Fisioterapia em Fibromialgia

Fibromialgia

Conceito
Fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogênia desconhecida, que acomete preferencialmente mulheres, sendo caracterizada por dores musculoesqueléticas difusas, sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (Martinez, 1998).



Introdução

A fibromialgia é uma síndrome crônica caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente determinadas ( WOLFE et al., 1990 ).

Outras manifestações, que podem acompanhar o quadro, são fadiga crônica ( WOLFE, 1986; Moldofsky et al. 1975; Yunus et al. 1981 ), distúrbio do sono, rigidez muscular, parestesias, cefaléia, síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, assim como a presença de alguns distúrbios psicológicos, em especial ansiedade e depressão ( Wolfe, 1986; Bengtsson & Henriksson, 1989 ).

Apesar de ser uma síndrome dolorosa frequente e de ter sido descrita há mais de 150 anos, o seu estudo esteve prejudicado, por muito tempo, devido à confusão existente na terminologia e à sobreposição a outras síndromes dolorosas. Apenas nas últimas décadas é que o conceito da fibromialgia tem evoluído e, atualmente, difere da visão que se tinha há 20 - 50 anos ( Kelly, 1946; KRAFT, JOHNSON, LA BAN, 1968; Reynolds, 1983 ). Em parte, isto se deve ao esforço para se estabelecer os critérios diagnósticos que definiram melhor esta entidade.

São inegáveis os progressos obtidos, por esta linha de pesquisa, no sentido de se esclarecer os mecanismos envolvidos nas síndromes dolorosas crônicas, assim como aprimorar as técnicas de abordagem dos pacientes. Esses aspectos são reconhecidos inclusive por autores que ainda questionam a existência da fibromialgia, não valorizando seus critérios diagnósticos ( BLOCK, 1993 ).


Epidemiologia

As manifestações da fibromialgia tendem a ter inicio na vida adulta, no entanto 25% dos casos referem apresentar sintomas dolorosos desde a infância .

As queixas musculoesqueléticas são muito comuns na infância e adolescência. Em escolares a prevalência de dores musculoesqueléticas é de 1,2 a 7%, com idade média de 10,7 anos , esse diagnóstico torna-se progressivamente mais freqüente com o aumento na faixa etária de 8 a 21 anos .

A presença de dores em alguma parte do corpo nos últimos três meses ocorre em 70% das crianças, ao menos uma vez por mês, em 32%, ao menos uma vez por semana, sendo mais rara a queixa de diária. Um levantamento mexicano observou que 1/3 de crianças pré-escolares apresentam queixas dolorosas musculoesqueléticas e 1,3% destas preenchem critérios para fibromialgia .

Em ambulatórios de Reumatologia Pediátrica a freqüência de dores musculoesqueléticas pode chegar a 55% dos atendimentos. Em um estudo retrospectivo de 81 adolescentes atendidos ambulatorialmente, por um período de 8 anos, 50% apresentavam dores difusas e 50% dores localizadas. Dos que apresentavam dores difusas, 81% dos casos preenchiam critérios para fibromialgia, sendo que 10% dos pacientes com dores localizadas evoluíram com queixas dolorosas difusas .

Quanto ao sexo, a fibromialgia é mais freqüente em meninas, em torno de 75% dos casos . A predominância do sexo feminino não é tão acentuada como a observada na forma adulta da síndrome. Num estudo de 60 atendimentos consecutivos de adolescentes do sexo feminino em um ambulatório de reumatologia, 32% preenchiam critérios para fibromialgia .

As manifestações dolorosas crônicas tendem a agregar-se em famílias ditas "dolorosas". A presença da sintomatologia entre os membros de uma família e ao longo de gerações pode relacionar—se a mecanismos genéticos, ambientais ou comportamentais .

Foi sugerida uma transmissão genética da fibromialgia com a participação de uma herança autossômica dominante , no entanto estudos subsequentes mostram que a freqüência de fibromialgia em filhos de pacientes com fibromialgia é de 28% , portanto menor do que a que se esperaria para uma herança autossômica dominante (50%). Inversamente, estudando crianças fibromialgia a probabilidade destas apresentarem mães com o mesmo diagnóstico é de 71% .

