Intervenção Fisioterapêutica no Neonato Submetido a Ventilação Mecânica Invasiva

1. INTRODUÇÃO

Para efetivar este trabalho o instrumental utilizado para a coleta de dados foi à análise de conteúdo, onde foram extraídas informações de livros, artigos e "sites" da Internet, além da experiência obtida na observação em campo de trabalho junto a um Hospital da Rede Particular, localizado em um bairro da Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro, com pacientes mantidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).


2. DIFERENÇAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

Existem muitas diferenças anatômicas e fisiológicas entre os lactentes, as crianças e os adultos. É essencial que os terapeutas que se ocupam de pacientes dessas faixas etárias possuam um conhecimento dessas diferenças.

2.1 Diferenças Anatômicas

As estruturas respiratórias fundamentais dos lactentes, crianças e adultos diferem não somente em tamanho, mas também em posição e função.

Cabeça e Vias Aéreas Superiores

Em relação ao corpo, a cabeça de um lactente é maior do que a de um adulto. O peso da cabeça pode causar flexão aguda da coluna cervical do lactente provoca obstrução aguda das vias aéreas. Embora a cabeça seja maior, as passagens nasais do lactente são proporcionalmente menores do que as do adulto. Essas passagens nasais pequenas tornam a intubação nasal mais difícil e arriscada nos lactentes. Além disso, a mandíbula do lactente é muito mais arredondada e a língua é muito maior em relação à cavidade oral, isto aumenta a possibilidade de obstrução das vias aéreas com a perda do tônus muscular.

A maioria dos lactentes respiram exclusivamente através do nariz. No entanto, 30% a 40% dos neonatos, algumas vezes, respiram através da boca, tanto espontaneamente quanto em resposta à oclusão nasal. Se um lactente prematuro estiver respirando oralmente, pode haver uma maior probabilidade de obstrução das vias aéreas. À medida que os lactentes normais amadurecem, eles também apresentam mais respiração oral, especialmente quando há obstrução nasal presente. Próximo do quarto ou quinto mês de idade, a maioria dos lactentes são capazes de realizar ventilação oral total. A localização da laringe de um lactente no pescoço é mais alta do que nos anos seguintes, com a glote localizada entre C3 e C4 e é mais afunilada do que a de um adulto. Por essa razão, a passagem mais estreita é através da cartilagem cricóide, ao invés de ser na glote, como no adulto.

A epiglote do lactente é mais longa e menos flexível do que a do adulto e está localizada mais alta numa posição mais horizontal. Durante a deglutição, a laringe do lactente fornece uma conexão direta com a nasofaringe. Isto cria duas vias quase separadas, uma para a respiração e uma para a deglutição, permitindo que os lactentes respirem e mamem ao mesmo tempo. A descida anatômica da epiglote começa aproximadamente entre os dois meses e meio e três meses de vida. A mucosa das vias aéreas superiores do lactente, especialmente da laringe, é fina e facilmente traumatizada. As tentativas contínuas de intubação e/ou de aspiração podem facilmente causar edema e obstrução nessas áreas. Além disso, o estímulo mecânico da laringe do neonato pode acarretar apnéia prolongada.

Vias Aéreas Condutoras

As grandes vias aéreas condutoras do lactente são mais curtas e mais estreitas do que as do adulto. A traquéia normal do neonato possui aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 4 mm de diâmetro, enquanto que o prematuro pequeno pode apresentar uma traquéia com 2 cm de comprimento e um diâmetro de 2 a 3 mm. Com vias aéreas menores, o espaço morto anatômico do neonato é proporcionalmente menor do que o do adulto, sendo de aproximadamente 1,5 ml/kg de peso corpóreo. Os brônquios principais saem da traquéia do lactente em ângulos menos agudos do que no adulto, particularmente à direita. No entanto, como nos adultos, o brônquio principal direito do lactente ainda está mais em linha com a traquéia do que o esquerdo.

A árvore traqueobrônquica do neonato é mais complacente e, na criança com menos de cinco meses de idade, a estrutura bronquiolar apresenta menos fibras elásticas. Conseqüentemente, as vias aéreas do lactente são mais propensas ao colapso, tanto durante a inspiração quanto durante a expiração.

Parede e Musculatura Torácicas

A caixa torácica do neonato é composta principalmente de cartilagem e é altamente complacente. Durante períodos de dificuldade respiratória, a parede torácica do lactente é facilmente movida para dentro. Esse movimento para dentro da parede torácica pode ser observado acima e abaixo do esterno ou entre as costelas (tiragens supra-esternais, subesternais e intercostais). Ao contrário do adulto, os músculos torácicos do lactente são imaturos, fornecendo pouco suporte estrutural ou ventilatório. Além disso, a caixa torácica do lactente é mais semelhante a uma caixa, com as costelas orientadas horizontalmente. Por essa razão, o diâmetro AP do tórax do lactente altera pouco durante a inspiração. Isto produz uma maior carga sobre o diafragma do lactente como o principal músculo inspiratório. O diafragma do neonato está localizado posteriormente ao nível de T8 e T9. Além disso, o diafragma do lactente se move, sobretudo para cima e para baixo, tendo pouco efeito sobre as dimensões laterais do tórax. As vísceras abdominais proporcionalmente maiores restringem seu movimento vertical.

2.2 Diferenças Fisiológicas

Controle da Respiração

Os neonatos, especialmente os prematuros, apresentam períodos freqüentes e curtos de apnéia e de respiração periódica. A respiração periódica é um achado normal nos neonatos prematuros e é caracterizada por períodos curtos de cessação da respiração que não acarretam alterações fisiológicas adversas. As crises apnéicas usualmente são períodos mais longos de cessação da respiração e que podem ser acompanhados por bradicardia. A sepse, a anemia, o refluxo gástrico e a doença pulmonar podem causar apnéia. Os episódios de apnéia ocorrem mais freqüentemente durante o sono ou alimentação oral. A apnéia e a respiração periódica na ausência de outra patologia são decorrentes de respostas respiratórias imaturas.

Embora os quimioreceptores periféricos estejam ativos no neonato, tanto os neonatos prematuros quanto os neonatos a termo exibem uma resposta paradoxal a hipoxemia. Um neonato exposto a uma hipoxemia severa (PaO2 < 30 a 40 mmHg), responde com um período curto de hiperventilaçãob seguido de apnéia. A depressão do SNC é a melhor explicação desse fenômeno. O lactente a termo apresenta um reflexo de insuflação ativo que ajuda a estabelecer a capacidade Residual Funcional (CRF) inicial. Este reflexo contribui com os esforços inspiratórios aumentados que ocorrem na obstrução das vias aéreas ou na atelectasia. Este reflexo é menos desenvolvido nos lactentes com menos de 32 semanas de gestação e que podem responder ao aumento de cargas de trabalho respiratório com episódios de apnéia.

Metabolismo e necessidades Ventilatórias

A taxa metabólica basal de um neonato a termo de 3 kg é de aproximadamente 2kcal/kg/h, quase o dobro da taxa de um adulto, Isto significa que o consumo de O2 e a produção de CO2 (por quilograma) pelo lactente também são duas vezes maiores do que os do adulto. Esta taxa metabólica elevada demanda o dobro de ventilação por minuto por quilograma, quando comparada com a do adulto. Quando ajustado ao peso corpóreo, o volume corrente do lactente é aproximadamente o mesmo que o do adulto (6 a 7 ml/kg). Por essa razão, para atingir sua maior demanda ventilatória, o lactente pode aumentar sua freqüência respiratória, para uma média de 30 a 40 respirações/min. Por sua vez, esta freqüência respiratória elevada desperdiça mais ventilação por minuto do que no adulto. Isto ocorre apesar do espaço morto anatômico do lactente ser proporcionalmente menor do que o do adulto.

Mecânica da Respiração

A complacência pulmonar específica do neonato (complacência do volume pulmonar na CRF) é aproximadamente a mesma que a do adulto, ou seja, de aproximadamente 60 ml/cmH2O/l. O neonato apresenta uma CRF menor por causa da complacência da parede torácica. A parede torácica do neonato oferece menor resistência às forças de retração dos pulmões, acarretando um menor volume final da expiração. Com uma CRF menor, o fechamento das vias aéreas e a atelectasia podem ocorrer mais facilmente, resultando em relações V/Q (relação ventilação/perfusão) mais baixas e aumento do shunt. Uma CRF pequena significa que as alterações da ventilação causam alterações mais rápidas dos valores dos gases sanguíneos. A combinação de uma CRF pequena e de um consumo elevado de oxigênio significa que o lactente privado de oxigênio pode, rapidamente, se tornar gravemente hipoxêmico.


3. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NEONATAL

A introdução da ventilação pulmonar mecânica das unidades de terapia intensiva neonatal aumentou a sobrevida dos RNs, em particular daqueles com insuficiência respiratória. Essa diminuição da mortalidade levou paralelamente a uma maior incidência de seqüelas pulmonares, como a doença pulmonar crônica e neurológica, como a hemorragia peri/intraventricular, prematuros.

