


4.6- Tração

Tração é o processo de esticar ou puxar. É usada em tratamentos de síndromes cervicais e hérnias de disco lombares, bem como outras síndromes na raiz nervosa.

Sua aplicação é geralmente com aparelhos, embora um terapeuta possa aplicar tração nas articulações da coluna vertebral com técnicas cuidadosas manuais e de posicionamento. Seus usos e aplicações são variados e sujeitos a resposta clínica do paciente para o seu sucesso na diminuição dos sintomas. (Kisner, 1998)

Efeitos da Tração

ALONGAMENTO MECÂNICO DA COLUNA: Causa a separação mecânica das vértebras que: alonga os músculos espinhais, tensiona os ligamentos e cápsulas das facetas articulares, alarga o forame intervertebral, retifica as curvaturas espinhais, causa um deslizamento das facetas articulares.

Alguns fatores influenciam na quantidade de separação das vértebras como:

- Posição da coluna: Quanto maior o ângulo de flexão em que a coluna é colocada antes de iniciar a tração, maior a separação vertebral, especialmente a face posterior do corpo vertebral.
- Ângulo de tração: Afeta a quantidade de flexão da coluna.
- Quantidade de força: A força efetiva é influenciada pela posição do corpo, peso do segmento, fricção da mesa de tratamento, método de tração usado, quantidade de relaxamento do paciente e o equipamento usado.
- Conforto e relaxamento: São necessários para obter o máximo benefício da separação vertebral.
(Kisner, 1998)

MOBILIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO FACETÁRIA: Os efeitos da mobilização a partir de várias posições e forças sobre a coluna causa deslizamento ou translação das superfícies facetárias, separação das superfícies facetárias e compressão ou aproximação das superfícies facetárias. Alguns fatores influem na direção que as superfícies facetárias se movem como a flexão da coluna, inclinação lateral da coluna e rotação da coluna.
(Kisner, 1998)


RELAXAMENTO MUSCULAR: Com o relaxamento muscular ocorre a diminuição da dor devido a proteção ou espasmo muscular e maior separação vertebral. Alguns fatores influenciam na quantidade do relaxamento como: posição do paciente, posição da coluna, duração da aplicação e força. (Kisner, 1998)

REDUÇÃO DA DOR: A redução da dor pode ocorrer devido a efeitos mecânicos como a melhora da circulação; diminuição da compressão sobre a raiz nervosa; diminuição da compressão das superfícies facetárias; alongamento mecânico do tecido retraído; e também devido a efeitos neurofisiológicos como: a estimulação dos mecanoceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui desconforto dos músculos em contração. Alguns fatores influem na quantidade de redução da dor como: posição do paciente, posição da coluna e força e duração da tração. (Kisner, 1998)

Definições e Descrição de Tração

1-Existem tipos de aplicação definidos:

-Tração estática ou constante: Uma força constante é aplicada e mantida por um período extenso de tempo. Ela pode ser:

- Contínua ou prolongada: A força é mantida por diversas horas a diversos dias. Geralmente é aplicada no leito.
Porém, somente pequenas quantidades de peso podem ser toleradas. Esse tipo de tração, não é efetivo para distanciar estruturas espinhais e é usada primariamente para imobilização.

- Mantida: A força é aplicada de poucos minutos até meia hora.

Ë útil como um alongamento prolongado nas estruturas espinhais. Pode ser tolerada uma carga maior que a usada na contínua.

-Tração intermitente: A força é alternadamente aplicada e liberada em intervalos frequentes. Podem ser toleradas forças maiores que as usadas na tração mantida.


2) Formas de aplicação:

- Mecânica: Através de equipamentos próprios (hospitalar, clínico, ou domiciliar), promovem aplicação de força constante e é mantida por longos períodos.
- Manual: Através de posicionamento e manipulação. Realizada pelo próprio terapeuta. Pode ser realizada por longos períodos.
- Posicionamento: Realizada pelo próprio paciente através de posições específicas que visam promover alongamento da região.
(Kisner, 1998)

INDICAÇÕES:

A tração da coluna vertebral é indicada nos casos de:

a) Compressão da raiz nervosa espinhal por herniação do núcleo pulposo e estenose na coluna ou forame provocada por invasão ligamentar, espondilose, edema ou espondilolistese.
b) Hipomibilidade da articulação devido a disfunções ou alterações degenerativas;
c) Dor articular devidos a facetas articulares sintomáticas.
d) Espasmo ou proteção muscular
e) Bloqueio meniscóide;
f) Dor discogênica, fratura, pós compressão.
(Kisner,1998)

