tratamento de infarto

Tratamento Fisioterápico

A fisioterapia é importante na prevenção de complicações pulmonares e nas alterações mecânicas e funcionais do sistema respiratório, de pacientes cirúrgicos e clínicos. A fisioterapia na UTI também constitui um recurso terapêutico eficiente para tratamento e manejo dos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Com isso, pretende-se reduzir o tempo de estadia nas UTI’s e internação hospitalar, evitar as complicações provenientes da restrição prolongada no leito, prevenir e tratar as complicações respiratórias e motoras em pós operatórios, dar apoio emocional, promover uma readaptação do paciente frente às incapacitações apresentadas a sua nova vida e proporcionar ao paciente o restabelecimento da saúde nas melhores condições possíveis para alta hospitalar.

Quais são os objetivos do tratamento

- Promover higiene brônquica, expansão e reexpansão pulmonar para melhora da função respiratória;

- Evitar atrofia muscular e manter e/ou restaurar amplitude articular;

- Prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e hipotensão postural;

- Diminuir a ansiedade do paciente;

- Aliviar a dor;

- Educar o paciente quanto a sua doença e eventuais mudanças de hábito;

- Restaurar autonomia para atividades de vida diária (AVDs) e preparar para deambulação.

O atendimento ao enfartado na UTI objetiva:

Alívio da angústia inicial através do trabalho sobre as fantasias mórbidas;

Abordagem psicoterápica de possíveis síndromes psicológicas (exemplo: depressão);

Colocação do paciente frente ao seu estado real, limitações e possibilidades;

Orientação e apoio nas fases em que o paciente atravessará até a sua alta da UTI. Esse tipo de orientação visa colocá-lo como participante de seu processo de tratamento e a minimizar o impacto da dependência e impotência que ele experimenta.


Um tratamento fisioterápico, baseado em manobras de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e mobilização precoce, mostra-se efetivo, no tratamento das alterações encontradas e também na prevenção das complicações (IRWIN, TECKLIN, 2003; REGENGA, 2000).

Promover a higiene pulmonar é o principal alvo no tratamento dos pacientes pós-cirúrgicos, portanto, utilizaram-se na paciente acompanhada neste estudo manobras de vibrocompressão, huffing e tosse assistida. A vibrocompressão caracteriza-se por movimentos rítmicos e rápidos com certa pressão no tórax do paciente com o objetivo de deslocar as secreções pulmonares; esta técnica foi escolhida por ser menos traumática e melhor tolerada que a percussão, já que a paciente foi submetida à esternotomia mediana (COSTA, 2004).

O huffing, uma expiração forçada com a glote aberta, foi usado para deslocar secreções de vias aéreas mais periféricas. Uma vez que as secreções pulmonares foram deslocadas para uma via de maior calibre, a tosse deve ser utilizada para aumentar e acelerar o fluxo aéreo, e através de um fluxo turbulento eliminar as secreções da árvore brônquica. O apoio sobre a incisão cirúrgica esternal pode ser realizado utilizando um travesseiro para ajudar no huffing ou na tosse (COSTA, 2004; PRYOR, WEBBER, 2002).

O diafragma é o músculo mais importante da inspiração, por isso um dos focos do tratamento deve ser o estímulo da respiração diafragmática, levando a um aumento do diâmetro longitudinal e uma melhor ventilação pulmonar com menor esforço muscular. Esta manobra consiste de uma estimulação manual, onde o fisioterapeuta exerce resistência contra o movimento inspiratório até antes do terço final da inspiração (COSTA, 2004).

O alongamento muscular traz como benefícios, o aumento do relaxamento muscular e melhora da circulação sanguínea, liberação da rigidez, eliminação de incômodos causados pelos nódulos musculares, aumento ou manutenção da flexibilidade. A mobilização articular refere-se às técnicas usadas para tratar disfunções articulares como rigidez, dor e hipomobilidade articular reversível. Foram utilizados alongamento muscular e mobilização passiva e ativa de cintura escapular, a fim de reduzir queixa álgica na região interescapular, corrigir a postura antálgica, reduzir tensões musculares pelo uso intenso dos músculos acessórios da inspiração. (ACHOUR, 2002; KISNER, COLBY, 1998; PRENTICE, VOIGHT, 2003).