A grande incidência de patologias levando à insuficiência ventilatória em Pediatria determinou o desenvolvimento de técnicas e equipamentos visando à correção deste distúrbio.

Cerca de dois terços dos casos de falência ventilatória na criança situam-se nos primeiros doze anos de vida. Destes, cerca de 75% são pacientes na faixa neonatal (primeiros 28 dias de vida).

A introdução da ventilação mecânica (VM) no período neonatal foi essencial para a melhoria das taxas de mortalidade. Por outro lado, sua associação com a injúria pulmonar e com a ocorrência da Doença Pulmonar Crônica (DPC) não pode ser esquecida, principalmente nos prematuros.

3.1 Indicações de ventilação invasiva neonatal

A indicação da ventilação mecânica deve ser precoce, principalmente nos recém-nascidos com menos de 1.500 g e naqueles que sofreram asfixia perinatal, para evitar que a deterioração clínica progressiva dificulte o sucesso da ventiloterapia.

De uma maneira geral devem ser considerados candidatos à ventilação assistida os pacientes com insuficiência respiratória caracterizada por uma PO2 < 50-60 mmHg ou saturimetria abaixo de 88-90% quando respirando uma FiO2 > 70-80% (insuficiência grave de oxigenação) ou pacientes com uma PCO2 > 50-60 mmHg com um PH < 7,20-7,25 (insuficiência ventilatória). Estes critérios devem ser individualizados pelo tipo de doença e sua fase evolutiva, pela possibilidade de reversão rápida com outra medida (como remoção de obstrução). Também podem influir na decisão as condições gerais do paciente, peso e estado nutricional, intensidade do esforço respiratório, padrão respiratório ("drive"), complicações associadas, risco relacionado à ventilação nas condições do serviço etc.

Os dados gasométricos são importantes, mas a avaliação clínica evolutiva continua (ao lado do doente) é muito mais importante: uma deterioração do quadro respiratório com piora da saturação/FiO2, piora do esforço, piora da taquipnéia e do desconforto do paciente. Outra indicação da intubação imediata e início da ventilação assistida, independente dos parâmetros gasométricos, é a exaustão ou falência eminente. Trata-se de uma impressão, em grande parte subjetiva. A observação evolutiva do nível de esforço respiratório em relação à eficácia da oxigenação e ventilação obtida, leva o examinador a prever se a capacidade muscular do paciente o levará à fadiga e exaustão, sobretudo se a doença de base piorar. Quando o paciente começa a entrar em exaustão o esforço respiratório pode paradoxalmente diminuir, dando uma falsa impressão de melhora, quando na verdade a ventilação está piorando porque o paciente não agüenta mais sustentar o mesmo nível de esforço. Nessa situação, deve-se providenciar a intubação antes que a exaustão leve o paciente a uma falência aguda e parada cardíaca. Obviamente não é fácil estimar com grande margem de acerto se determinado paciente vai ou não agüentar sustentar um determinado esforço respiratório por mais tempo ou até que a patologia de base melhore.

Na doença da membrana hialina: o critério principal de intubação é o insucesso do CPAP com pressão de 8-10 cm de H2O e FiO2 DE > 70%. Outros critérios adicionais são acidose persistente, apnéia significativa ou esforço respiratório significativo, indicando exaustão eminente. Alguns serviços defendem que RNPT < 1250g que existem CPAP com FiO2 > 40% nas primeiras horas deveriam ser entubados, receber sufactante e ser colocados em ventilação.

Apnéia de prematuro: frequente e intermitente, com repercussão (insaturação ou bradicardia) que não responde à medicação (aminofilina/cafeína) e posicionamento adequado, sem uma causa tratável com perspectiva de resposta rápida (refluxo-aspiração, hipoglicemia, hipocalcemia, convulsão, anemia significativa etc.).

Coma ou depressão grave do SNC ou distúrbios neuromusculares reversíveis levando a paralisia respiratória.

Hiperventilação: casos de edema cerebral, hipertensão intracraniana, hipertensão pulmonar persistente.

Choque grave de cirurgia cardiovascular, neurológica e torácica ou recuperação anestésica tardia.

Na insuficiência cardíaca gravíssima para aliviar o trabalho respiratório.

Necessidade de sedação profunda ou anestesia geral.

Após a indicação da ventilação mecânica e antes de conectar o recém-nascido ao respirador, alguns cuidados devem ser tomados em relação ao respirador e ao paciente:

Respirador: deve-se sempre, testar o funcionamento do aparelho de ventilação, verificando se não existe vazamento de gases pelas conexões do circuito, se a válvula expiratória está íntegra e bem colocada e se o umidificador está fixo, ligado à rede elétrica e se contém água. Paciente: é de extrema importância que o médico esteja seguro de que a localização da ponta da cânula traqueal esteja adequada e de que a cânula se apresente pérvia, antes de iniciar a ventilação mecânica. A cânula traqueal provavelmente está pérvia e bem posicionada quando a expansibilidade torácica for adequada e a ausculta dos pulmões simétrica, durante a ventilação manual com balão auto-inflável. Assim que possível, verificar se a ponta da cânula traqueal está localizada ao nível da primeira ou segunda vértebra torácica (T1 ou T2) por meio de radiografia de tórax. Deve-se, ainda, auscultar a região da fúrcula esternal para observar se não há escape de gases ao redor da cânula traqueal. Se houver escape, substituir a cânula traqueal por uma de diâmetro maior.

3.2 Objetivos da ventilação invasiva neonatal

Os principais objetivos da ventilação mecânica no período neonatal e os mais relevantes para que tais objetivos sejam atingidos de maneira plena estão delineados a seguir:

* Reduzir as alterações da relação V/Q, mantendo a PaO2 normal;
* Melhorar a ventilação alveolar, mantendo a PaCO2 normal;
* Diminuir o trabalho respiratório, evitando a fadiga muscular;
* Reexpandir as áreas atelectáticas.

3.3. Tipos de ventiladores

Nenhum ventilador é adequado para todo tipo de doente e nenhum aparelho, por mais tecnologicamente sofisticado, é mais importante que o operador. Um dos conhecimentos mais importantes da terapia intensiva é saber escolher o tipo de ventilador e a estratégia de ventilação, assim como ajustar corretamente os parâmetros de acordo com a evolução da doença, conseguindo sempre a melhor oxigenação e ventilação com o mínimo de risco de complicações para o doente.

A) Ventiladores ciclados por tempo e limitados por pressão e fluxo contínuo: são os mais usados em pediatria e neonatologia em nosso meio. A inspiração é mantida por tempo definido e a pressão positiva inspiratoria (PPI) determinada pelo operador é limitada por uma válvula, sendo mantida durante toda a inspiração. O volume vital vai variar a cada ciclo, dependendo do esforço (contra ou a favor) do paciente e das variações da complacência pulmonar. Permitem ventilação do tipo IPPB (pressão respiratória positiva intermitente) e IMV (ventilação mandatória intermitente), além da CPAP. Exemplos: Sechrist IV, Inter 3, Baby-Bird, BP200, Infant Star. São adequados para pacientes de até 20-25 Kg.

B) Ventiladores ciclados a volume: neste se estabelece qual o volume corrente (tidal) em vez de estabelecer a PPI. São aparelhos mais caros, o que limita seu uso corrente. Não devem ser usados em neonatologia, exceto quando se usa equipamento desenhado especificamente para este fim.

C) Ventiladores digitais de última geração, com controle central do volume e dos fluxos: como o Servo 390 ou Evita XL permitem controles muito mais precisos e ventilação mais segura e eficaz, permitindo ventilação sincronizada proporcionalmente ao esforço do paciente e pressões-frequência-fluxo-volume ajustados para garantir uma ventilação mínima pré-definida. Permitem uma sincronização com resposta instantânea a esforços respiratórios mínimos do paciente (mesmo com recém-nascidos de extremo baixo peso).

3.4 Modos ventilatórios

IMV ou VMC Controlada: Ventilação mandatória intermitente (ventilação mecânica controlada). A ventilação convencional, não sincronizada, tanto a limitada à pressão e ciclada a tempo (a mais comum em pediatria, do Sechrist a Inter 3) como a ciclada por volume (limitada ou não por pressão). O adjetivo "controlada" significa que o parâmetro que determina a inspiração (pressão ou volume) são definidos pelo operador, assim como também são pré-definidos o fluxo, o tempo inspiratório, a freqüência respiratória e a Fio2. Há possibilidade de respiração espontânea nos intervalos entre, os ciclos nos ventiladores com fluxo contínuo. Como é assincrônica, a competição do paciente pode prejudicar a ventilação, pois o paciente pode tentar expirar quando o ventilador está insuflando e vice-versa. O paciente pode respirar nos intervalos entre os ciclos com o volume e tempo inspiratório que ele quiser, mas freqüentemente o aparelho cicla com pressão positiva quando o paciente está tentando expirar.