Limitações da Tração

O Efeito da separação vertebral é temporário, embora o alívio temporário possa ser suficiente para interromper o ciclo reflexo da dor. (Kisner, 1998)


Contra- Indicações da Tração:

a) Qualquer condição, ou processo de doença onde os movimentos sejam contra-indicados;
b) Torções, distensões, inflamações agudas;
c) Forças de alongamento para áreas de hipermobilidade espinhal;
d) Artrite reumatóide na coluna cervical;
e) Integridade estrutural comprometida por malignidade, osteoporose, tumores ou infecções;
f) Gestação, hipertensão não controlada, aneurisma das aortas, hemorróidas graves, doença cardiovascular, hérnia abdominal, hérnia do hiato.
(Kisner,1998)

Procedimentos Gerais para Execução da Tração

a) Determine se a escolha da tração é apropriada, testando com tração manual primeiro.
b) Determine se deve ser usada a tração manual, mecânica ou de posicionamento.
c) Posicione o paciente em uma posição de máximo conforto e relaxamento.
d) Determine a duração e a dosagem da tração.
(Kisner, 1998)

Regras de Segurança para a Tração Mecânica

a) Use somente cordas e cabos em bom estado;
b) Prenda o aparelho de modo que não se mova quando a força de tração for aplicada;
c) Verifique periodicamente a calibragem do peso;
d) Nunca deixe de observar o paciente enquanto recebe a tração.
(Kisner, 1998)


4.6.1- Técnicas de Tração Cervical

A tração cervical é usada no tratamento de várias síndromes cervicais, a finalidade principal é o alargamento dos forames intervertebrais com o propósito de aliviar as forças de irritação que se dão nas raízes nervosas. Ela também é usada no tratamento de lesões do tecido mole, manifestadas como espasmo muscular.

As variações técnicas incluem fatores tais como o tipo de mentoneira, força, ângulo de aplicação, duração, freqüência e posição do paciente. Ela pode ser aplicada com o paciente em decúbito dorsal ou sentado. Em decúbito dorsal é mais vantajoso porque o paciente fica mais relaxado e a estabilidade do paciente permite um menor desvio do alinhamento do aparelho de tração.
(Grieve, 1994)

-Tração cervical manual:

Posicionamento do paciente: Decúbito dorsal sobre a mesa de tratamento. O paciente deve estar o mais relaxado possível.

Posicionamento do terapeuta: Em pé na cabeceira da mesa de tratamento, apoiando a cabeça do paciente em suas mãos. A posição das mãos depende do seu conforto.

Sugestões:

a)Coloque os dedos das duas mãos sob o occipital..

b)Coloque uma mão sobre a região frontal e a outra mão sobre a região occipital.

Usar uma posição que melhor reduz ou alivia a dor do paciente.

A força aplicada geralmente é intermitente, com aumento homogêneo e gradual. A intensidade e duração são geralmente limitadas pela força e resistência do terapeuta.

- Tração cervical de posicionamento:

Paciente em decúbito dorsal.

Terapeuta em pé na cabeceira da mesa de tratamento.

Procedimentos: Flexionar a cabeça do paciente até que o movimento dos processos espinhosos inicie no nível determinado. Suportar a cabeça com toalhas dobradas no nível da flexão, então, inclinar a cabeça para o lado oposto ao que vai ser separado, até que seja sentido movimento dos processos espinhosos no nível desejado. Finalmente rodar a cabeça alguns graus na direção do lado a ser separado, ajustar o suporte de toalhas para manter essa posição para um alongamento mantido com tração de baixa intensidade naquela articulação facetária e tecidos moles ao redor. ( Kisner, 1998)


- Tração cervical mecânica:

O paciente precisa ser instruído quanto ao uso do aparelho.
A posição do paciente deve ser confortável.
A posição da cabeça do paciente é determinada de acordo com o efeito desejado.
Colocar a mentoneira protegendo com gaze ou tecido.
Ajustar os controles, com tempo de aplicação de 10 a 30 minutos.
( Kisner, 1998)


- Tração cervical domiciliar mecânica:

Usa-se bolsa de pesos em um sistema de polias para força de tração.