Parentes de pacientes com fibromialgia apresentam mais freqüentemente piora da qualidade de vida grande número de pontos dolorosos e o diagnóstico de fibromialgia está presente em 25% destes. Deve-se considerar ainda que crianças com fibromialgia e seus pais apresentam maior freqüência de fadiga quando comparados a crianças com artrite reumatóide juvenil .


Manifestações Clínicas
A principal queixa dos pacientes com fibromialgia é a dor difusa e crônica, muitas vezes difícil de ser localizada ou caracterizada com precisão (GOLDENBERG, 1987). Os distúrbios do sono e a fadiga são relatados por 75% dos casos (WOLFE et al. 1990), fadiga esta que tem início logo ao despertar e duração maior do que uma hora, reaparecendo no meio da tarde. Os pacientes referem, ainda, rigidez matinal e sensação de sono não restaurador, apesar de terem dormido de 8 a 10 horas. O sono é superficial, tendo os pacientes facilidade de acordar frente a qualquer estímulo, além de apresentar um despertar precoce (MOLDOFSKY, 1989 b).
Apesar da fibromialgia poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e incapacitante, ela não ocasiona comprometimento articular inflamatório ou restritivo (WOLFE & CATHEY, 1983). A presença dos pontos dolorosos é o achado primordial do exame físico, não se observando edema ou sinovite, a não ser na concomitância de patologias como a osteoartrite ou artrite reumatóide (WOLFE, CATHEY. KLEINHEKSEL, 1984). A fraqueza muscular, o adormecimento e tremor em extremidades, embora referidos por 75% dos pacientes, não são comprovados ao exame neurológico, que é normal (SIMMS & GOLDENGERG, 1988). Para a pesquisa dos pontos padronizados deve-se manter o paciente sentado sobre a mesa de exame, questionando-o sobre a sensação dolorosa, após a pesquisa de cada ponto padronizado, um a um, bilateralmente em cada região anatômica, no sentido crânio-caudal (WOLFE et al., 1990). Recomenda-se o uso comparativo de pontos, ditos controles, como o leito ungueal do polegar, ponto médio na face dorsal do antebraço, fronte, terço médio do terceiro metatarso, que, supostamente, correspondem a locais menos dolorosos que os pontos padronizados.

O uso de dolorímetro ou algômetro, dispositivo que determina a intensidade de pressão por área (MC CARTHY, GATTER, STEELE. 1968), fornece dados mais objetivos, importantes em estudos controlados. Na rotina clinica, a pesquisa dos pontos dolorosos por meio de digitopressão é comparável à avaliação feita como dolorímetro em termos da positividade dos pontos (RASMUSSEN, SMIDTH, HANSEN, 1990, SMYTHE et al., 1992; SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1993), no entanto não fornece dados quanto ao limiar de pressão a partir do qual um ponto pode ser considerado positivo. Na fibromialgia o limiar doloroso médio dos pontos padronizados, assim como dos pontos controle é mais baixo que em outras doenças reumáticas (WOLFE et al., 1990: BUSKILA et al., 1993).

A presença de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificação, entretanto, de acordo com SMYTHE, BUSKILA, GLADMAN, 1991, em casos individuais, pacientes com menos do 11 pontos dolorosos poderiam ser considerados fibromiálgicos desde que outros sintomas e sinais sugestivos estivessem presentes.
Outros achados do exame físico incluem o espasmo muscular localizado, referidos como nódulos, a sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodinia) ou dermografismo, após compressão local. A sensibilidade ao frio também pode estar presente e manifestar- se como "cútis marmorata" em especial nos membros inferiores (WOLFE et al., 1990).

Os exames laboratoriais e o estudo radiológico são normais e, mesmo quando alterados, não excluem o diagnóstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistêmicas, a síndrome de Lyme e a tireoidopatias (WOLFE et al., 1990). Cerca de 10% dos pacientes apresentam positividade do FAN em baixos títulos (GOLDENBERG, 1989).

Sintomas
Os sintomas incluem dores musculoesqueléticas difusas, distúrbios do sono, fadiga, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias, cefaléias crônica e síndrome do cólon irritável. Estes sintomas podem modificar-se de acordo com algumas condições moduladoras: alterações climáticas, grau de atividade física, estresse emocional, etc. Fazem parte dos sintomas dolorosos a alodínea (dor resultante de estímulo que não seria doloroso) e disestesias ( sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentida nas extremidades).