SIMV: Sincronizada: Ventilação mandatória intermitente sincronizada: um esforço inspiratório do paciente inicia um ciclo respiratório do aparelho com pressão e tempo determinados pelo operador (modo de SIMV ciclada a tempo e limitada à pressão), ou insuflando um volume pré-definido (nos modos de ventilação de SIMV ciclado a volume). Como o paciente inspira (pressão negativa). Junto com o ciclo do ventilador, as pressões médias geradas são bem menores, com menor repercussão hemodinâmica e maior conforto para o paciente. Também ocorre menos atrofia, dos músculos respiratórios, facilitando o desmame posterior. Pode ser garantida uma FR mínima, chamada de backup de apnéia. No Inter 5, que permite SIMV tanto à pressão como a volume, se a FR do aparelho for definida em zero, o aparelho funciona como CPAP, mas pode ter ou não pressão de suporte quando o paciente respira. A "ventilação sincronizada" é particularmente útil nos pacientes com bom drive respiratório, mas incapazes da sustentar o esforço respiratório da uma ventilação adequada a nas fases de desmame da ventilação de pneumopatias agudas graves como SARA e pneumonias extensas. Na SIMV o paciente não consegue determinar o fim da expiração nem o inicio da expiração. É pouco usada em neonatologia pois tem pouco impacto comparativo e exigem aparelhos especiais bem mais sofisticados e caros.

PSV ou PS: Suporte de Pressão: Ventilação com Suporte Pressórico ou Pressão de Suporte. Todos os esforços do paciente são auxiliados com um suporte de pressão ajustado pelo médico para determinar um volume corrente aproximado de 10 ml/kg. A cada ciclo, o suporte de pressão é iniciado assim que o aparelho detecta o esforço do paciente (por pressão negativa ou fluxo) e encerrado pelo próprio paciente ou pelo próprio ventilador quando o fluxo atinge um nível determinado (geralmente 25% do fluxo no pico ou um nível de pressão acima do definido). Reduz o trabalho respiratório, é confortável e respeita a fisiologia respiratória do paciente que pode determinar a freqüência respiratória, encerrar a inspiração e iniciar a expiração, o fluxo inspiratório e o volume corrente a cada respiração. Nos ventiladores mais simples esse modo não garante um volume minuto mínimo e, geralmente, nem backup para apnéia. É muito útil no processo de desmame: o nível de pressão de suporte é reduzido progressivamente até o desmame.

BiPAP: É uma força de pressão de suporte simplificada, mais adequada para pacientes em enfermaria ou em casa. Funciona como um CPAP com dois níveis de pressão, um na inspiração e outro mais elevado na expiração, funcionando com os efeitos benéficos do CPAP associado a uma pressão de suporte.

HFV: High-frequency ventilation: ventilação com frequência acima de 300/seg. e volume corrente menor que o espaço morto. Existem diferentes métodos. No método oscilatório (HFO) o operador define a pressão média, a FR e a amplitude do piston. Na alta frequência por jato (HFJ) é usado um tubo endotraqueal do triplo lúmen.

VRI: Ventilação controlada com relação inversa (TI > TE até 4:1) que permite reduzir a PPI sem reduzir a pressão média. É usada em casos graves de SARA com hipoxemia refratária. Geralmente exige sedação agressiva e mesmo curarização. Melhora o recrutamento alveolar e a distribuição da ventilação nos pulmões. Não é fisiológica e tende a produzir auto-PEEP.

3.5 Principais ajustes

Para indicar e conduzir a ventilação mecânica no recém-nascido criticamente doente é preciso, antes, conhecer bem os principais ajustes do ventilador e como eles interferem na mecânica pulmonar neonatal. O sucesso da ventiloterapia depende da manipulação adequada da concentração de oxigênio oferecida ao recém nascido, da pressão inspiratória do ventilador, da pressão expiratória final, da freqüência respiratória, dos tempos inspiratório e expiratório, da relação entre estes tempos e do fluxo gasoso do respirador.

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2): a FiO2 interfere na oxigenação alveolar e arterial, corrigindo a hipoxemia e, eventualmente, a acidose metabólica. Durante o manejo do respirador, deve-se utilizar a Fi02 necessária para manter a PaCO2 do paciente entre 50 mmHg e 70 mmHg, e a saturação de oxigênio, mensurada pelo oxímetro de pulso, entre 90% e 94%.

Pressão Inspiratória (Pinsp): a pressão inspiratória utilizada deve reexpandir as áreas atelectáticas, aumentar a PaO2 e diminuir a PaCO2.

O uso de pressões baixas relaciona-se à hipoventilação alveolar, com hipoxemia e hipercapnia. O emprego de pressões inspiratórias excessivas relaciona-se, a curto prazo, ao aparecimento de síndrome do escape de ar e ao aumento da resistência vascular pulmonar, com diminuição do débito cardíaco, e, a longo prazo, com a presença de doença pulmonar crônica.

Pressão Expiratória Final (PEEP): a PEEP é necessária para a promoção de um recrutamento alveolar mais homogêneo, evitando o aparecimento de áreas atelectáticas e estando diretamente relacionada à correção da hipoxemia. O emprego de pressões expiratórias muito baixas pode ser insuficiente para que se atinjam as metas anteriormente delineadas. O uso de pressões expiratórias elevadas está relacionado ao aumento da incidência de síndrome do escape de ar, à elevação da resistência vascular pulmonar, com diminuição do débito cardíaco, e ao aparecimento de hipercapnia por diminuição do diferencial de pressão, associado à manutenção do volume corrente.

Tempo Inspiratório (TI): o ajuste do tempo inspiratório depende da constante de tempo do pulmão do recém-nascido ventilado. Quando a complacência pulmonar é baixa, a constante de

tempo também é curta, podendo-se aplicar tempos inspiratórios tão pequenos quanto 0,3 segundo a 0,5 segundo. Já, quando a complacência pulmonar se encontra próxima ao normal, a constante de tempo é mais prolongada, recomendando-se tempos inspiratórios de cerca de 0,5 segundo a 0,7 segundo. A utilização de tempos inspiratórios muito curtos leva à hipoventilação e à hipercapnia. O uso de tempos inspiratórios longos, em geral acima de 1,0 segundo, pode corrigir situações de hipoxemia refratária, porém está associado à síndrome de escape de ar e ao aparecimento de doença pulmonar crônica.

Tempo Expiratório (Te): de maneira similar ao discutido com relação ao tempo inspiratório,

o ajuste do tempo expiratório depende da constante de tempo do pulmão do recém-nascido ventilado. De maneira geral, durante a ventilação mecânica convencional em pacientes com doença atelectásica, deve-se manter o tempo expiratório acima de 0,3 segundo e em doenças com componente obstrutivo ou misto, como na síndrome de aspiração de mecônio, deve-se procurar mantê-lo acima de 0,5 segundo. Inexiste um limite superior para o ajuste do tempo expiratório. No entanto, tempos expiratórios muito curtos, em geral abaixo de 0,2 a 0,3 segundo, podem ser insuficientes para o esvaziamento pulmonar adequado, ao final de cada expiração. Esse fenômeno, denominado de auto-PEEP, leva ao aumento indesejado da capacidade residual funcional e, conseqüentemente, ao aumento do trabalho respiratório, ao comprometimento da função dos músculos respiratórios, à elevação da pressão alveolar média

e a alterações hemodinâmicas. De maneira habitual, a presença de auto-PEEP não pode ser detectada pelo manômetro do ventilador. Assim, dependendo das características do sistema respiratório, podem existir diferenças importantes entre o que está sendo monitorizado no manômetro do respirador e o que realmente está acontecendo ao nível alveolar.

Relação entre os Tempos Inspiratório e Expiratório (I:E): a escolha da relação inspiração/expiração é primordialmente uma conseqüência do ajuste dos tempos, de modo individual. De maneira geral, pode-se dizer que a expiração prolongada, com valores da relação I:E iguais a 1:1,5; 1:2; 1:3 ou mais, é mais fisiológica, desde que se respeitem as constantes de tempo inspiratória e expiratória. Além disso, a expiração prolongada permite o recolhimento elástico do pulmão do RN prematuro e favorece a retirada gradual da ventilação mecânica. Tempos inspiratórios superiores aos expiratórios, com relações I:E maiores que 1, estão relacionados, por um lado, ao aumento da PaO2 e à melhor distribuição da ventilação e, por outro, presença de risco de síndrome do escape de ar e de comprometimento hemodinâmico, com aumento da resistência vascular pulmonar e diminuição do débito cardíaco. De maneira geral, utiliza-se a relação I:E mais próxima da fisiológica, reservando-se a relação invertida para situações de hipoxemia refratária às manobras de suporte ventilatório convencionais.

