Intervenção Fisioterapêutica na Incontinência Urinária

Incontinencia : "A incontinência urinaria pode definir-se de uma forma ampla como a perda involuntária de urina. A Sociedade Internacional de Continência, em 1979, definiu a incontinência urinaria como uma condição na qual a perda involuntária de urina, constitui um problema social ou higiénico e pode ser objectivamente demonstrada"

A incontinência urinaria constitui um importante problema medico, social e económico. É, na maioria dos casos, uma condição crónica com inicio insidioso, muito prevalente, sobretudo na população idosa.

Para se entender o mecanismo da I.U, é preciso revisar anatomia e fisiologia do trato geniturinário e assoalho pelvico.



Anatomia

Trato geniturinário

* contentor pelvico
* bexiga
* uretra
* esfincter interno liso e externo estriado

Assoalho pelvico

Camada superior: diafragma da pelve

* coccígeo
* levantador do ânus

Camada inferior: músculos do perineo

* transverso superficial
* isqueocavernoso
* bulboesponjoso
* transverso profundo do perineo
* esfincter da uretra

O assoalho pelvico possui 3 funções de cntinencia e micção

* mantém a continencia em repouso
* interrompem a micção segurando a urina
* mantém a continencia durante aumento repentino de pressão abdominal
* Sendo 30% oclusão uretral e 70% Esfincter interno.

A fisiologia da micção

Quando observamos uma criança brincando com seu jato urinário ao realizar movimentos curiosos muitas vezes não imaginamos a complexidade que o gesto representa. Para que uma gota de urina seja expelida sob controle voluntário, um verdadeiro "sistema computadorizado" deve ser ativado.

Fenômeno de enchimento e esvaziamento da bexiga: resulta de um gradiente de pressão entre a bexiga e a uretra (canal urinário).

armazenamento da urina na bexiga- a bexiga urinaria é um orgão de deposito ou de armazenamento, impedindo o gotejar continuo da urina. Até que fique cheia com volume de 200 a 400ml, sua pressão interna não fica muito aumentada. Isso resulta da capacidade da parede vesical, formada por músculos lisos de ser estirada por forma muito extensa, sem que isso, produza tensão significativa neste músculo. Entretanto, quando a bexiga esta cheia, com mais de 400 ml de urina, a pressão começa a aumentar, atingindo, por vezes, valores acima de 40mmhg quando contem de 600 a 700ml.

Esvaziamento da bexiga – O reflexo da micção: Quando o valume da bexiga é maior que 200 a 400ml, terminações neurais especializadas, situadas na parede vesical, chamadas de "receptores de estiramento" são excitadas. Transmitem então, impulsos nervosospela via neural aferente visceral até a medula espinhal explicada na figura abaixo, o que desencadeia um reflexo subconsciente.

O reflexo da micção.

Os centros nervosos para este reflexo subconsciente estão situados na extremidade inferior da medula. O sinal refexo é, então, transmitido, a patir desse ponto, por nervos parassimpaticos para a parede da bexiga e para o esfincter interno da uretra. A parede vesical contrai para gerar pressão na bexiga, o que provoca o desejo consciente de urinar, ao mesmo tempo o reflexo da micção produz o relaxamento do esfincter interno. Nesse momento, o único impedimento a emissão de urina passa a ser o esfincter uretral externo que continua contraido. Se a hora e o local são favoraveis a micção, as partes conscientes do cerebroirao provocar o relaxamento desse esfincter externo, ao inibirem os impulsos normais para esse esfincter, por meio do nervo pudendo, o que permitirá a emissão de urina.

Se a pessoa deseja urinar antes que ocorra o reflexo de micção, ela o faz, usualmente, por contração da parede abdominal, o que comprime todo o conteudo abdominal contra a bexiga, e por pouco tempo, excta alguns dos receptores de estiramento da parede da baxiga, desencadeando o reflexo.



Avaliação da perda urinária

Os sintomas de perda urinária no adulto são bem-definidos. Na queixa é necessário descobrir os sintomas que precedem ou acompanham a perda urinária: se é durante o riso, o sono, a tosse, exercícios ou se a perda está associada a urgência miccional (necessidade imperiosa de urinar para não perder urina).

Deve-se valorizar o conhecimento de quanto tempo se iniciaram os sintomas e como repercutem para a qualidade de vida. A história pregressa de cirurgias deve ser pesquisada, assim como o uso de medicamentos e doenças associadas.

A história clínica detalhada é muito importante para orientar os exames necessários, possibilitando chegar ao diagnóstico correto e estabelecer o tratamento para cada caso.