Diagnóstico

Pode haver origem hereditária para a fibromialgia, que é classificada como uma doença músculo-esquelética dos tecidos moles. O diagnóstico tem grande probabilidade de acerto quando pelo menos 11 pontos dolorosos são referidos. Sobre o desenvolvimento da doença, não há um padrão esperado - tanto pode ser lento como súbito. Traumas tendem a funcionar como gatilho para a fibromialgia, que progride rapidamente nestas condições. Uma curiosidade: os portadores tornam-se mais sensíveis à temperatura e às mudanças de tempo, especialmente quando a umidade do ar muda bruscamente. Embora o processo inflamatório tenda à se instalar nos músculos próximo das juntas, pode ocorrer no interior da musculatura.

Segundo Yunis & cols, o critério de diagnóstico histológico segue o seguinte padrão:

* Degeneração das fibras musculares ou sinais de inflamação nelas são raros;
* ciclo de energia nas fibras musculares está comprometido, acarretando mudanças químicas, morfológicas e neurofisiológicas nas células musculares;
* Verifica-se hipoxia nos músculos atingidos;

Em vários países estudos têm sido conduzidos para estabelecer a etiologia dessa doença reumatológica. Na Suécia, as investigações apontaram que os pacientes com fibromialgia apresentam distúrbios na microcirculação e, conseqüentemente, a hipoxia ficou evidente como uma das causas. Também ficou claro que, nessa doença, há sérios problemas com a produção de energia - no ciclo de Krebs, por falta de oxigênio.


Critérios diagnósticos

Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia, tentando uma uniformização, publicou trabalho de seu Comitê Multicêntrico para Classificação da Fibromialgia que foi coordenado por WOLFE (1990), estabelecendo os seguintes critérios que devem estar presentes por um período mínimo de três meses:

* História de dor difusa
* Dor em 11 de 18 pontos dolorosos: (inserir figura com os tender points)
* Occipital
* Cervical baixa
* Trapézio
* Supraespinhoso
* Epicondilo lateral
* 2o espaço intercostal
* Glúteos
* Grande trocânter
* Joelhos



Tender points X Trigger points

Pacientes com fibromialgia (FM) e com a síndrome de dor miofascial (SMF) tem aspectos comuns entre eles a dor musculoesquelética crônica. Em ambas as desordens, são propostos tratamentos para diminuir a dor e melhorar a função, porém as estratégias são diferentes.

Os trigger points são comuns na SMF e são tratados localmente com injeções, sprays e alongamento; técnicas de liberação miofasciais; alongamento e resistência e exercícios posturais específicos nas regiões envolvidas.

Os tender points são tratados com remédios sistêmicos incluindo medicação oral, alongamento global, condicionamento aeróbico e trabalho cognitivo-comportamental.

O que é tender point?

É uma área sensível no músculo, junção tendão músculo, coxim gorduroso ou região da bursa.

O que é trigger point?

É um local irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente o músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas (Fisher, 1995a). Quando se pressiona esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor referida. Para Teixeira (1995), o ponto constitui uma degeneração de fibras musculares, destruição de fibrilas musculares, aglomeração nuclear e infiltração gordurosa em áreas de degeneração muscular.

Um ponto é dito ativo quando é um foco de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou fáscia com padrão de dor referida (dor espontânea ou ao movimento, e bandas tensas).



Conclusão

Os tender points são o principal discriminante da fibromialgia e o controle da sintomatologia e a melhora da qualidade devida, é o principal objetivo da fisioterapia.



Etiopatogenia
Atualmente são levantadas três hipóteses para explicação da fisiopatologia desta síndrome, que envolvem alterações nos sistemas musculoesquelético, neuroendócrino e sistema nervoso central.