Freqüência Respiratória (FR): a freqüência escolhida durante a ventilação neonatal deve ser suficiente para diminuir a PaCO2 e elevar a PaO2, sempre respeitando-se o ajuste prévio dos tempos inspiratório e expiratório, de maneira que sejam levadas em conta as constantes de tempo do pulmão do recém-nascido submetido à ventilação mecânica. Existe, na literatura, uma grande discussão a respeito da possível superioridade da utilização de freqüências altas versus freqüências baixas. Freqüências respiratórias baixas, menores ou iguais a 40 ciclos por minuto, são mais fisiológicas e favorecem a retirada gradual da ventilação, mas podem necessitar de pressões inspiratórias altas para corrigir a hipoxemia e a hipercapnia. Freqüências respiratórias elevadas, acima ou igual a 60 movimentos por minuto, permitem o uso de pressões inspiratórias mais baixas, o que, para alguns autores, estaria relacionado à diminuição do risco de doença pulmonar crônica. Entretanto, a utilização de freqüências elevadas predispõe ao emprego de tempos inspiratórios e expiratórios curtos, relacionados, respectivamente, à hipoventilação e ao aparecimento do fenômeno de auto-PEEP. A tendência atual é a utilização de freqüências respiratórias mais baixas, próximas ao fisiológico, ajustando-se para cima em relação à necessidade.

Fluxo: o ajuste do fluxo de gás determina a forma da onda de pressão a que o paciente estará submetido, durante a ventilação mecânica. O fluxo mínimo para o funcionamento do respirador é cerca de 4 l/min. Fluxos de 4 l/min a 6l/min determinam ondas sinusoidais, que, por sua vez, implicam elevação gradual das pressões ao nível alveolar. A onda sinusoidal é mais fisiológica e menos lesiva aos pulmões em crescimento. Fluxos superiores a 6 litros/minuto provocam o aparecimento das chamadas ondas quadradas, nas quais o alvéolo é submetido ao pico de pressão por um período de tempo prolongado. Esse tipo de ventilação é mais eficaz para a correção da hipoxemia, porém está associado a uma freqüência maior de lesão pulmonar.

Pressão Média das Vias Aéreas (PwA): a pressão média das vias aéreas congrega todo o conjunto de pressões a que o pulmão está submetido durante a ventilação mecânica. Os parâmetros ventilatórios determinam uma onda respiratória, sendo que a área no interior desta onda ou curva se constitui na pressão média de vias aéreas. Para o seu cálculo, são levados em conta, o fluxo de gás no aparelho, a pressão inspiratória, a pressão expiratória e os tempos inspiratório e expiratório. A pressão média das vias aéreas não é ajustada diretamente no ventilador, mas ela sofre modificações de acordo com as mudanças operadas nos outros parâmetros do respirador. De maneira geral, quando da utilização de pressões superiores a 8 cmH20 a 10 cmH20, considera-se que o recém-nascido está necessitando de um suporte ventilatório intensivo. A somatória das forças utilizadas durante a ventilação relaciona-se diretamente à correção da hipoxemia. Diante de quadros de hipoxemia, é possível modificar a pressão média de vias aéreas, aumentando a área da curva respiratória. Isso pode ser obtido por meio de várias estratégias:

* Elevação da pressão inspiratória.
* Elevação da pressão expiratória final.
* Aumento do tempo inspiratório.
* Aumento do fluxo de gás, tornando a onda respiratória mais quadrada.

O entendimento da pressão média de vias aéreas é fundamental para a manipulação adequada do respirador, durante a ventilação convencional.

3.6 Parâmetros iniciais

De uma maneira geral inicia-se a ventilação com os parâmetros básicos que acreditamos ser os mais adequados para um paciente com aquela patologia, ou seja, parâmetros que garantam oxigenação e ventilação adequadas. Nos ventiladores mais usados em pediatria em nosso meio, o Sechrist e o Inter 3, os parâmetros a serem definidos são seis: a pressão inspiratória (PPI), a pressão expiratória (PEEP), a concentração de oxigênio (FiO2), o tempo inspiratório (TI), a freqüência respiratória (FR) e o fluxo de gases (oxigênio + ar) em litros/minuto.

PPI: o que determina a PPI que deverá ser usada é a complacência pulmonar. Quanto menos complacente (mais "duro") estiver o pulmão, maior a PPI necessária. Por outro lado quanto maior a PPI usada maior risco de barotrauma, sobretudo pneumotórax. Na verdade o que provoca a lesão pulmonar é mais o quanto pulmão expande (lidal) que a pressão propriamente dita e toda atenção é necessária para evitar a hiperdistensão/hiperexpansibilidade (pela etoscopia, ausculta, Rx, PCO, etc). Nos prematuros, ao conectar pela primeira vez o respirador, colocamos uma PPI de 10-15 cmH2O, nos com menos de 1500 gramas e 12-18 cmH2O nos maiores. A PPI é então ajustada (para cima ou para baixo) pela entrada de ar, avaliada inicialmente pela inspeção dos movimentos do tórax (elevação de 0,5 a 1,0 em recém-nascidos e 3 a 4 cm em escopiares) e do abdômen, pela ausculta e pela saturimetria. Em crianças maiores a PPI inicial deve ser de 20-25 cmH2O. Depois o ajuste fino é feito pelo nível do PCO2 na gasometria.

PEEP: a PEEP fisiológica é de 2-3 cmH2O e a PEEP média usada em ventilação é de 6 cm H2O. Enquanto não está claro se o paciente vai precisar de uma PEEP mais alta (ex: DMH, SARA, pneumonia grave) ou mais baixa (na asma por exemplo) inicia-se com uma PEEP média de 4 a 6 cm de H2O. Após ajustar a PPI e a PEEP pela expansibilidade (inspeção do tórax e ausculta) e pela saturimetria, observe se não houve piora hemodinâmica por queda do retorno venoso como pulso mais fino, piora da perfusão, queda da PA, queda da diurese, saturímetro com onda de plestimografia variando com a respiração. Se isto ocorre é necessário fazer reparação de volume (e/ou aminas) até a estabilização.

FI02: Usa-se uma FiO2 ligeiramente superior a que a criança estava recebendo antes. Nos pacientes graves inicia-se com 100% e ajusta-se progressivamente até obter uma saturimetria em torno de 92-95%.Tenta-se manter a FiO2 abaixo de 60% para minimizar a toxicidade do oxigênio e para isso pode ser necessário aumentar um pouco a PPI e/ou a PEEP desde que os níveis destas não pareçam mais arriscados que o risco relacionado à FiO2. Ajustes adicionais são feitos pela gasometria para manter: PO2 de 55-70 mmHg; PCO2 de 35-55 mmHg; PH:7,25-7,45.

Tempo inspiratório (TI): nas doenças com constantes de tempo baixas (DMH por exemplo) inicia-se com TI de 0,35-0,40 e nas doenças com constantes de tempo altas (como na asma) usa-se TI maiores, acima de 0,6 segundos o que implica em usar freqüências respiratórias mais baixas para permitir um tempo expiratório adequado.

Freqüência respiratória: É o parâmetro mais usado para aumentar ou diminuir a volume minuto que é inversamente relacionado à PCO2. Em recém-nascidos usa-se uma frequência respiratória inicial em torno de 40 incursões por minuto e o ajuste será feito depois pela gasometria. Em pacientes neurológicos, sem lesão pulmonar, geralmente uma FR entre 20-25 é suficiente. Uma FR mais alta está associada a maior volutrauma e displasia broncopulmonar. Sempre que a FR estiver determinando um tempo expiratório menor ou igual a 0,4 segundos o risco de PEEP inadvertida fica aumentado. O ideal é manter uma relação I:E inicial de 1:2.

Fluxo: O fluxo inicial deve ser de 4 a 6 l/minuto em recém-nascidos. Quando é preciso usar níveis mais altos de PPI o fluxo precisará ser aumentado. Fluxos maiores tendem a produzir ondas mais quadradas com distensão rápida do tecido pulmonar e maior risco de barotrauma, sobretudo quando inadivertidamente alguém altera os parâmetros da ventilação.

Volume tidal: No caso de ventilação ciclada a volume, a tendência atual é usar níveis e volume tidal de 8 a 10 ml/kg em vez dos 10 a 15 ml/kg usadas antigamente. Na ventilação normal, fisiológica e espontânea o volume tidal normal é de 5 a 7 ml/kg. Geralmente, nas crianças maiores com doenças que aumentam a resistência e/ou reduzem a complacência, este volume tidal provoca uma PPI em torno de 30 cmH2O.

3.7 Complicações

O uso de ventilação artificial em recém-natos, com organismos ainda não completamente formados, com mecanismos de proteção ainda inadequados, podem levar a complicações importantes, algumas delas evitáveis.