Na mulher deve-se realizar o exame físico da região genital, verificar o trofismo vaginal e alterações pélvicas, afastar doenças associadas, como divertículo de uretra e deformidades.

No homem, realiza-se também o exame dos órgãos genitais e a avaliação prostática.

Os exames neurológicos de interesse relacionam-se aos reflexos musculares, do tônus anal e sensibilidade da região perineal. Em todas as faixas etárias, é de grande importância a realização do teste de esforço (observação na consulta médica da perda urinária), que deve ser feito com a bexiga cheia e o paciente na posição ortostática (em pé). Realiza-se o diário miccional que corresponde à informações obtidas do que ocorre no dia-a-dia do paciente com queixas de perda urinária. Tais informações são importantes no diagnóstico e para orientar o chamado exame urodinâmico.

Este exame urodinâmico fornece informações quanto à função de reservatório da bexiga, permitindo quantificar sua capacidade e variação de pressão ao enchimento. Fornece informações quanto à existência da chamada hiperatividade do músculo da bexiga, detecta a relação da pressão da bexiga e a resistência do canal urinário, que leva à perda urinária. Mede a pressão do canal da urina em toda a sua extensão, auxiliando no diagnóstico de perda de força do esfíncter da uretra.

Causas

Existem duas causas básicas mais comuns. A mais freqüente é o enfraquecimento do assoalho pélvico. Os músculos do assoalho pélvico suportam os órgãos do trato urinário inferior, incluindo a uretra. Um assoalho pélvico forte mantém a uretra (canal urinário) bem fechada até a hora de urinar. Um assoalho enfraquecido não consegue segurar a uretra na posição correta, então qualquer movimento do diafragma que faça pressão sobre a bexiga (como por exemplo, ao espirrar), pode fazer com que a uretra afrouxe a vedação e permita que a urina escape.

Outra causa da incontinência urinária por estresse é a deficiência do esfíncter intrínseco, ou incontinência esfínctero-vesical. Os músculos do esfíncter mantêm a uretra fechada até a hora de urinar, quando então eles relaxam a vedação e permitem que a urina saia. Nas mulheres com incontinência esfincteriana, os músculos do esfíncter não funcionam adequadamente, o que causa o vazamento da urina com os movimentos que fazem pressão sobre a bexiga. A incontinência urinária por estresse, causada pela deficiência do esfíncter, pode ser tratada com material injetável por endoscopia urinária.

Tratamento

Objetivo: "Reabilitação social através do controle da incontinência / Retorno da função de continencia"

O primeiro passo na escolha do melhor tratamento é determinar a sua causa principal. Inicialmente, são descartadas as causas temporárias e reversíveis, como infecção urinária ou uso de certos medicamentos.

- Terapia muscular e de conduta: através desses tratamentos, a paciente aprende formas de controlar sua bexiga e os músculos envolvidos no ato de urinar. São exercícios usados para fortalecer os músculos do assoalho pélvico.

Porém, os principais são:

* suspensão por agulhas e retropubicas
* eletrodos implantados
* slings ( faixa de suporte bulbo vaginais)
* proteses esfincterianas
* injeções periuretrais

Intervenção Fisioterapeuticas

* Avaliação: protocolo
* Historia clinica
* Historia atual
* Diário miccional
* Exame fisico
* Sensibilidade
* Estatica pelvica
* Abdome
* Bexiga
* Orgãos genitais esterno

Testes especificos:

* Teste de esforço, pad test (absorvente), Q.Tip.Test (cotonete)
* Indicações: Todos os tipos de IU ou problemas de micção
* Contra-indicação: Infecções urinárias e após instrumentações.



Formas de atuação da fisioterapia

* exercícios:
* passivos
* ativo assistidos
* ativos
* ativo resistidos

instrumentos:

* perinêometro
* cones
* tubos
* absorventes internos + pesos

Eletroestimulação:

Passagem de uma corrente por um músculo ou através de seu nervo, criando-se potenciais de ação em células estimuláveis.

Propriedades:

Analgicas/ excitomotoras/ troficas/ combate a estase/

Associação de técnicas

Exercícios/ Eletroestimulação/ biofeedback



Bibliografia

Tratado de fisiologia humana. Guyton & Hall

URO MEDICALCENTER http://www.sosdoutor.com.br/sosurologia/inconturinaria.asp

SOS DOUTOR

http://www.sosdoutor.com.br/sosurologia/terceira_disfuncao.asp

PROJETO SAÙDE
http://www.projectotio.net/saude/incontinencia.txt