Em virtude da dor muscular ser o sintoma primário da Fibromialgia, pensou-se no sistema musculoesquelético como originário da síndrome. De acordo com uma recente revisão bibliográfica de WEIGENT et al. (1998), a maioria dos estudos controlados sobre o tecido muscular de pacientes com Fibromialgia, não mostram forte evidência de que o defeito neste músculo possa ser a causa primária da síndrome. Contudo, alguns pesquisadores (FAMAEY et al.,1991; OLSEN e PARK,1998) sugerem que as alterações ou anormalidades bioquímicas dos músculos poderiam contribuir para os sintomas da Fibromialgia.

FAMAEY et al. (1991), em seu estudo, observaram um padrão de tetania latente e uma redução da habilidade de relaxamento do músculo, assim como um nível de cálcio sanguíneo reduzido nos pacientes com Fibromialgia.

OLSEN e PARK (1998) estudaram o metabolismo muscular de pacientes com Fibromialgia utilizando a espectroscopia de ressonância magnética P-31, que é uma técnica não-invasiva de determinação de quaisquer alterações dos metabólitos. Concluíram, em seu trabalho, que os pacientes fibromiálgicos, comparados aos indivíduos controles, apresentavam níveis significativamente mais baixos de fosfocreatina e adenosina-trifosfato, além de níveis significativamente mais altos de adenosina-difosfato, ambos indicativos de um estado anormal bioenergético. De outro modo, estes achados não estavam associados à evidência de inflamação, o que sugere que as anormalidades bioquímicas nos músculos de pacientes com Fibromialgia possam ter um papel no sintoma de fadiga.

Outra hipótese seria a existência de um distúrbio funcional do sistema neuroendócrino, que poderia contribuir para o desenvolvimento dos sintomas da Fibromialgia. Este distúrbio funcional seria caracterizado por uma perturbação da resposta ao estresse, causada por alteração dos padrões de liberação de corticotropina, tireotropina e hormônio de crescimento e, conseqüentemente, as anormalidades dos níveis hormonais contribuiriam para o espectro dos sintomas fibromiálgicos. Por exemplo, o hormônio de crescimento que parece estar reduzido na Fibromialgia (GRIEP et al., 1994), teria como significado clínico, uma baixa reparação tecidual muscular ao microtrauma e o aumento da transmissão nociceptiva das fibras nervosas periféricas aos neurônios do corno dorsal da medula espinhal.

Segundo GEEL (1994), as disfunções musculoesqueléticas poderiam ser secundárias a alterações centrais da modulação da dor e da fisiologia do sono, podendo ser precipitadas por estresse emocional em indivíduos predispostos geneticamente. Os recentes estudos nesta área voltam a atenção à serotonina, principalmente ao seu papel na modulação da dor, agindo como um neurotransmissor inibitório da liberação de substância P pelos neurônios aferentes, através de um estímulo periférico. Neste sentido, RUSSELL (1998) estudando o papel de neurotransmissores na Fibromialgia, constatou diminuição dos níveis de serotonina no soro sanguíneo de pacientes com Fibromialgia em comparação aos controles saudáveis, correlacionando-se com o número de tender points dos pacientes.

WEIGENT et al. (1998) defendem que os traumas físicos, eventos de estresse e agentes infecciosos poderiam contribuir para o aumento da transmissão nociceptiva em indivíduos geneticamente suscetíveis. O trauma físico estimularia diretamente os nociceptores periféricos que, através da liberação de citocinas, contribuiriam para o desenvolvimento do metabolismo de colágeno anormal nas terminações nervosas periféricas, assim como ao microtrauma muscular, resultando no aumento da transmissão nociceptiva. Todos estes fatores ambientais contribuiriam para a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal pela substância P e outros neuropeptídeos, tendo como ponto final os limiares de dor anormais e a dor difusa da Fibromialgia.

Além da terapia medicamentosa, a fisioterapia tem sido muito preconizada no tratamento da Fibromialgia (ATRA et al., 1993; DUNA, 1993; WILKE, 1995; ALARCÓN e BRADLEY, 1998). Dentre os recursos utilizados na fisioterapia para o tratamento da Fibromialgia estão a estimulação elétrica nervosa transcutânea, exercícios aeróbicos, relaxamento muscular, massagem e alongamento muscular.


Tratamento

Ainda não foi definido o protocolo de tratamento para a fibromialgia. Ibuprofeno testado contra placebo não apresentou melhores resultados do que este. Amitriptilina tem sido usada e alivia os sintomas, porém por pouco tempo. O que tem sido proposto com bons resultados na doença, é a reposição de alguns nutrientes diretamente envolvidos com o ciclo de produção de energia - o aspecto crítico desta patologia.