O derrame pleural é uma complicação freqüente no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, nesse caso a hipomobilização diafragmática reduz a atividade linfática, desequilibra o balanço entre transudação e a reabsorção, favorecendo o acúmulo de líquido na pleura. As manobras de expansão pulmonar promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000). sculos intercostais e do diafragma, produzindo um maior esforço inspiratrceiro atendimento apresentava murmulta p

As técnicas usadas para reexpansão pulmonar foram os padrões ventilatórios tipo inspiração fracionada (três tempos), soluços inspiratórios, inspiração máxima sustentada. Todos são úteis para a recuperação da complacência global diminuída após cirurgias cardíacas, para o incremento de capacidade residual funcional e podem ser feitos associados com exercícios de membros superiores e inspirômetros de incentivo (REGENGA, 2000).

O inspirômetro de incentivo é uma técnica auxiliar aos exercícios respiratórios e fornece um feedback visual do volume de ar inspirado durante a respiração profunda. Utilizou-se com a paciente em estudo um inspirômetro a fluxo, enfatizando o trabalho diafragmático e a importância da sustentação da inspiração (PRYOR, WEBBER, 2002; REGENGA, 2000).

Foi realizada ainda, ao final das sessões, deambulação monitorada, uma forma de tratamento na qual o paciente participa de um programa de marcha enquanto supervisionado pelo fisioterapeuta. Os sinais vitais foram monitorados antes e ao final da deambulação no corredor. A distância percorrida e a velocidade da marcha foram aumentada progressivamente, sendo que o treino de escadas foi iniciado no sétimo dia pós-operatório (IRWIN, TECKLIN, 2003).

A paciente recebeu desde o primeiro atendimento orientações sobre os exercícios de incremento de fluxo circulatório para diminuir o edema de tornozelo e pé esquerdo, exercícios ativos de membros inferiores e estímulo à deambulação já que se encontrava mais restrita ao leito, exercícios de membros superiores associado a respiração diafragmática, e posicionamento no leito (KISNER, 1998; PRENTICE, VOIGHT, 2003).

Com a aplicação dessas condutas a paciente acompanhada neste estudo evoluiu com progressiva redução do edema em tornozelo e pé esquerdo, melhora da postura com diminuição da protusão de ombros, ausência de secreção brônquica a partir do segundo atendimento, ausculta pulmonar a partir do terceiro atendimento apresentava murmúrio vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios, padrão ventilatório, que inicialmente era apical, passou a ser misto.

Além disso, a paciente melhorou seu desempenho nas AVD’s: alimentação, banho, veste-se sozinha, sem mais restrição ao leito; e apresentou aumento progressivo da velocidade e distância percorrida na deambulação no corredor, sendo que último atendimento já deambulava o dobro da distância inicial, e subia sem dificuldades dois lances de escadas.

Apesar da boa evolução do seu quadro cardiorrespiratório, a paciente deste estudo ainda permanece internada no Hospital Regional de São José para controle de diabetes mellitus descompensado.

Considerações finais

As doenças que envolvem as coronárias estão relacionadas à idade, dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus e tabagismo, estando intimamente ligadas à aterosclerose. A diminuição do fluxo sanguíneo nas coronárias leva à diversas alterações e sintomas, como a angina, e o seu tratamento envolve tanto alterações nos hábitos de vida, tratamento medicamentoso e cirúrgico.

A revascularização do miocárdio traz muitos benefícios para o paciente que apresenta coronariopatia, porém as cirurgias cardíacas estão acompanhadas de alterações e podem apresentar complicações. Torna-se, então, importante um acompanhamento cuidadoso tanto no período pré como no pós-operatório.

