2. Doença postural relacionada com músculos fracos e/ou rigidez músculo-ligamentar
Uma situação muito freqüente como causa de lombalgia é coluna vertebral normal mas músculos abdominais fracos. São necessários músculos abdominais potentes para sustentar a pressão exercida pela cavidade abdominal e, também, equilibrar as forças dos músculos eretores da coluna; caso contrário, haverá tendência crescente em aumentar a lordose lombar.
Outra condição freqüente e importante (e muitas vezes não identificada) de lombalgia é a falta de flexibilidade dos músculos e ligamentos posteriores da coluna lombar, das coxas e das pernas.
A coluna lombar flexiona 45 graus. Para uma flexão adequada, os músculos eretores, suas fáscias e os ligamentos longitudinais devem ser suficientemente extensíveis.
Após os 45 graus de flexão da coluna lombar, o restante do movimento do tronco se faz através da flexão da pelve. A rotação anterior da pelve é feita ao redor das articulações coxo-femurais e é limitada pelo comprimento e grau de alongamento dos músculos posteriores das coxas e pernas.
Se os tecidos não têm ou não estão com flexibilidade suficiente, a tentativa de atingir a amplitude máxima provocará dor devido ao alongamento excessivo e, eventualmente, dano estrutural.

3. Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas
Ao se avaliar a coluna vertebral ereta, devem ser procurados defeitos nos membros inferiores ou na própria coluna. Há várias causas de assimetria de comprimento de membros inferiores. Diferença de até 1 cm é considerada normal e só deve ser valorizada se não se encontrar nenhuma outra causa para dor ou desconforto interpretada como de origem postural.
Causas de encurtamento de membro inferior
Hipoplasia congênita
Poliomielite
Pós-fratura
Genuvalgo ou varo assimétrico
Genurecurvatum assimétrico
Contratura assimétrica da panturrilha com pé eqüino
Dispraise de quadrilles
Coxartrose

4. Posturas adquiridas por mau hábito ou durante os anos de desenvolvimento
A influência dos padrões culturais, sociais, profissionais, hábitos, treinamento e psiquismo sobre a postura são importantes e muito numerosos, sendo, muitas vezes, difícil identificá-los. A associação de fatores, inclusive com os estruturais, complica mais ainda o problema.
Devem ser mencionados os gestos profissionais assumidos tanto na posição de pé como sentada, os diferentes modelos de assentos que provocam sobrecargas e alongamentos excessivos e os diferentes modos de sentar, inclusive no chão, influenciados por razões culturais incluindo as religiosas.
O psiquismo contribui de modo importante sobre a postura. A postura é a linguagem do corpo. Em parte, nós nos movemos e paramos como nos sentimos.
Os indivíduos deprimidos mantêm-se numa posição "caída", com o tronco curvado e os ombros projetados para a frente, assemelhando-se a uma pessoa muito cansada. Essa postura leva a estiramento anormal de ligamentos e dor, tornando-se muito fatigante, pois mantê-la leva à sobrecarga dos músculos extensores, adicionando um cansaço fisiológico à sensação psicológica preexistente.
Dor é uma sensação psicológica. Ela é sentida por alguém que posteriormente a descreverá, aí colocando sua reação à dor e sua interpretação do significado de seu sofrimento. Um observador experiente deve saber discernir entre o que podemos chamar de dor física e amplificação da dor que se observa em pacientes com severos distúrbios emocionais.
Também os indivíduos hipercinéticos, devido à agressividade, e os ansiosos, que se mantêm persistentemente tensos, demonstram seus sentimentos na postura.
Sua posição é de desequilíbrio, ficando o tronco anteriormente ao centro de gravidade e todos os músculos num constante estado de contração sustentada.
É comum encontrar meninas adolescentes com alta estatura que tentam diminuí-la curvando o dorso (dorso curvo da adolescente). Também podem modificar sua postura as adolescentes com seios volumosos e os de baixa estatura.
A prática de esportes durante os anos de desenvolvimento pode levar a assimetria corporal, como acontece em jogadores de basquete e tênis.
Também entre crianças e adolescentes os distúrbios psíquicos colaboram de modo importante para atitudes posturais inadequadas.
Todos os padrões de postura adquiridas no período de crescimento podem se perpetuar e tornarem-se problemas na fase adulta. Os tecidos desenvolvem-se de acordo com os estímulos ocorridos e podem terminar seu crescimento de modo defeituoso.