Avaliação fisioterapêutica

Utiliza-se a história clínica onde são obtidos dados gerais do paciente e o exame físico.
Como o principal sintoma é a dor, é importante que esta seja avaliada inicialmente e acompanhada ao longo do tratamento.

Um protocolo que temos usado no ambulatório de Fibromialgia é composto dos seguintes itens:

Anamnese

* Avaliação da dor - escala analógica visual de dor, Questionário de dor da McGill e dolorimetria
* Avaliação da flexibilidade - Testes de Schober, Stibor e 3o dedo-chão
* Avaliação das cadeias musculares - Considerando as cinco cadeias musculares propostas por Souchard: respiratória, posterior, antero-interna da bacia, anterior do braço, antero-interna do ombro
* Avaliação do Impacto da Fibromialgia - Fibromyalgia Impac Measurement (FIC) e agora o SF-36, ambos avaliam a qualidade de vida do fibromiálgico.


Tratamento

O tratamento é sempre proposto após realização de avaliação cuidadosa e procura-se preservar a globalidade. O objetivo do tratamento é:

* Eliminação dor
* Restauração da amplitude de movimento e a flexibilidade
* Melhorar a qualidade de vida
* Promover trabalho educativo

Além disso é importante uma educação do paciente de modo a prevenir e lidar com as possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes.

a) Programas de exercícios e treinamento físico: McCain (1986,1988); Bennet (1989);

Goldman (1991); van Denderen, (1992); Mengshoel (1992); Viitanen (1993); Nichols (1994); Marques (1994); Mannerkorpi (1994); Mengshoel (1995a, 1995b, 1995c); Martin (1996); Wigers (1996); Bennet (1996); Buckelew (1998). Os autores referem-se basicamente a exercícios de uma forma geral, bicicleta ergométrica, treinamento cardiovascular, exercícios de flexibilidade, exercícios aeróbicos, alongamento e caminhada.

b) Uso de recursos terapêuticos: São poucos os trabalhos que utilizaram recursos fisioterapêuticos propriamente ditos e alguns utilizam técnicas alternativas.

* Thorsen (1991) - Laser;
* Haanen (1991) - hipnoterapia e fisioterapia
* Deluze (1992) - eletroacupuntura
* Gunther (1994) - banho hidrogalvânico e relaxamento
* Rothschild (1994) - hipnoterapia
* White (1995) - eletroacupuntura
* Rucco (1995) - relaxamento
* Bassan (1995) - (TENS)
* Pearl (1996) - campo eletromagnético – intensidade da luz
* Blunt (1997) - quiropraxia
* Sarnoch (1997) - biofeedback
* Stone (1997) - TENS, tração, massagem
* Gashu (1998) TENS
* Berman (1999) acupuntura

c) Programas educativos - São programas propostos para ensinar o fibromiálgico a lidar com a doença e a ênfase é dada nos programas cognito-comportamentais:

* Kogstad et al. (1991); Walco et al. (1992); Nielson et al. (1992), White et al.(1995); Vlaeyen et al. (1996); Goossens et al. (1996); Nicássio et al. (1997); Keel et al.( 1998); Singh et al. (1998) - cognitivo comportamental
* Kaplan et al. (1993) - meditação para reduzir o stress
* Burckhardt et al. (1994a, b, ); Burckhardt et al. (1996); Bjelle et al. (1996) - auto-manejamento
* Mengshoel et al. (1995) - ensinar as AVDs
* Strobel et al. (1998) - programa interdisciplinar

d) Programas que realizaram trabalhos visando diagnóstico diferencial, AVDs, sintomas, trabalho e disfunção, custo, satisfação, etc)

Bennet (1989); Henriksson et al. (1992); Hedin et al.(1995); Henriksson e Burckhardt (1996); Wigers (1996); Pioro-Boisset et al. (1996); Wolfe et al. (1997 a, b).



