Fibromialgia x Fisioterapia

INTRODUÇÃO

Fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogênia desconhecida, que acomete preferencialmente mulheres, sendo caracterizada por dores musculoesqueléticas difusas, sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais.

Outras manifestações, que podem acompanhar o quadro, são fadiga crônica, distúrbio do sono, rigidez muscular, parestesias, cefaléia, síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, assim como a presença de alguns distúrbios psicológicos, em especial ansiedade e depressão.

Apesar de ser uma síndrome dolorosa freqüente e de ter sido descrita há mais de 150 anos, o seu estudo esteve prejudicado, por muito tempo, devido à confusão existente na terminologia e à sobreposição a outras síndromes dolorosas. Apenas nas últimas décadas é que o conceito da fibromialgia tem evoluído e, atualmente, difere da visão que se tinha há 20 - 50 anos. Em parte, isto se deve ao esforço para se estabelecer os critérios diagnósticos que definiram melhor esta entidade.

São inegáveis os progressos obtidos, por esta linha de pesquisa, no sentido de se esclarecer os mecanismos envolvidos nas síndromes dolorosas crônicas, assim como aprimorar as técnicas de abordagem dos pacientes.


SINTOMAS

Os sintomas incluem dores musculoesqueléticas difusas, distúrbios do sono, fadiga, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias, cefaléias crônica e síndrome do cólon irritável. Estes sintomas podem modificar-se de acordo com algumas condições moduladoras: alterações climáticas, grau de atividade física, estresse emocional, etc. Fazem parte dos sintomas dolorosos a alodínea (dor resultante de estímulo que não seria doloroso) e disestesias ( sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentida nas extremidades).


DIAGNÓSTICO

Pode haver origem hereditária para a fibromialgia, que é classificada como uma doença músculo-esquelética dos tecidos moles. O diagnóstico tem grande probabilidade de acerto quando pelo menos 11 pontos dolorosos são referidos. Sobre o desenvolvimento da doença, não há um padrão esperado - tanto pode ser lento como súbito. Traumas tendem a funcionar como gatilho para a fibromialgia, que progride rapidamente nestas condições. Uma curiosidade: os portadores tornam-se mais sensíveis à temperatura e às mudanças de tempo, especialmente quando a umidade do ar muda bruscamente. Embora o processo inflamatório tenda à se instalar nos músculos próximo das juntas, pode ocorrer no interior da musculatura.

O critério de diagnóstico histológico segue o seguinte padrão:

* Degeneração das fibras musculares ou sinais de inflamação nelas são raros;
* Ciclo de energia nas fibras musculares está comprometido, acarretando mudanças químicas, morfológicas e neurofisiológicas nas células musculares;
* Verifica-se hipoxia nos músculos atingidos;

Critérios diagnósticos

Os seguintes critérios que devem estar presentes por um período mínimo de três meses:

- História de dor difusa
- Dor em 11 de 18 pontos dolorosos
- Occipital
- Cervical baixa
- Trapézio
- Supraespinhoso
- Epicondilo lateral
- 2o espaço intercostal
- Glúteos
- Grande trocânter
- Joelhos


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Analgésicos e Medicações Relacionadas

Para tratamento de dor, analgésicos são geralmente prescritos. Aspirina e antiinflamatório não esteroidais inibem a síntese de prostaglandinas no SNC , interagindo coma temperatura corporal e com o ritmo da vigília.

Antidepressivos

O uso de antidepressivos triciclicos, como a amitriptilina,e m baixas doses, promove melhora do sono, da fadiga ao acordar e diminuição do número dos pontos dolorososem 20 a 30% dos adultos com fibromialgia.


AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Utiliza-se a história clínica onde são obtidos dados gerais do paciente e o exame físico.
Como o principal sintoma é a dor, é importante que esta seja avaliada inicialmente e acompanhada ao longo do tratamento.

Um protocolo que temos usado no ambulatório de Fibromialgia é composto dos seguintes itens:

Anamnese

- Avaliação da dor - escala analógica visual de dor, Questionário de dor da McGill e dolorimetria
- Avaliação da flexibilidade - Testes de Schober, Stibor e 3o dedo-chão
- Avaliação das cadeias musculares - Considerando as cinco cadeias musculares propostas por Souchard: respiratória, posterior, antero-interna da bacia, anterior do braço, antero-interna do ombro.
- Avaliação do Impacto da Fibromialgia - Fibromyalgia Impac Measurement (FIC) e agora o SF-36, ambos avaliam a qualidade de vida do fibromiálgico.

Tratamento

O tratamento é sempre proposto após realização de avaliação cuidadosa e procura-se preservar a globalidade. O objetivo do tratamento é:

* Eliminação dor
* Restauração da amplitude de movimento e a flexibilidade
* Melhorar a qualidade de vida
* Promover trabalho educativo

Além disso, é importante uma educação do paciente de modo a prevenir e lidar com as possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes.