Toxidades do oxigênio – O uso do oxigênio em concentração elevado pode lesar o epitélio brônquio e alveolar, resultando em broncodisplasia. Outra ação tóxica grave do O2 é a fibroplasia retrolental, de fisiopatologia complexa, levando a cegueira permanente.

Nem sempre é possível evitar altas concentrações de O2 no ar inspirado em recém-natos com patologias respiratórias mais graves. Para evitar as lesões já descritas devemos dispor de meios para monitorizar de maneira constante a PaO2 do recém-nato, tentando adequar a FiO2 ao mínimo necessário. O uso de monitores transcutâneos permite esta medida, evitando ainda a coleta freqüente de sangue arterial em recém-natos cuja volemia é muito reduzida.

Barotrauma – O uso de pressão positiva leva a algumas complicações de difícil controle e tratamento no recém-nato. A broncodisplasia, pneumotórax e o enfisema intersticial são as principais.
Pneumotórax – É uma complicação freqüente, especialmente na síndrome da aspiração meconial. Deve ser suspeitada sempre que houver piora súbita nas condições de ventilação do recém-nato. O diagnostico definitivo é feito pela radiografia de tórax. Porém, o uso de uma fonte luminosa forte (do tipo usado em endoscopia), colocada junto ä parede do tórax, revela o contorno do pulmão colabado. A colocação de drenos de calibre adequado, em selo d'água é o tratamento adequado.

Enfisema intersticial – Surge nos pacientes em ventilação mecânica, em geral após o terceiro dia. Caracteriza-se radiologicamente por um infiltrado difuso e áreas de distensão localizadas (pneumatoceles), comprometendo mais freqüentemente a base direita. O seu tratamento é variável, sendo sugerido desde o conservador até o manejo cirúrgico.

Broncodisplasia – É uma lesão crônica caracterizada por edema e dependência de oxigênio por longo período, após a ventilação. A lesão dos pneumocitos II leva a redução na produção de surfactante. Ocorre ainda lesão celular nas vias aéreas, afetando tanto o epitélio alveolar quanto o endotélio capilar.

O uso de vitamina E na sua prevenção foi sugerido. Parece, entretanto que o uso da menor pressão e FiO2 possíveis são as únicas maneiras eficazes de evitá-la.

3.8 Desmame e extubação

O desmame e a extubação deve ser um objetivo permanente em todo paciente em ventilação mecânica. Não se deve perder uma oportunidade de desmame e extubação, pois a ventilação prolongada leva a uma lesão pulmonar progressiva e risco permanente de infecção hospitalar, de incidentes potencialmente fatais e está relacionada a distúrbios neurológicos futuros além da questão do custo. Em contrapartida, uma tentativa de extubação intempestiva colocaria o paciente em risco de novas crises de hipoxemia e os incidentes relacionados à nova intubação. Ao pesar a importância relativa desses riscos da extubação, considerar que o paciente intubado também passa por perto dos freqüentes de hipoxemia causadas por obstruções, desconexões, broncoespasmo, falha do aparelho, pneumotórax etc e que a ventilação e o tubo freqüentemente levam a um aumento da resistência e trabalho respiratório, estimulam a secreção brônquica e broncoespasmo e leva a hipotrofia da musculatura respiratória. Uma evidência desses problemas é que quando o paciente testado em respiração espontânea no ventilador consegue manter pelo menos metade do volume minuto que apresentava com ventilação assistida, o sucesso da extubação supera 80% dos casos.

Um fator importante na redução da morbimortalidade dos pacientes em ventilação assistida é o equilíbrio do intensivista na avaliação do risco entre o desmame/extubação mais precoce (postura mais apreensiva) em relação ao risco da permanência do paciente no respirador (postura mais conservadora).

É também um dos pontos mais complicados de se obter um consenso entre os intensivistas. Toda equipe de intensivistas tem um grupo mais agressivo e outro mais conservador em relação à extubação, e ambos acreditam estar com a razão. Este debate, quando bem administrado, é rico, pois todos aprendem com a experiência e o paciente sai ganhando, pois a decisão tende a ser mais ponderada. Quanto mais freqüentes os incidentes e complicações da ventilação em um serviço, mais se justifica uma política mais agressiva de desmame e extubação. Um dos indícios de que os critérios habitualmente exigidos para desmame e extubação geralmente usados em nosso meio são muito conservadores é o alto índice de "sucesso" das extubações acidentais (menos da metade precisam ser reintubados). Diversos trabalhos mostram que a gasometria pré-extubação não discrimina os pacientes com maior chance de sucesso ou falha da extubação e o melhor parâmetro preditivo detectado é a capacidade do paciente manter um volume minuto de 240-360 ml/kg/minuto.


4. INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS

Os avanços tecnológicos nos cuidados intensivos neonatais associados à atuação de uma equipe de profissionais especializados têm proporcionado uma redução na taxa de mortalidade, principalmente na população de Recém nascidos de Muito Baixo Peso (RNMBP). Apesar do aumento de sobrevivência nesta faixa etária, observa-se um número crescente de bebês com doença pulmonar crônica, os quais requerem ventilação mecânica (VM) e oxigenioterapia por tempo prolongado.

Além do quadro pulmonar, os recém-nascidos (RNs) de alto risco estão sujeitos a várias complicações clínicas (hemorragia intraperiventricular, asfixia perinatal, retinopatia da prematuridade entre outros), que podem acarretar o desenvolvimento de deficiências múltiplas.

A fisioterapia está cada vez mais atuante em berçários de alto risco. O bebê deve ser visto e avaliado globalmente, portanto, deve-se estar atento não somente às intercorrências clínicas (pulmonares e neurológicas), mas também ao efeito estressante do ambiente e da rotina em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) (posicionamento inadequado, alterações no ciclo vigília/sono etc.).

4.1 Objetivos da fisioterapia

A fisioterapia respiratória (FR) tem por objetivo a permeabilidade das vias aéreas, prevenindo as complicações e melhorando a função respiratória nas patologias que acometem o período neonatal.

Por meio do uso de diferentes técnicas pode-se facilitar a depuração mucociliar (clearence), promovendo-se a mobilização de um maior volume de secreção. Conseqüentemente, minimizam-se as obstruções no trato respiratório e no tubo endotraqueal por tampão mucoso, há melhora na ventilação e nas trocas gasosas e redução no trabalho respiratório, permitindo movimentos mais harmoniosos da caixa torácica. É importante salientar algumas peculiaridades anatômicas e fisiológicas que interferem na dinâmica respiratória do neonato, como costelas situadas horizontalmente em relação ao diafragma, proporcionando uma zona de aposição mínima entre duas estruturas e com ossificação incompleta (predomínio de estruturas cartilaginosas), o que leva a uma caixa torácica muito complacente. Tais fatos provocam no recém-nascido, em particular no prematuro, uma respiração paradoxal e pouco efetiva.

4.2 Indicações para a fisioterapia

A presença de secreção, repercussões gasométricas desfavoráveis e alterações radiológicas são sinais que podem caracterizar problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou a mecânica respiratória. Esses dados, aliados à avaliação, fornecem indicações específicas para justificar a intervenção fisioterápica.

Algumas das principais doenças e condições nas quais a fisioterapia respiratória é indicada são: síndrome do desconforto respiratório, síndrome da aspiração de mecônio, displasia broncopulmonar, pneumonias neonatais e pós-operatórios abdominais. A fisioterapia pré e pós-extubação também é de grande valor para reduzir a incidência de atelectasias pós-extubação.

4.3 Avaliação fisioterápica

O conhecimento prévio da situação clínica do neonato com distúrbios respiratórios é o ponto inicial da avaliação fisioterápica. Portanto, é necessário fazer o levantamento da história obstétrica e dos antecedentes maternos, a coleta de dados pessoais do RN, tais como idade gestacional, peso ao nascimento, boletim de Apgar, tipo e condições de parto e a hipótese diagnóstica.

As metas da fisioterapia são determinadas pela avaliação. Tal procedimento consta da inspeção, palpação, ausculta pulmonar e observação da modalidade ventilatória. Além desses itens, inclui-se a análise de exames complementares, tais como gasometria arterial e radiografias, que auxiliam na confirmação de uma suspeita clínica.

O conjunto desses parâmetros indica a pertinência da intervenção fisioterápica, e quando esta for necessária, auxilia na eleição das técnicas de tratamento. Cada atendimento deve ser precedido por uma avaliação e por consulta no prontuário do RN. É importante ressaltar que o intercâmbio entre a equipe médica e a de enfermagem é fundamental para o melhor controle das condições gerais do RN.

Inspeção

Na inspeção constam os seguintes itens: observação geral, temperatura, padrão respiratório, condições da pele, postura e tono muscular; além de comportamento e estado de sono.

Observação geral

É de fundamental importância observar o estado geral do bebê e sua atividade. Deve-se verificar a monitorização e anotar os sinais vitais, como freqüência cardíaca e temperatura.

