Casos Clínicos Em Pneumologia com Enfoque Neurológico

1. J.P. 36 anos sofreu acidente automobilístico o qual desencadeou um TCE grave. O mesmo apresentou pneumonias como seqüela de um problema respiratório. Cite, caracterizando 3 itens de avaliação respiratória. Quais as técnicas comuns realizadas neste caso. Trace adequado plano de tratamento seqüencial para o caso acima citado.

Resposta: Observar o padrão respiratório do paciente, se possui um padrão invertido. Observar a expansibilidade torácica, se estes pulmões estão expandindo normalmente. Verificar a ausculta pulmonar para detectar se o murmúrio vesicular está diminuído e se há presença de ruídos adventícios, se existe roncos, sinal de secreção ou se existem sibilos, sinal de obstrução das vias aéreas.

As técnicas mais comuns utilizadas nesse caso, são as de remoção de secreção tais como: vibrocompressão, aumento do fluxo expiratório, estimulação diafragmática com propriocepção e plica diafragmática e estimular a tosse. E também são utilizadas as técnicas de expansão pulmonar: compressão- descompressão, compressão-descompressão com bloqueio e dependendo do nível de consciência do paciente pode-se fazer os exercícios respiratórios, como a respiração em tempos e soluços.

Como tratamento devemos primeiramente ter uma visão holística desse paciente. Devemos verificar os parâmetros do ventilador, retirar a água das conexões, verificar o umidificador, verificar o monitor e suas conexões, auscultar o paciente, testar suas respostas verbais, motoras e dolorosas. Realizar as técnicas de remoção do muco brônquico e intercalar ou depois fazer a aspiração do TOT ou do TQ, depois nasal e por ultimo oral, realizar técnicas de expansão pulmonar como a compressão-descompressão. Fazer a cinesioterapia global e no final a mudança de decúbito. Olhar novamente o ventilador mecânico e o monitor e anotar tudo no prontuário.


2. A.B. 50 anos sofreu hemiplegia por AVC e está na enfermaria para atendimento fisioterapêutico. Cite, traçando objetivos terapêuticos para o quadro acima citado, escolhendo técnicas de fisioterapia pneumo-funcional.

Resposta: Esse paciente possui uma hipoventilação do lado hemiplégico e precisa de técnicas de expansão pulmonar. Como esse paciente já está na enfermaria, ele já tem condições de realizar algumas técnicas que precisam de um maior grau de consciência.

Podem ser realizadas as seguintes técnicas: compressão-descompressão, descomprimindo o lado hipoventilado durante o início da inspiração, aumentando assim a pressão intrapleural, aumentando a expansibilidade, perfusão e ventilação. Compressão-descompressão com bloqueio, transferindo ar do lado mais ventilado para o hipoventilado. EDIC utilizando o incentivador respiratório de preferência os de volume como o Voldyne. Coloca-se o paciente em decúbito lateral, com o lado hipoventilado para cima, pede que ele inspire até CPT e na expiração alonga-se a musculatura. Deverá também ser feito um trabalho com a musculatura respiratória afim de fortalece-la com o Treshould evitando também o acúmulo de secreções, mas se não houver essa disponibilidade podemos fazer um EPAP que também expande o pulmão e remove secreções.


3. Paciente com AVC hemorrágico em unidade de terapia intensiva, em TOT e via aérea artificial, necessita de técnicas pneumo-funcionais de remoções de secreções. Escolha e detalhe no mínimo 4 técnicas para o caso.

Resposta: Aerosolterapia: fluidifica a secreção para facilitar a sua eliminação devido ao efeito tixotrópico; podemos usar soro fisiológico e se houver prescrição médica, utilizar fluimucil ou broncodilatador. Vibrocompressão: durante o ciclo expiratório, deve-se comprimir e vibrar a caixa torácica para baixo e para dentro, com o intuito de deslocar secreções para serem eliminadas. Tosse induzida: utilizando recursos como o tictraqueal, ou cutucar a via aérea com a sonda, ou instilar água na via aérea com o ambu, ou desinsuflando o cuff, o que provoca o estímulo de tosse no paciente. Aspiração: deve-se eleger a sonda adequada, ter a correta assepsia tanto do profissional quanto do material utilizado, e colocar a FiO2 alta no momento da aspiração.


4. Paciente, sexo masculino com história de derrame pleural a D, escolha no mínimo 5 técnicas pneumo-funcionais de expansão pulmonar, detalhando procedimento e objetivo terapêuticos.

Resposta: Objetivos terapêuticos: melhorar a complacência pulmonar e as trocas gasosas, promover recrutamento alveolar e melhorar a relação V/Q.

Técnicas: Compressão-descompressão: o paciente expira até o final, enquanto o fisioterapeuta comprime a sua caixa torácica, e no começo da inspiração, faz-se uma descompressão brusca no lado comprometido, a fim de que o ar seja transferido para esta área.

Descompressão com bloqueio: transferência de ar de uma área com ventilação normal para uma área hipoventilada; faz-se em diagonal (do ápice pulmonar de um lado para a base do outro pulmão e vice-versa) ou no mesmo lado (de ápice para base ou vice-versa). O fisioterapeuta comprime na expiração e descomprime no início da inspiração o local hipoventilado, permanecendo a compressão na área normoventilada.

Reanimador de Muller: aplicação de pressão de 3 a 5 cmH2O no ciclo inspiratório, estando o aparelho ligado ao oxigênio da rede. A vantagem dele é que não causa barotrauma. Pode ser usado com tubo orotraqueal, com traqueóstomo ou com máscara e, dependendo do caso, também pode ser associado a nebulização.

Exercícios Respiratórios: várias técnicas que promovem a expansão pulmonar, como os soluços inspiratórios, as inspirações intercaladas com apnéia, as expirações abreviadas após cada inspiração, a SMI e o freno-labial, que melhora as dispnéias.

EPAP: peep em ventilação espontânea, através de uma válvula spring load acoplada à máscara de EPAP, que produz peep de 5 a 20 cmH2O, mantendo o alvéolo aberto no fim da expiração, evitando o seu colabamento e a existência de áreas hipoventiladas. Também produz eliminação de secreções e gera trabalho muscular respiratório.