A Importância do Diagnóstico

A dor lombar é uma entidade comum em adultos acometendo adolescentes e em menor proporção crianças. Entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem é muito freqüente, com incidência apenas menor que a cefaléia. A incidência é de aproximadamente 5 % ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a um mês e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais de seis meses, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras esta situação denomina-se ciática, sendo observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida.
Em 85% dos pacientes, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada.
Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão em sua evolução se cronificar.
As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:
  • mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas).
  • degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática),
  • congênitas ( cifoescoliose, lordoses, espondilolistese - escorregamento de um corpo vertebral sobre outro).
  • inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil),
  • infecciosas (bacterianas e micóticas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose)
  • psicológicas (fibromialgia e dor miofascial)







Hérnia de disco da Coluna Lombar




Discartrose da Coluna Lombar




Mestastases em Coluna Dorsal de Câncer de mama




Espoliose(10) Associado a Espondilolistese ( 2) da Coluna Lombar

É importante salientar que doenças em estruturas nas proximidades da coluna também podem causar dor na região lombar, como observado nas seguintes doenças: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, calculose renal, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite e doenças inflamatórias pélvicas.




Aneurisma Discecante da Aorta (1) em paciente com Dor Lombar (2)

Alguns fatores contribuem para a dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias:
  • Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
  • Dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região;
  • As contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico;
  • Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.
É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que podem promover dor de coluna, dos quais destacamos os principais:
  • Idade;
  • estilo de vida (vida sedentária e tabagismo);
  • exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos;
  • sobrepeso e obesidade;
  • desobediência às regras básicas de postura;
  • já ter apresentado dor previamente.
A recorrência é comum e estudos demonstraram que após um ano de tratamento apenas 21% dos pacientes se apresentavam em remissão. Os outros, em sua maioria, não seguiram as orientações quanto aos fatores de risco, apresentavam problemas relacionados ao trabalho ou psicológicos, particularmente a depressão.


DIAGNÓSTICO
É importante ressaltar que em aproximadamente 80% dos casos o diagnóstico se estabelece por meio de uma avaliação clínica do adequada do paciente, que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico, segundo resolução número 1627/2001 do Conselho Federal de Medicina, autarquia que regulamenta a prática da medicina.
O médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática. Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:
  • a irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida;
  • exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação;
  • discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.
Na maioria dos casos a dor lombar se resolve satisfatoriamente; porém existem situações em que os seus sinais e sintomas podem ser um alerta de que o paciente possa ter doenças que durante sua evolução coloque-o em risco de vida, fazendo-se necessário um diagnóstico precoce e preciso.
É obrigatório que o paciente seja informado e conscientizado a respeito de seus problemas. Ele deve ter participação ativa no raciocínio médico que envolve o seu caso, sendo que o médico deve se assegurar que foi compreendido. Os fatores de risco devem ser claramente colocados. Isto possibilitara uma melhor compreensão e aderência por parte do paciente ao tratamento.

Assim sendo, para que se seja realizado um diagnóstico precoce, preciso e rápido com relação custo benefício satisfatório, é necessário que o profissional que se proponha a cuidar desta afecção, tenha conhecimento e experiência em doenças do aparelho locomotor, clínica médica e neurologia, bem como discernimento em solicitar e interpretar exames auxiliares, de imagem e laboratoriais.

A historia natural da dor aguda da coluna lombar (lombalgia aguda) é de uma evolução media de 14 a 30 dias, sendo que 89% dos pacientes se recuperam neste período e retornam ao trabalho e para as suas atividades normais.
Já a síndrome da dor lombar crônica, apresenta características próprias entre as quais destacamos principalmente os problemas psicosociais, em especial depressão maior, ansiedade, abuso de drogas e álcool, medo exagerado, falta de atividade física falta de condicionamento físico, problemas familiares, disfunção sexual, dificuldade de relação no trabalho, desemprego, busca de benefícios previdenciários, entre outros.
Em aproximadamente 1,5% dos casos, os pacientes descrevem sintomas radiculares verdadeiros, resultantes da compressão de uma ou mais raízes nervosas, conhecido como ciática.
Em indivíduos jovens até aproximadamente 55 anos de idade, são de causas mecânicas, principalmente a hérnia de disco e naqueles acima desta idade, são de causa degenerativa, particularmente a estenose de canal.
Naqueles casos em que a ciática é devido à hérnia de disco, no mínimo 95% dos mesmos melhoram com tratamentos clínico, em um período de 02 a 08 semanas, não sendo necessário tratamento cirúrgico.
A indicação cirúrgica deve ser criteriosa, após a realização do tratamento clínico , por um período de 06 a 12 semanas, levando em conta todos os fatores de risco do paciente, a fim de se obter os melhores resultados.
Nos casos de ciática devido à estenose de canal sintomático, 80% dos casos apresentam boa evolução com tratamento clinico com tempo de segmento mínimo de 4 anos, sendo que a cirurgia somente deve ser indicada na falha do tratamento clinico com critérios rígidos.
Em conclusão, o tratamento dos pacientes portadores de dor da coluna lombar, deve ser fundamentado na medicina baseada nas melhores evidências científicas associada à experiência adquirida pelo profissional responsável ao longo dos anos.