Por meio do oxímetro de pulso, que fornece a saturação de oxigênio, é possível monitorizar (constantemente) o estado de oxigenação do bebê durante as manobras fisioterápicas.

Deve-se ainda verificar se há alterações na coloração da pele, tais como palidez e cianose.

Temperatura

O RN deve ser mantido em ambiente termoneutro, no qual as demandas metabólicas e de oxigênio são mínimas. Isso é variável conforme o peso e idade do bebê. Deve-se observar a temperatura axilar (que deve ser mantida entre 36,5°C e 37°C), se as extremidades e o abdome estão aquecidos e a temperatura da incubadora.

O bebê prematuro sofre perdas de calor mais acentuadas que os bebês a termo. A superfície corpórea relativamente ampla, uma fina camada epidérmica e gordurosa e um fluxo sangüíneo periférico aumentado contribuem para dificultar a manutenção da temperatura. Portanto, o manuseio deve ser rápido e cuidadoso para evitar variações acentuadas na temperatura do bebê e os efeitos negativos secundários à hipotermia.

Padrão respiratório

Deve-se observar, no movimento respiratório, o ritmo e a profundidade, a presença de taquipnéia, pausa respiratória ou apnéia. Em bebês submetidos à ventilação mandatória interminente, a respiração espontânea é permitida e, portanto, estes sinais podem ser observados.

A expansibilidade do tórax deve ser simétrica e apresentar deslocamento satisfatório. A presença de assimetrias pode indicar alguma enfermidade pulmonar, pleural ou na parede torácica do lado acometido. Hemiparalisia diafragmática também resulta em movimento e expansão assimétricos da caixa torácica.

Deve-se estar atento aos sinais de retrações subdiafragmáticas e tiragens intercostais inferior (sinal de Hoover). É importante também observar a face do bebê para verificar sinais de esforço respiratório, como, por exemplo, a presença de batimento de asa de nariz.

Deve-se verificar a presença de "bloqueio inspiratório". A alta maleabilidade da caixa torácica dos neonatos prematuros, aliada ao uso excessivo da musculatura acessória, pode levar o tórax do bebê a uma postura em sentido inspiratório, acentuando-se as desvantagens mecânicas já encontradas. Procedimentos dolorosos contribuem para reforçar essa postura.

Por fim, deve-se observar se há sinais de fadiga muscular. Movimentos de distorção torácica são especialmente visíveis em recém-nascidos pré-termos (RNPT), os quais eventualmente podem aumentar o trabalho do diafragma durante a inspiração e serem indicativo de fadiga muscular e apnéia respiratória.

Condições da pele

A pele dos RNs, especialmente as dos RNPT,é muito frágil. Sendo assim, deve-se observar a sua integridade, presença de contusões e incisões. Restrições, tais como dreno torácico, geralmente causam dor e podem limitar a expansibilidade torácica.

Postura e tono muscular

Em RNs a termo, o padrão flexor próprio deve estar presente. Em prematuros, a hipotonia global é predominante; à medida que avança ao termo, o bebê assumirá uma postura flexora com direcionamento caudocefálico.

O tono pode ser variável conforme as condições clínicas do RN (presença de hemorragias intracranianas, infecções), uso de drogas e estado de sono.

Comportamento/estado de sono

O bebê a termo apresenta, segundo Brazelton, seis estados de consciência bem definidos que variam de sono profundo, com respirações regulares e pouco ou nenhum movimento corporal até o de vigília, com choro, a olhos abertos e movimentos corporais grosseiros.

Durante a avaliação do aparelho respiratório, interessa o reconhecimento de um estado em particular - o estado de sono em que há o movimento rápido dos olhos (REM) ou sono ativo, sendo caracterizado por respiração irregular, perda de tono postural e inibição da atividade dos músculos intercostais. Em virtude disso, nesta fase acentuam-se as desvantagens mecânicas sobre a caixa torácica do RN, propiciando o aparecimento de distorções torácicas. Os bebês prematuros permanecem, 80% do tempo neste estado de sono.

Palpação

A palpação é importante para verificar a presença de edemas, enfisema subcutâneo e eventualmente fratura de costelas. Os músculos acessórios da respiração (principalmente esternocleidomastóide e trapézio) podem tornar-se palpáveis, quando a atividade diafragmática torna-se insuficiente para manter a homeostasia dos gases sangüíneos.

Ausculta pulmonar

A ausculta pulmonar é um parâmetro importante para o fisioterapeuta identificar a presença de ruídos adventícios (roncos, estertores, sibilos inspiratórios e expiratórios) ou qualquer anormalidade (abolição, diminuição ou assimetria) no som respiratório normal. Em RNs intubados e mecanicamente ventilados, a assimetria na auscultura pode ser, por exemplo, indicação de entubação seletiva, o que ocorre com maior freqüência em brônquio fonte direito.

Porém, a ausculta não deve ser considerada como um parâmetro isolado. Os sons pulmonares propagam-se pelo tórax delgado do neonato e podem não indicar de maneira fidedigna o campo pulmonar acometido. Além disso, a alta freqüência respiratória, o volume corrente pequeno, aliados aos ruídos do ventilador, são fatores que contribuem para dificultar a avaliação pela ausculta.

Modalidade ventilatória

O fisioterapeuta deve estar atento ao tipo de ventilador que está sendo utilizado. Geralmente os ventiladores no período neonatal são aparelhos de fluxo contínuo, ciclados a tempo e limitados à pressão (por exemplo, Schrist®, Bourns BP 200®,Inter 3®).

Devem ser observados os parâmetros iniciais do ventilador, como a freqüência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório e a sua relação, o pico de pressão inspiratória, o fluxo de O2, a fração inspirada de O2, e a pressão positiva expiratória final. É importante acompanhar toda a evolução do paciente até o seu desmame, quando a intervenção fisioterápica se torna particularmente importante em virtude da alta incidência de atelectasias pós-extubação.

Durante o atendimento, é fundamental que o fisioterapeuta esteja atento à monitorização do bebê. Após os cuidados, deve realizar ausculta comparativa à inicial e relatar dados relativos à secreção, como aspecto, cor, quantidade, odor e viscosidade.

Em presença de secreção espessa, deve-se verificar se o sistema aquecedor e umidificador do aparelho está funcionando corretamente. A umidificação inadequada dos gases inalados pode causar disfunção e destruição ciliar, ulcerações, inflamações nas vias aéreas, e ressecamento da mucosa e do muco, levando a uma maior retenção de secreções.

4.4 Técnicas fisioterápicas

A fisioterapia respiratória foi considerada durante muito tempo como sinônimo de "tapotagem".

Trata-se de um termo incorreto, pois a fisioterapia reúne diferentes manobras as quais podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si, dependendo do paciente a ser tratado.

As técnicas utilizadas em neonatos constituem-se de drenagem postural, percussão e vibração/vibro compressão. Para a remoção das secreções, sempre que necessário utiliza-se a aspiração, uma vez que o reflexo de tosse pode encontrar-se imaturo e ineficiente, principalmente em bebês prematuros.

Como visto, as técnicas não diferem das manobras da fisioterapia clássica aplicadas em adultos. Porém, em neonatos exige-se que a eleição das técnicas seja criteriosa, devendo ser adaptadas, quantificadas e individualizadas após a avaliação. Manusear um bebê desnecessariamente pode significar submetê-lo a uma situação estressante, causando quedas na PaO2 e consequentemente hipoxemia.

Todas as manobras fisioterapêuticas que se aplicam ao paciente submetido à ventilação mecânica ou não, têm fundamentalmente três grandes objetivos:

* promover a higiene brônquica;
* facilitar a reexpansão pulmonar associando técnicas manuais a alterações específicas no respirador; e
* acelerar um desmame eficaz.

É um conjunto de técnicas que o fisioterapeuta dispõe para garantir a permeabilidade das vias aéreas, promovendo condições de uma adequada ventilação, reexpandindo áreas atelectasiadas e ajudando a prevenir infecções respiratórias. A maior parte dessas técnicas é amplamente aceita pelos profissionais de terapia intensiva, porém ainda com uma base científica pouco fundamentada. Na prática temos bons resultados.

Drenagem postural

Drenagem postural é o posicionamento do paciente em diversos decúbitos que, mediante a ajuda da gravidade, facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia de onde a secreção poderá ser aspirada.

A posição de drenagem também propicia uma melhor excursão diafrágmática e drenagem pleural do pulmão dependente. Entretanto, embora se recomende drenar cada segmento conforme prescrito, existem ocasiões em que convém realizar pequenos ajustes com relação à posição para a drenagem, a fim de torná-la mais eficaz.

Indicações - pacientes hipersecretivos, neuromusculares e com atelectasias.