Com um sistema de polias sobre a porta, o paciente deve sentar-se de frente para o peso em posição fletida, ou, em posição neutra ou estendida, o paciente deve sentar-se de costas para o peso, ou, em decúbito dorsal, a cabeça é posicionada em flexão com presilha cervical inserida no sistema de polias.
( Kisner, 1998).

- Autotração:

O paciente fica sentado ou deitado. Ele é ensinado a colocar as duas mãos entrelaçadas atrás do pescoço. Faz-se então um movimento de elevação para a sua cabeça. (Kisner,1998)

4.6.2- Técnicas de Tração Torácica:

A tração torácica é usada no tratamento de anomalias benignas e doloridas de movimento.
Quando se trabalha com tração deve-se levar em conta alguns fatores como: aumento da altura do espaço intervertebral, alteração do perfil do anel fibroso, a redução da pressão intradiscal, criando assim um efeito de sucção; a manipulação da pressão centrípeda, pelo aumento da tensão dos tecidos moles circunferentes.
( Grieve, 1994)

- Tração manual:

O movimento é simetricamente aplicado ao longo do eixo da coluna vertebral, com as variações de posição e preensão para os diferentes distritos torácicos. Apesar dos efeitos. As técnicas podem ser:

a) Efeito simétrico: Essas técnicas manuais são destinadas a exercer efeitos longitudinais simétricos.

- Posição do paciente: Decúbito dorsal.
- Posição do terapeuta: O terapeuta posiciona-se atrás do paciente. Ele toca o paciente sobre o antebraço para aplicar a superfície palmar dos seus dedos sobre as duas costelas superiores de cada lado. Através de uma combinação de tração comum da pele e de elevar delicadamente o paciente em direção ao seu próprio esterno.(Grieve, 1994)
- Terapeuta posicionado em pé atrás do paciente na posição sentada, cujos dedos estão ligeiramente entrelaçados atrás do pescoço. O terapeuta aplica a palma de suas mãos aos antebraços do paciente, bem proximais aos punhos. Através de uma combinação de reclinar-se para trás com um grau de extensão do tronco, o terapeuta aplica um efeito de tração ritmica à região mesotorácica.
( Grieve, 1994)
- O paciente na posição sentada segura os seus próprios cotovelos, reclinando-se sobre o tronco do terapeuta. Entrelaçando embaixo dos antebraços do paciente, e mantendo seus cotovelos esticados, o terapeuta aplica uma tração ritmica nas regiões lombar e porção inferior torácica.( Grieve, 1994) - Essa técnica somente é utilizada quando o terapeuta é mais forte e maior que o paciente. Ela é mais útil para a aplicação de um efeito súbito explicado pela preensão do paciente e do terapeuta.
( Grieve, 1994)

b) Efeito assimétrico: A porção superior da região torácica, mais freqüentemente, exige mobilização em extensão, ou seja, um estiramento das estruturas.
- Com a escápula do paciente próxima a borda da mesa, o terapeuta estabiliza um processo espinhoso torácico pela pressão do polegar, enquanto aplica o talo da mão oposta a um processo espinhoso torácico mais cranial.( Grieve, 1994)
- Com o paciente em decúbito ventral apoiado sobre os cotovelos, um estiramento mais firme aos tecidos moles torácicos póstero-superiores é aplicado com a pinça formada pelo polegar e o outro dedo da mão do terapeuta que está mais próxima da região caudal e a eminência tenar da sua mão que está mais próxima da região cranial. O antebraço que está mais próximo da região cranial deve estar na vertical. Não há pressão sobre o pescoço do paciente.( Grieve, 1994)
- Os segmentos torácicos superiores aos mediais são convenientemente mobilizados pelo terapeuta em pé com o corpo virado e os pés separados e atrás do paciente na posição sentada, cujas mãos se entrelaçam atrás do pescoço. Ao aplicar a face lateral do quadril nas costas do paciente e prender os seus membros superiores próximo às axilas, um movimento de tração é aplicado no momento em que o terapeuta se reclina, mantendo o quadril estabilizado. A excursão do movimento deve ser moderada e ponderada.(Grieve)

Tração Mecânica

Na região torácica a aplicação da tração não é tão direta. Com o uso de aparelhos específicos para a tração lombar para o quarto inferior da região ( T9- T12); tração gravitacional usando apenas faixa torácica.