Tratamento fisioterapêutico

É proposto em função da sintomatologia apresentada :

* Dor localizada (tender points) - laser, TENS, massoterapia
* Fadiga: programas de condicionamento físico
* Dores musculoesqueléticas difusas, cefaléia crônica, rigidez matinal, parestesias: exercícios globais e exercícios de alongamento.
* Promover relaxamento global – Hidroterapia

Prognóstico
Em adultos as manifestações da fibromialgia se mantêm ao longo dos anos, no entanto, em crianças o prognóstico parece ser mais favorável. Em estudo prospectivo de 15 crianças escolares durante 30 meses, 73% melhoraram, mesmo sem o uso de medicamentos . Outro estudo, de 37 crianças com dores musculoesqueléticas idiopáticas durante um período de 9 anos, mostrou que 40% não mais apresentavam as queixas dolorosas após um período médio de 2 anos. Os fatores determinantes do prognóstico foram a duração as historias, a presença de queixas difusas, sua freqüência, e a presença de condições familiares desfavoráveis .


Resumo

A fibromialgia corresponde a uma síndrome dolorosa crônica que acomete o sistema musculoesquelético de forma difusa e se associa à presença de pontos dolorosos padronizados. A forma juvenil apresenta semelhanças em relação à forma adulta quanto às queixas clínicas e à distribuição dos pontos dolorosos Existe uma tendência para a agregação familiar das manifestações dolorosas crônicas, sendo que muitos pacientes com fibromialgia referem queixas dolorosas desde a infância. Quanto às alterações do sono, estas estão menos proeminentes que nos adultos e o prognóstico da forma juvenil tende a ser mais favorável.


Hidroterapia na Fibromialgia

Pacientes com fibromialgia são beneficiados com exercícios de alongamento e fortalecimento. Os exercícios de alongamento ajudam a manter ou melhorar a flexibilidade, e relaxar os músculos contraídos e rígidos. Os exercícios de fortalecimento ajudam a reduzir as distensões musculares.

A maioria dos pacientes responde melhor a um programa progressivo de exercícios que inclui alongamento e fortalecimento, particularmente no pescoço, braços, pernas e coluna.

Exercícios em piscina aquecida são atividades muito benéficas para pacientes com fibromialgia, pois ha uma falta de forças excêntricas e os movimentos são mais lentos por serem executados na água, reduzindo as chances de microtraumas. Alem disso, as mudanças fisiológicas que são conseqüências da imersão em água aquecida ajudam a reduzir a dor e aumentam a facilidade do movimento.


Objetivos da Hidroterapia

O objetivo do programa de exercícios aquáticos terapêuticos para fibromialgia é ajudar a aumentar a tolerância do indivíduo ao exercício e o nível de resistência física, ganhando melhoria geral no nível de condicionamento. À medida que o nível de condicionamento melhora, a intensidade dos sintomas, como a dor após o esforço, rigidez e fraqueza muscular, diminui.

Cada programa de exercício deve ir de encontro à capacidade do indivíduo e ser flexível quanto à resposta aos sintomas e dor durante a sessão. Os pacientes precisam ser encorajados a continuar sua rotina de exercícios, pois ha uma linha estreita entre fazer o suficiente e fazer demais.


Exemplo de um Programa para Fibromialgia na Piscina

Aquecimento

Alongamento: Tríceps sural, isquiotibiais, quadríceps, flexores do quadril, cruzado do ombro (trapézio, rombóides, infraespinhal, redondo maior e menor e deltóide posterior), tríceps braquial, flexores e extensores do punho e dos dedos, paravertebrais, cervical.

Fortalecimento: abdominais, flexores laterais do tronco, contração pélvica, adução e abdução de quadril, flexão e extensão de quadril, agachamentos, flexão e extensão dos dedos do pé, flexão e extensão do punho, tríceps braquial e bíceps, adutores e abdutores do ombro, flexores e extensores do ombro, remadas.



Referências Bibliográficas

1 Gare BA – Epidemiology of rheumatic in children. Current Opinion Rheumatol 8: 449-54, 1996
2 Goodman JE & Grath PJ – The epidemiology of pain in children and adolescents: a review. Pain 46: 247-64, 1991
3 Neumann L & Buskila D - Quality of life and physical functioning of relatives of fibromyalgia patients. Semin Arthritis Rheum 26: 834-9, 1997