Contra-indicações - as principais contra-indicações à drenagem postural são relativas à posição em Trendelenburg e ao decúbito ventral. A posição em Trendelenburg deve ser evitada em situações que podem levar ao aumento da pressão intracraniana, como no edema cerebral e na hidrocefalia não tratada, e em prematuridade extrema. Hemorragias, cirurgias intracranianas recentes e hemorragia pulmonar também contra-indicam a postura.

Em presença de refluxo gastoresofágico e imediatamente após alimentação do bebê, este não deve ser posicionado em Trendelenburg em virtude do risco de aspiração.

Quanto ao decúbito ventral, é contra-indicado em pós-operatório abdominal ou cardíaco imediato e em malformações toracoabdominais, tais como onfalocele.

A drenagem postural tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica, pois para cada área específica do pulmão há uma postura de drenagem correspondente.

A ação da gravidade, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das secreções de regiões mais periféricas para brônquios de maiores calibres de onde podem ser mais facilmente removidas.

A postura de drenagem para neonatos com restrições, tais como drenos torácicos e cateter arterial umbilical, deve ser mais próxima possível às posições clássicas para ser mais efetiva.

Percussão

A percussão manual consiste em movimentos rítmicos e coordenados aplicados sobre a área do tórax que está sendo drenada. O impacto da mão do terapeuta sobre o tórax do paciente cria uma "coluna de ar", cujo efeito será transmitido intratoracicamente com o objetivo de desprender secreções anormais da árvore traqueobrônquica.

Em neonatos, o tipo de percussão manual mais utilizado é a tapotagem, adaptando-se os dedos em forma de "casinha" (Tenting).

Outro tipo de percussão utilizado em bebês prematuros é conhecido como "percussão de contato". Nessa técnica utilizam-se as eminências tenar e hipotenar em ligeira aposição.

É recomendável executar a técnica de percussão sobre a pele nua do bebê, o que permite visualizar as superfícies ósseas e evidenciar qualquer alteração na região em que está sendo aplicada.

Vários outros métodos de percussão com equipamentos adaptados também são conhecidos. Os mais utilizados são feitos com bicos de mamadeira, máscara de reanimação e percussores neonatais.

No recém-nascido podemos recorrer a percussão de contato com o hipotenar ou as ventosas, fazendo uso da máscara facial de Bennet (Parker, 1985).

A percussão de contato com o hipotenar consiste em aplicar pressões através do hipotenar da mão, perpendicularmente à parede torácica, na freqüência aproximada de 40 por minuto (Finer e Boyd, 1978).

A manobra nunca deverá ser um incômodo ao paciente. O ideal é que seja sempre associada à drenagem postural.

Indicações - pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com grande dificuldade para eliminar secreções.

Contra-indicações - é necessário que o bebê esteja clinicamente estável, pois do contrário o procedimento pode significar submetê-la a um estresse desnecessário. Isso se enquadra em situações de imaturidade extrema, hipoxemia crítica, hipertensão e hemorragia intracraniana recente.

A percussão é contra-indicada em presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar e pneumotórax não drenado. Nos processos pneumônicos e em casos de empiema, só é permitida após administração de antibióticoterapia. Fraturas de costelas e toracotomias recentes podem estar associadas à dor, que pode intensificar com a realização da técnica.

Vibração

Assim como a percussão, a vibração deve ser aplicada simultaneamente à drenagem postural.

No período neonatal esta manobra consiste em posicionar os dedos sobre a área pulmonar afetada e por meio de contrações isométricas dos músculos do antebraço serão transmitidas vibrações que se propagam pelo tórax do bebê.

Indicações - pacientes com dificuldade de mobilização de secreção e que não suportem. É mais indicada para crianças que para adultos.

Contra indicações - apesar de ser considerada uma técnica segura e que geralmente oferece conforto ao paciente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto respiratório e irritabilidade durante o procedimento em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar.

Deve-se ter cuidado com o uso prolongado de vibradores mecânicos em decorrência da fragilidade da pele, especialmente do RNPT, e quanto ao possível a aparecimento de reações periósteas nas costelas.

Compressão torácica
Consiste em uma pressão aplicada na superfície torácica do paciente, no momento da expiração. Com isso, o fluxo expiratório será acelerado provocando uma turbulência na árvore brônquica e, assim, agilizando o deslocamento da secreção para vias de maior calibre, onde a aspiração consegue ser mais efetiva. Tem como objetivo elevar a pressão intratorácica, contribuindo para que o ar seja bruscamente expelido dos pulmões, comprimir localizadamente o tórax, para que as secreções retidas sejam conduzidas ao longo dos brônquios e para os brônquios fontes, especialmente ao final da expiração.

Bag-squeezing

Essa manobra consiste na utilização de um "ambu" que se conecta à cânula de intubação e se uma insuflação, a qual gera um fluxo de ar turbulento conseqüentemente o reflexo de tosse, propiciando uma melhor mobilização da secreção. Podem-se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico (2mL de cada vez) previamente a insuflação com o "ambu", quando se tratar de secreção muito espessa ou rolhosa. É uma técnica eficaz, porém recomenda-se realizar essa manobra somente quando não se obtiver sucesso com as manobras manuais e/ou aspiração traqueal, uma vez que é uma técnica de risco de contaminação pela instilação do soro; contamina o "ambu" no refluxo da secreção, o que obriga esse "ambu" a ser trocado e substituído por outro a cada manobra e não permite a monitorização do volume de ar que está sendo administrado.

Aspiração

A aspiração trata-se de um procedimento de rotina em uma UTIN. Normalmente o reflexo de tosse é um dos mecanismos mais eficientes para remover secreções do trato respiratório. Em neonatos, particularmente em RNPT, esse reflexo pode ser insuficiente ou estar ausente, o que torna a aspiração uma prática clínica importante para prevenir obstruções no tubo endotraqueal – fato que pode facilmente ocorrer em virtude de seu pequeno diâmetro interno.

Embora seja uma técnica relativamente simples de ser executada, exige-se cuidado rigoroso em virtude dos efeitos indesejáveis que podem ocorrer, principalmente em prematuros e bebês que requerem aspirações freqüentes.

Efeitos adversos

Vários estudos relatam que a aspiração pode ser responsável por traumas na mucosa traqueobrônquica, pneumotórax (secundário ao uso de pressão negativa elevada ou perfuração

do brônquio segmentar), atelectasias, hipoxemia transitória, bradicardia, apnéia, entre outros.

Alguns desses efeitos podem contribuir para a patogênese das hemorragias intra e periventricular e hipóxia cerebral.

Existem ainda os riscos de infecção por contaminação ou bacteremia, decorrentes da falta de cuidado com assepsia durante a realização da técnica.

Material

Todo material a ser utilizado deverá ser separado no início do tratamento fisioterápico. Serão necessários: aspirador a vácuo com manômetro de parede ou elétrico, luva descartável estéril para manuseio da cânula e sonda de aspiração traqueal números 5, 6 ou 8 com um orifício na extremidade e dois nas laterais.

O calibre da sonda deve corresponder, idealmente, à metade do diâmetro da cânula endotraqueal. Sondas muito calibrosas aumentam o risco de hipóxia, colapso de vias aéreas e atelectasias.

Técnica de aspiração

Esta técnica é um procedimento realizado com rigor asséptico. Durante a aspiração, deve-se monitorizar continuamente a freqüência cardíaca e a saturação de O2, quando for possível. Os efeitos deletérios da aspiração podem ser minimizados aumentando-se a fração inspirada de oxigênio (FiO2) em 10% de seu valor inicial, previamente à realização da técnica.

A pressão negativa a ser aplicada dependerá do diâmetro da sonda de aspiração (quanto menor o calibre, maiores pressões exigidas), da espessura e viscosidade das secreções. Para neonatos, recomenda-se o uso de pressões negativas entre 7cmH2O e 12 cmH2O.

O bebê deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o pescoço na posição neutra. Desejando-se aspirar o brônquio fonte direito, deve-se virar a cabeça para o lado esquerdo e vice-versa.

A seqüência de aspiração consta dos seguintes passos: ajustar o vácuo; lubrificar a sonda com solução salina estéril; desconectar a cânula do circuito do ventilador; e introduzir a sonda com o vácuo fechado, não ultrapassando as medidas determinadas.

A duração desta manobra deve ser mínima, não ultrapassando 15 segundos. Depois disso, deve-se retirar a sonda com movimentos rotatórios suaves. Se necessário, repetir a operação.

O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liqüefaz quando submetido à constante agitação. Portanto, conclui-se que a alta frequência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica.

Holody (et al, 1981, p. 372-375), em estudo realizado com adultos, relatam efeitos benéficos da vibração mecânica no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.

Recursos, tais como vibrador mecânico ou escova de dente elétrica adaptada, também podem ser utilizados para a aplicação da técnica. Esta deve ser realizada durante a fase expiratória, acompanhando-se a ciclagem do respirador. Durante a respiração espontânea, nem sempre isso é possível, em virtude da alta frequência respiratória do RN.