4.6.3- Técnicas de Tração Lombar

- Tração manual:

a) A tração manual na região lombar não é aplicada tão facilmente porque pelo menos metade do peso corporal precisa ser movido e o coeficiente de fricção da parte a ser removida precisa ser vencido.
b) Posição do paciente: Decúbito dorsal na mesa de tratamento, preferivelmente em uma mesa de tração deslizante para minimizar a resistência pela fricção.
c) Posição do terapeuta: Varia com a posição dos quadris e membros inferiores do paciente.
d) Se estiver testando, varie a quantidade de flexão, extensão ou inclinação lateral e anote a resposta do paciente.
e) Se estiver tratando, use a posição da coluna que melhor reduz os sintomas do paciente.
f) O terapeuta precisa usar todo o seu peso corporal para fazer uma força de tração. Ao aplicar uma força de tração de alta intensidade, o tórax é estabilizado. Coloque arreios de contração ao redor da caixa torácica do paciente e segure-a na cabeceira da mesa, ou uma Segunda pessoa estabiliza o paciente ficando na cabeceira da mesa e segurando os braços do paciente. (Kisner, 1998)


-Tração de Posicionamento:

Posição do paciente: Decúbito lateral, com o lado a ser tratado por cima. Um rolo de suporte de 15cm a 20cm é colocado sobre a coluna no nível onde se deseja a força de tração.
Posição do terapeuta: Em pé, ao lado da mesa de tratamento de frente para o paciente.
Procedimento: O paciente relaxa na posição da inclinação lateral. Acrescenta-se a rotação para isolar uma força de separação no nível desejado. Rode o tronco superior, tracionando levemente o braço do paciente que está apoiado ao mesmo tempo que palpa os processos espinhosos com sua outra mão para determinar quando a rotação chegou ao nível logo acima da articulação a ser reparada. Então, flexione a coxa do paciente que está por cima, novamente palpando os processos espinhosos até que ocorra a flexão da porção inferior da coluna no nível desejado. O segmento onde essas duas forças opostas se encontram possui agora a máxima força de tração de posicionamento.
( Kisner, 1998)

- Tração mecânica:

a) A tração mal efetiva é aplicada através de uma mesa de tração deslizante.
b) Coloque as correias de tração e contração. A correia de tração é colocada sobre a pelve de modo que a porção superior fique presa acima da crista ilíaca. A correia de contração é usada para evitar que o paciente escorregue. É colocada ao redor da caixa torácica.
c) Posição do paciente: Decúbito dorsal ou ventral.
d) O tórax deve estar na parte fixa da mesa e a pelve na parte móvel ( a parte móvel é mantida travada até que a unidade esteja pronta para ser ativada), de modo que a coluna lombar é posicionada sobre a abertura da mesa.
e) Se a coluna vai ser colocada em flexão, extensão ou inclinação lateral é determinado pela avaliação, conforto e condições do paciente.
f) Prenda as correias de ancoramento.
g) Marque os controles: determine a duração do tratamento que pode ser de cerca de 30 minutos para a maioria das unidades mecânicas. A duração depende das metas, da condição e reação do paciente à tração.
h) Ative a unidade e aumente gradualmente a força.
( Kisner,1998)

-Tração Domiciliar Mecânica

Existem diversas unidades de tração domiciliar, deve ser orientado ao paciente a usar a que melhor se adapte com as metas do tratamento. Determinar peso e tempo de duração de acordo com as metas do tratamento.
( Kisner, 1998).

- Autotração

Paciente em decúbito dorsal, traz seus dois joelhos até o tórax e mantém. ( Kisner, 1998)


4.7- Procedimentos para Aliviar a Dor Devido a Sobrecarga e Tensão Muscular

4.7.1- Técnicas de Relaxamento Muscular

Amplitude de movimento ativa

O exercício de amplitude de movimento ativa, ajuda a tirar a sobrecarga das estruturas de suporte, promove a circulação, e para manter a flexibilidade. Todos os movimentos são realizados lentamente, em toda a sua amplitude, fazendo com que o paciente sinta os músculos que estão sendo trabalhados.
Região cervical e torácica superior

- Posição do paciente: sentado, com os braços apoiados no colo, ou em pé. Instrua para:
- Inclinar o pescoço para frente e para trás ( não indicado para quem tem sintomas de compressão radicular ).
- Inclinar para o lado e fazer rotação com a cabeça para os dois lados. Girar os ombros, protração, elevação, retração e relaxamento das escápulas.
- Girar os braços, usando movimentos circulares pequenos ou amplos, com os braços apontando para frente ou para o lado ; devem ser feitos movimentos no sentido horário e anti -horário.

