ARTRITES INFECCIOSAS

Segundo o agente etiológico, as artrites infecciosas são divididas em:

1 Artrites bacterianas

1.1 Artrites bacteríanas inespecíficas

É geralmente mono ou oligoartrite, com sinais inflamatórios intensos e impotência funcional. No caso da coxo-femoral e do ombro, os sinais inflamatórios podem ser mínimos, pois são articulações mais profundas. As articulações que suportam peso (joelhos, tornozelos e coxo-femorais) são mais frequentemente envolvidas. A febre costura estar presente.
O diagnóstico diferencial se faz com as artrites por cristais, traumaticas, virais, hemartroses agudas, síndrome de reiter e, nas formas poliarticulares, com febre reumática, doença do soro, artrite viral, doença reumatóide do adulto e juvenil e artropatias sero-negativas.

Exames subsidiários

  • Líquido sinovial: a bacterioscopia é positiva em 1/3 a 2/3 dos casos. O líquido apresenta-se turvo ou purulento, com coagulo de sucina pobre, celularidade geralmente maior que 40.000, às custas de neutrófilos, com glicose baixa. Deve ser feita, também, cultura e antibiograma. Com a orientação dos achados da bacterioscopia, se dá início ao tratamento imediato.
  • Hemoculturas: positivas em aproximadamente ¾ dos casos. Hemograma, VHS, mucoproteínas, eletroforese de proteínas são exames úteis, porém sem específicidade.
  • Radiologia: inicialmente pode-se observar edema de partes moles e osteopenia periarticular. Mais tardiamente (7 a 10 dias), pode aparecer redução do aspeço inter-articular e lise óssea sub-condral.
  • Centilografia: é útil no caso das articulações sacroilíacas, de difícil acesso, onde pode ser positiva mais precocemente que o RX.
  • Biópsia de sinóvia com cultura: aumenta a positividade do achado do agente etiológico.

Tratamento: antibioticoterapia - se faz segundo o quadro clínico, o achado bacterioscópico e o antibiograma, com duração dependendo do agente causal e da evolução clínica. Drenagem - é feita por punções esvaziadoras de repetição, uma a duas vezes por dia. Imobilização e, reabilitação: a imobilização deve ser feita para um melhor repouso. Após dois a três dias, com melhora, deve ser iniciada movimentação passiva, depois ativa e finalmente contra resistência.


1.2 Artrites bacterianas específicas

1.2.a gonocócicas

Tem maior incidência em mulheres e a faixa etária mais frequentes é em adolescentes e adultos jovens. Após a infecção primária, geralmente genital, o gonococo ganha a corrente sanguínea, havendo quadro bacterêmico com febre e toxemia, podendo haver poliartralgia migratória, sem infecção articular. Em muitos pacientes, essa fase pode estar ausente clinicamente. Posteriormente, o germe se instala na articulação, com quadro clínico do tipo das artrites bacteríanas. Manifestações periarticulares, como tenossinovites, são frequentes. Lesões cutâneas vesicopustulares, pápulas hemorrágicas ou bolhas hemorrágicas podem aparecer, acompanhando a fase bacterêmica.

Exames subsidiários: deve-se tentar isolar o germe do foco primário, das lesões articulares ou cutâneas, ou do sangue, através de bacterioscopia e cultura dos materiais. A cultura do líquido sinovial tem positividade geralmente inferior a 50%. O exame citológico do líquido sinovial, outros exames laboratoriais e a radiologia já foram referidos anteriormente.

Tratamento: antibiótico de escolha é a penicilina cristalina.

1.2.b tuberculosas.

É uma forma de tuberculosa secundária, podendo acometer articulações axiais e periféricas com igual frequência. Nas periféricas, apresenta-se como sinovite associada a acometimento ósseo sub-condral, poupando a cartilagem articular. A sintomatologia é pobre com poucos sinais inflamatórios. As articulações que suportam peso as mais afetadas (joelho, coxo-femoral, tornozelo), e a doença geralmente padrãomono ou oligoarticular. Na coluna (mal de Pott), o segmento mais acometido é o torácico, com envolvimento mais frequente do disco intervertebral e da borda anterior da vértebra, sendo comum o colapso vertebral com ou sem abcesso paravertebral.

Exame subsidiários:

  • Radiologia: as lesões encontradas são: lise óssea sub-condral, esclerose óssea, osteopenia periarticular e colapso vertebral.
  • Líquido sinovial: é turvo, com celularidade em torno de 10 a 20.000 por mm , com predomínio de neutrófilos, proteínas elevadas e glicose baixa. A pesquisa de BAAR é positiva em cerca de 20% dos casos. A cultura é positiva em 80%.
  • Biópsia de sinóvia, com pesquisa de granulomas e cultura de tecidos, tem positividade de 90%.
  • PPD: geralmente positivo
  • Raio-X de tórax: revela o foco primário em 50% dos casos. Na ausência de foco pulmonar, deve-se pesquisar os rins e gânglios. Em 40% não se encontram o foco primário.

Tratamento: os esquemas utilizados são os mesmos de outras infecções tuberculosas.


2 Artrites fúngicas

As micoses podem acometer o sistema osteo-articular através de disseminação hematogênica. A mais importante no Brasil é a paracocidioidocose, que apresenta quadro osteo-articular crônico em 5-10% dos casos. Os focos são geralmente múltiplos. O raio-X apresenta-se, de início, com aspecto de "roído de traça", com posterior aparecimento de áreas de esclerose e periostite. O diagnóstico é feito pelos métodos habituais, além da identificação do agente no líquido sinovial e no material de biópsia. O tratamento é o mesmo das outras formas da doença.

As artrites por cândida, fungo oportunista, pode vir superposta a outras patologias de base, como doença reumatóide, lúpus eritematoso sistêmicos, imunossupressão, corticoterapia sistêmica ou intra-articular, AIDS ou viciados em drogas. O acometimento é puramente articular, com sinovite, e o agente é identificado através da pesquisa direta ou cultura.

Outras que devem citadas são as por fungos subcutâneos, como a esporotricose, frequente em alcoólatras, e a maduromicose.


3. Artrites virais

As mais importantes são:

Hepatite B: geralmente é um quadro poliarticular que acompanha o período febril, precedendo o quadro ictérico e persistindo por algumas semanas. Ocorre em 10-30% dos pacientes e é, provavelmente, uma artrite por depósito de imunocomplexos.

Rubéola: ocorre em mulheres adultas, em 15-60% dos casos de rubéola. É uma poliartrite aguda, às vezes apenas com poliartralgia, podendo durar de poucos dias a meses.

Em 5-10% das pacientes vacinadas para rubéola, pode-se desenvolver o quadro rubéola-símile com fenômenos articulares, geralmente 2-4 semanas após a vacinação, durando poucos dias até três semanas.

Outras infecções virais que podem ser acompanhadas por fenômenos articulares são a caxumba, varicela, mononucleos e infecciosas ecovirose.