Após cada introdução da sonda no tubo traqueal e aspiração, o tubo deverá ser novamente conectado ao aparelho de ventilação mecânica, permitindo uma oxigenação adequada e aguardando a normalização da saturação de oxigênio e da freqüência respiratória.

Em seguida deve-se proceder à aspiração nas vias aéreas, necessitando ser feita rápida e delicadamente. A aspiração somente deve ser realizada através do/nariz quando for necessário, e nunca de forma rotineira, visto tratar-se de uma Intervenção muito desagradável e traumatizante para o nariz. A passagem através do nariz apresenta trajeto horizontal, paralelo ao teto da boca; é nesta direção que a sonda deve ser introduzida. A sonda não deve ser introduzida muito profundamente, quer seja passada pela rinofaringe, quer através da traqueostomia; nunca deve chegar até a bifurcação brônquica, onde poderá facilmente provocar lesão do revestimento mucoso e infecção das vias aéreas inferiores, sobretudo se a técnica não for rigorosamente asséptica. Na maioria dos casos basta introduzir o cateter até a altura da faringe, pois isso será o suficiente para desencadear o reflexo da tosse.

A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda; jamais durante a sua introdução. Esta rotina será repetida, até que os sons, produzidos pelo ar que atravessa a traquéia e a faringe, revelam ao fisioterapeuta que todas as secreções foram eliminadas.

A ausculta pulmonar deve ser realizada antes a após o atendimento, a fim de certificar-se de que a criança está sendo ventilada de maneira simétrica e avaliando-se a efetividade do manuseio.

4.5 Posicionamento

Atualmente, com a maior sobrevida dos RNPTs, é certo que estes pacientes possam permanecer internados por longo período, portanto é fundamental evitar mantê-los em uma só postura.

Alternar os decúbitos com certa freqüência (a cada 1,5 a 2 horas) e posicionar corretamente o bebê podem ser procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase de secreções e funcionando como splint para parede torácica facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectáticas, quanto para o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor do bebê, além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito.

O RNPT apresenta um quadro de hipotonia global, o que, associado à manutenção em uma posição por tempo prolongado e à ação da gravidade, contribui para anormalidades posturais freqüentemente encontradas em prematuros.

As alterações mais comuns são: hiperextensão cervical com elevação de ombros (visível em RNPT sob ventilação mecânica em virtude da síndrome do desconforto respiratório), membros superiores abduzidos com retração em cintura escapular, membros inferiores em abdução e rotação externa, e pés em eversão conhecida como "postura em rã".

Não menos comuns são as deformidades em ossos do crânio, levando a um aplainamento unilateral da cabeça decorrente do repouso vicioso em uma só posição.

Recursos utilizados para o posicionamento

Para auxiliar a manutenção do posicionamento, podem-se utilizar anteparos (rolinhos)

feitos com panos, travesseiros de apoio e bebê conforto. O colchão d'água pode ser um artifício útil para RNs submetidos a ventilação mecânica por longo período. Por meio dele, qualquer movimento realizado pelo bebê é propagado pela água para todas as partes do corpo, propiciando estímulo vestibular e proprioceptivo, contribuindo para diminuir a incidência de apnéias.

A pele de cordeiro também é um recurso útil, funcionando como estímulo tátil e facilitando a flexão na postura em prono. Trata-se de um recurso pouco acessível em virtude de seu alto custo e difícil manutenção.

Posicionamento em prono

Posicionar o bebê em prono significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica e, conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RNPTs. Com isso, minimizam-se as distorções torácicas que podem ocorrer durante o sono REM. Nesta postura, a musculatura abdominal recebe maior input tátil e proprioceptivo, tornando-a mais efetiva.

Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora, e o neonato permanece maior tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se e chora com menor freqüência.

O decúbito ventral minimiza os efeitos do refluxo gastroesofágio e reduz os riscos de aspiração. No entanto, algumas desvantagens podem ser observadas com a adoção desta postura: há uma menor visualização do bebê e a posição da cabeça pode alterar resistência ao fluxo aéreo por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal. Além disso, limitar a excursão abdominal por tempo prolongado pode aumentar o trabalho respiratório.

O tubo endotraqueal não impede a adoção desta postura, porém deve-se ter cuidado para evitar uma extubação inadvertida. Em bebês com cateter arterial umbilical o decúbito não é permitido.

Posicionamento em decubino lateral

Dentre os efeitos benéficos desta postura para o bebê, encontra-se a facilitação da flexão ativa ao nível do tronco e do quadril, a melhor orientação entre a mão e a linha média e entre a mão e a boca, que favorecem o desenvolvimento da auto-organização e simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-gavagem.

O decúbito lateral também é interessante para o controle da tensão pulmonar em enfisema intersticial unilateral. Nessas situações, o bebê deve ser posicionado sobre o lado acometido. Em bebês com cateter arterial umbilical, esta é uma posição de escolha. Ao posicioná-los, deve-se tomar o cuidado para evitar o deslocamento da cânula endotraqueal.

Posicionamento em supino

O supino é o posicionamento mais adotado principalmente para bebês intubados, submetidos à ventilação mecânica. Esta postura expressa vantagens quanto à maior facilidade de cuidados e visualização do bebê e em situações de pós-operatório imediato torácico ou abdominal.

Entretanto, é o decúbito que oferece maiores desvantagens para a mecânica respiratória e a que mais contribui para alterações posturais. A permanência prolongada nesta postura, sem o auxílio de um posicionamento adequado e aliada à influência da gravidade, pode resultar em um "aplainamento" do corpo contra a superfície de apoio.

Com relação à mecânica respiratória em supino, há um acoplamento toracoabdominal menos eficiente. Evidencia-se nesta postura uma maior freqüência de movimentos assincrônicos da caixa torácica, e conseqüente piora na ventilação e oxigenação quando comparada à postura em prono. O tono abdominal é insuficiente para gerar uma pressão intra-abdominal satisfatória, e o diafragma trabalha com menor eficiência. Utilizando-se alguns recursos, pode-se minimizar os efeitos negativos agravados por esta posição.

A intervenção por meio de estímulos táteis suaves ao longo do corpo do bebê e da estimulação cinestésica com movimentos passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT, propiciando um maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade de estado de alerta, habituação e tono muscular.

4.6 Estimulação tátil e cinestésica

A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios de apnéias e bradicardia.

O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência não dolorosa.

Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação.

Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções sejam realizadas respeitando-se o estado comportamental em que o bebê se encontra. Há bebês, principalmente RNPTs extremos em situação clínica instável que podem não tolerar o manuseio, apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxemia, bradicardia, apnéia e irritabilidade.

Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visitá-lo com freqüência, sendo isto benéfico para se reestabelecer o vínculo na relação pais/bebê e acelerar a sua recuperação.

4.7 Método Reequilíbrico Torácico Abdominal (RTA)

Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente aborda-se a doença pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se estar atento ao fato de que o tórax é uma "bomba" e o pulmão é pouco efetivo sem esta "bomba" para movê-lo.

Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e força dos músculos respiratórios. O método reequilíbrico torácico abdominal apóia-se no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares, posturais e sensoriomotoras.

Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos acessórios da inspiração e expiração. Essas disfunções musculares modificam a configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem como dificultam o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios inspiratórios e expiratórios.

Técnica

A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento muscular normal.

O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade abdominal.


5. CONCLUSÃO

Na maioria dos recém-nascidos com indicação de suporte ventilatório, a ventilação mecânica invasiva é o recurso essencial para a boa evolução clínica do paciente, porém para obter sucesso na ventiloterapia neonatal, é necessário muito mais do que a presença de um respirador na unidade. A equipe médica deve conhecer bem a fisiologia neonatal, as características de mecânica pulmonar do neonato, a fisiologia da doença pulmonar que indicou a ventiloterapia, além de saber tratar as outras entidades sistêmicas que acompanham o quadro pulmonar mas só a equipe médica não é suficiente para garantir o sucesso terapêutico.

É fundamental, na unidade a presença de uma equipe de enfermagem treinada no atendimento ao neonato ventilado e do fisioterapeuta.

A fisioterapia, quando criteriosa e cuidadosamente aplicada, é um procedimento importante que contribui para o sucesso na resolução das afecções pulmonares que acometem o período neonatal. O posicionamento adequado a manutenção de uma boa postura facilita a auto-organização e incentiva a ventilação pulmonar do bebê.

A atuação da fisioterapia em neonatologia é recente a literatura escassa. O incentivo a pesquisa deve ser ressaltado, pois existe uma extensa área a ser explorada.

Podemos concluir que, se não há um serviço de terapia estruturada, a simples disponibilidade do respirador na unidade neonatal, não melhora o prognóstico do neonato em insuficiência respiratória.