* Programas de exercícios e treinamento físico
* Uso de recursos terapêuticos como lazer, hipnoterapia e fisioterapia, eletroacupuntura, banho hidrogalvânico e relaxamento, hipnoterapia, campo eletromagnético – intensidade da luz, quiropraxia, TENS, tração, massagem e biofeedback
* Programas educativos - São programas propostos para ensinar o fibromiálgico a lidar com a doença e a ênfase é dada nos programas cognito-comportamentais:
* Programas que realizaram trabalhos visando diagnóstico diferencial, AVDs, sintomas, trabalho e disfunção, custo, satisfação, etc)


TRATAMENTO FISITERAPÊUTICO

É proposto em função da sintomatologia apresentada :

* Dor localizada (tender points) - laser, TENS, massoterapia
* Fadiga: programas de condicionamento físico
* Dores musculoesqueléticas difusas, cefaléia crônica, rigidez matinal, parestesias: exercícios globais e exercícios de alongamento.
* Promover relaxamento global – Hidroterapia


PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA FIBROMIALGIA

Dois dos mais básicos princípios do tratamento da fibromialgia são o aumento de condicionamento aeróbio cardiovascular e o estiramento e mobilização segura de músculos dolorosos. Você pode relutar em fazer exercícios se esta sempre com dor e sente-se cansado. Exercícios aeróbios de baixo impacto ou sem impacto tais como caminhadas ativas, exercícios com bicicleta, natação ou exercícios aeróbios aquáticos são geralmente o melhor meio de iniciar um programa de exercícios regulares.

O aumento de intensidade dos exercícios deve ser gradual, para alcançar melhores níveis de condicionamento. Uma fisioterapeuta experiente em fibromialgia deve lhe orientar no inicio de seu tratamento. Você não deve tentar passar por esta etapa sozinho.

Alongamento dos músculos e movimentação das juntas devem ser rotina antes e depois dos exercícios diários. Terapias físicas são úteis e podem incluir técnicas como calor, frio, massagem, turbilhão, ultra-som e TENS (estimulação elétrica analgésica trans-cutânea). Fisioterapeutas também podem ser consultados para designar um programa de exercícios específicos para melhorar a postura, flexibilidade e condicionamento.

Após uma primeira fase que visa diminuir as dores, em que os aparelhos acima podem ser utilizados, vem o trabalho dito cinesioterápico, de mobilidade, que vai fortalecer os músculos e os trará a um tônus de repouso adequado.

O período de tempo em que isto ocorre e variável de paciente para paciente, mas não menos que algumas semanas decorrerão até o paciente sentir uma diferença palpável em sua condição física.

Uma outra mobilidade terapêutica muito útil em alguns indivíduos e o sistema de treinamento por biofeedback, algo como retroalimentação biológica numa tradução liberal. Através de eletrodos colocados na pele sobre os músculos afetados, o terapeuta pode medir o grau de contratura muscular e utilizar técnicas de relaxamento variadas para fazer o paciente ver conscientemente seu tônus muscular no painel do aparelho (com mostradores tipo luzes de dentistas cores, por exemplo).

Com isso a pessoa tem como identificar seguramente quão contraídos estão seus músculos, tendo a chance única de apresentar a controlá-los conscientemente. As técnicas aprendidas durante as sessões de biofeedback são então transportadas para uso no dia do indivíduo.


ETAPAS DO PROGRAMA

Aquecimento

Atua melhorando o aporte sangüíneo para os músculos e tendões, adequando a freqüência cardíaca e respiratória. Com isso melhora a resistência física para os exercícios ou mesmo para as atividades diárias que o indivíduo irá desempenhar.

Exercícios De Alongamento

Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade e Flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja músculos, tecidos conectivo e pele e mobilidade articular. Para desempenhar a maioria das tarefas cotidianas, funcionais, assim como atividades ocupacionais e recreativas é necessário geralmente uma amplitude de movimento (AM) sem restrições e sem dor.

As condições que podem levar o encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da amplitude de movimento, incluem: imobilidade prolongada, mobilidade restrita, doenças de tecido conectivo, processos patológicos nos tecidos devido a trauma e deformidade óssea congênita e adquirida.

Exercícios De Resistência

É uma técnica realizada pelo Fisioterapeuta, quando o músculo está fraco e quando a amplitude articular de movimento precisa ser medida que um músculo se contrai. A medida que a força de um músculo aumenta, aumenta também a resposta cardiovascular do músculo, de modo que a sua resistência à fadiga e potência também aumentam.

Relaxamento Final

Ao final de uma série de exercícios, são feitos alguns alongamentos e exercícios com a respiração que visam "desacelerar" o organismo para retornar à sua rotina.