Região torácica baixa e lombar

- Posição do paciente: sentado ou em pé. Se for em pé seus pés devem estar separados à distância dos ombros, com os joelhos levemente fletidos, peça ao paciente que coloque as mãos na cintura com os dedos apontados para trás. Instrua para:
- Estender a coluna lombar inclinando seu tronco para trás
- Flexionar a coluna lombar, contraindo os músculos abdominais, provocando uma inclinação pélvica posterior; se não existem sinais de problemas de disco , o seu tronco para frente, balançando seus braços na direção do chão, com os joelhos levemente fletidos.
- Inclinação para o lado em todas as direções.
- Rotação do tronco para cada lado mantendo a pelve fixa voltada para frente
- Ficar em pé e caminhar com intervalos freqüentes quando estiver sentado por períodos longos de tempo.
(Kisner, 1998)

4.7.2- Procedimentos para Aumentar a Amplitude de Movimento de Estruturas Específicas

Para se obter um alongamento adequado, aplique uma força de alongamento lentamente e sustente-a por pelo menos 15 segundos, em seguida, alivie a força e repita por mais três vezes.

Região cervical e torácica alta:

Para alongar os músculos inclinadores da cabeça: O paciente faz inclinação da cabeça para o lado oposto. O terapeuta fica em pé atrás do paciente, estabilizando o seu ombro. Com a outra mão, o terapeuta assiste o movimento de inclinação mantendo essa posição por algum tempo. O paciente inspira e expira. O terapeuta com a mão sobre o ombro do paciente, mantém a caixa torácica para baixo, à medida que o paciente inspira.( Grieve, 1994)

Região torácica média e inferior e região lombar:

Para alongar os músculos ejetores da espinha lombares e tecido mole posterior à coluna:

a) Posição do paciente: Decúbito dorsal com joelhos fletidos e pés apoiados. O paciente primeiro puxa um joelho, depois o outro na direção do peito, levando o sacro da mesa.

b) Paciente sentado como Buda. O paciente coloca suas mãos atrás do pescoço, aduz suas escápulas e estende a coluna torácica fazendo com que estas fiquem travadas. Ele então inclina seu tórax para a frente na pelve, fletindo somente a coluna lombar. O terapeuta estabiliza a pelve, puxando para trás as espinhas ilíacas ântero superiores.

c) Paciente em posição quadrúpede. Pede-se ao paciente para fletir o abdômen sem curvar o tórax. Manter a posição e relaxar. Repetir, sendo que desta vez deverá levar os quadris para trás até os pés, manter, e retornar para a posição quadrúpede.

d) Exercícios de flexão ativa do tronco, usando o princípio de inibição recíproca. Podem ser usados para ajudar a alongar músculos extensos lo9mbares retraídos.
( Grieve, 1994)


6- CONCLUSÃO

O terapeuta atua na prevenção, correção e no tratamento dos problemas posturais, respeitando as limitações apresentadas pelo paciente, ou seja, respeitando sua amplitude de movimento, amplitude de comprimento muscular e sua força muscular para que não ocorram situações dolorosas ou para que não sejam provocadas situações incômodas para o paciente. Alongamentos excessivos, exercícios de força desnecessários podem ocasionar graves conseqüências.

O terapeuta precisa garantir que os músculos necessários estejam sendo trabalhados sem prejudicar outras partes do corpo. Para tanto, o terapeuta faz uso de métodos convencionais.
Dentro desses métodos convencionais está o trabalho com tração e prevenção que serve para evitar síndromes dolorosas posturais e disfunções, sejam elas no adulto ou na criança.
As técnicas que compõem este método são simples e auxiliam nas prevenções e nos tratamentos fisioterápicos que abrangem toda a coluna vertebral.


7- BIBLIOGRAFIA

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DUL, J. Ergonomia Prática, S.P., Ed. Edgard Bliicher, 1995, p.13, 17-19, 25-33.

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KNOPLICH,J., A Coluna Vertebral da Criança e do Adolescente, S.P., Ed Panamed, 1985, p. 95-105.

KNOPLICH, J., Enfermidades da Coluna Vertebral, 2ª ed., S.P., Ed Panamed, 1986., p. 80-85, 442-449.

UNIMEP, Métodos Convencionais, Grupo de trabalho, Disciplina Cinesioterapia, 1998.