Antes de tudo, é preciso manter hábitos saudáveis, como procurar dormir bem. Isto é fundamental na terapia. O lado psicológico não pode ser esquecido: a paciente precisa ocupar o seu tempo com atividades que a façam se sentir útil, para não se entregar à doença e recuperar o prazer de viver.


EXERCÍCIOS AQUÁTICOS NO TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA

No corpo humano as respostas fisiológicas ao exercício dependem diretamente de muitos fatores: a freqüência que o exercício é executado; a intensidade do exercício, relativa à habilidade do indivíduo executar a tarefa solicitada; a duração, ou tempo que é necessário para executar os exercícios em uma sessão e o tipo de exercício executado. Estes fatores influenciam as adaptações feitas pelos sistemas fisiológicos, e uma mudança em qualquer uma destas variáveis altera a resposta fisiológica.

Quanto mais específicos os objetivos do programa, maior é probabilidade de o exercício ser apropriado ao seu propósito. Devido ao fato de não haver nenhuma orientação universal para prescrição de exercícios paciente com fibromialgia devem ser encorajados a exercitar-se nos limites de seus próprios índices ou suas próprias capacidades. É importante considerar cuidadosamente o tipo e a intensidade e muitos componentes excêntricos não servem para pacientes com fibromialgia.

O seguinte roteiro de exercícios deve ser utilizado no planejamento do programa:

* O paciente deve tentar se exercitar duas a três vezes por semana no mínimo.
* Sempre começar com três repetições de cada exercício quando o paciente inicia cada fase do programa.
* Aumentar a intensidade acrescentando duas repetições em cada exercício a cada duas ou três semanas. Antes de cada progressão, o paciente deve ser capaz de participar de três sessões consecutivas sem sentir dor.
* Durante o exercício, utilizar-se da escala de Borg de percepção do esforço.
* O paciente deve começar gradualmente, exercitando-se cinco a dez minutos, aumentando dois a três minutos cada semana. O programa de exercícios deve demorar pelo menos 30 minutos para obter benefícios máximo.
* Escolher atividades aeróbicas aquáticas como caminhada, caminhada em piscina funda, corrida em piscina funda ou pedalar.

Pacientes com fibromialgia se beneficiam mais com um programa de treinamento de baixa resistência, no qual a intensidade é aumentada em uma média lenta, permitindo aclimatação. É difícil avaliar a verdadeira tolerância ao exercício de cada paciente, pois muitos acham que podem fazer mais do que realmente podem. Cada sessão de exercício resulta em dor pós-esforço e rigidez, independente do nível.

O aumento progressivo no número de repetição em cada sessão aumenta a resistência muscular, mas nenhuma mudança ocorre no limiar real da dor e na sua percepção. À medida que os pacientes continuam a se exercitar, a despeito da dor, eles serão capazes de executar eventualmente mais exercícios com a mesma quantidade de dor. Finalmente, com a continuação do programa de treinamento de resistência física o limiar real da dor começa a se aproximar do limiar de dor percebida, reduzindo a gravidade dos sintomas e resultando em uma adaptação gradual ao exercício.


CONCLUSÃO

A dor é, em geral, um grande aliado do ser humano, um indicador de que alguma coisa vai mal no organismo. É ela que aponta para a existência de uma doença ou avisa que o corpo pode ter chegado ao limite em razão de um esforço físico ou mesmo do stress.

Essa dor regular se manifesta de diversas formas, pode ser desde um incômodo que aparece poucas vezes ao mês até uma dor insuportável e constante, que irrita, tira o bom humor, atrapalha o sono, interfere no trabalho, acaba com o apetite... Para quem sofre desse martírio, a medicina oferece uma ótima notícia. Está enterrada a teoria de que a dor não pode ser combatida sob pena de mascarar a doença que a originou.

O ponto gatilho da fibromialgia é a causa, o sintoma e o diagnóstico-padrão para a patologia, sendo também a resposta terapêutica das diferentes modalidades e não tem sido apropriadamente avaliada. O exame desta síndrome é difícil e o diagnóstico é basicamente clínico.

A causa da fibromialgia é até então pouco conhecida, portanto, justifica tratar a sintomatoliga da mesma, dando enfoque a dor que é o principal sintoma.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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LIANZA, S.. Medicina de Reabilitação - Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação - Sociedade de Medicina Física e Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

CAMPION, M. R.. Hidroterapia: Princípios e Prática. São Paulo: Ed. Manole, 2000.

CARVALHO, M.: Noções Práticas de Reumatologia. São Paulo, Ed. Helf, 1998.

CUNHA, E. C. D. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA FIBROMIALGIA. Cuiabá, 2003. Monografia de Especialização Latu Sensu em Fisioterapia Traumato

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