Um tratamento fisioterápico embasado em técnicas preventivas e curativas, que auxiliem na diminuição das complicações comuns; como edema, alteração postural e acúmulo de secreção brônquica; e auxiliem para um melhor funcionamento da musculatura respiratória; faz parte do atendimento dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

Com o uso de manobras de higiene brônquica, estimulação diafragmática proprioceptiva, exercícios ativos e alongamento, técnicas de reexpansão pulmonar, inspirometria de incentivo e deambulação monitorada, o tratamento fisioterápico mostrou-se eficaz no tratamento da paciente acompanhada neste estudo.

Embora o período de atendimento fisioterápico tenha sido curto e muitas vezes adaptado de acordo com a rotina do hospital e os demais cuidados necessários para o restabelecimento da paciente, houve progressão do quadro apresentado inicialmente, podendo-se destacar a diminuição do edema em tornozelo e pé, melhora do padrão postural e ventilatório, e da higiene brônquica.

A utilização de um teste de exercício, adaptado ao ambiente hospitalar, para avaliação das alterações cardiorrespiratórias e a tolerância ao esforço, também foi importante para a avaliação da paciente, e estimula a busca por melhores formas de avaliação no período hospitalar.

Então a intervenção fisioterapêutica neste caso mostrou-se eficiente e deve ser continuada para que a paciente alcance a funcionalidade total, sempre respeitando os limites da mesma e a evolução do tratamento.

É necessário ressaltar a importância dos exames médicos e fisioterapêuticos em pacientes portadores de doenças com maior risco para ocorrência de um infarto do miocárdio e que se predispõem a iniciar o programa preventivo. Esses exames são de fundamental importância, pois o principal objetivo do programa preventivo é a atividade física regular que estará associada a dietas específicas. Os benefícios alcançados por meio do programa preventivo incluem a diminuição e controle da gordura no sangue, triglicérides (VLDL), LDL (colesterol ruim), obesidade; taxa de glicose sanguínea, hipertensão arterial e aumento do HDL (colesterol bom).

O programa aplicado pela fisioterapeuta (desenvolvido pelo American College of Sports Medicine), tem seu inicio a partir de condutas, como: mudança dos hábitos alimentares, abolição do tabagismo e estímulo de exercícios aeróbicos de moderada intensidade, por 30 minutos, todos os dias da semana. No caso da adoção deste Programa, a supervisão deverá ser diretamente realizada pelo fisioterapeuta para o controle dos sinais e sintomas e monitorização cardíaca e respiratória, seguido de acompanhamento médico periódico durante todas as fases do Programa.

Ainda sugiro que o indivíduo, na impossibilidade de freqüentar o programa específico de prevenção do infarto agudo do miocárdio, mas liberado para atividades físicas poderá praticar as seguintes atividades diariamente: caminhar durante 30 minutos, três vezes por semana, em superfície plana; pedalar em bicicleta fixa, sem resistência, por 30 minutos três vezes por semana; andar em esteiras na velocidade suave, sem inclinação, por 30 minutos três vezes por semana.

As atividades domésticas também entram na forma de exercício aeróbico como fortes aliadas na prevenção do infarto agudo do miocárdio, desde que não sejam empregadas com força física exagerada e não apresentem nenhuma contra-indicação médica e ou fisioterapêutica para o indivíduo. Alguns exemplos que poderão ser seguidos: lavar quintal, limpar as janelas, juntar folhas do jardim, varrer ou utilizar o aspirador de pó, lavar louça com troca do apoio entre o pé direito e esquerdo (use uma lista telefônica como apoio); passar roupas (seguindo as mesmas recomendações feitas para lavar a louça) e estender roupas no varal com elevação dos braços.

Outro bom início para a prevenção do infarto agudo do miocárdio, além das descritas acima, é deixar seu carro na garagem e caminhar, sempre que possível. Todas essas dicas são recomendadas, mas não se pode esquecer de associar hábitos alimentares saudáveis.

Fisioterapia Aquática na Reabilitação do Paciente Pós-infarto Agudo do Miocárdio - Anais XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, 28-31 agosto 2002, São Pedro, SP
Autor: Pellegrini,M.R. e Albuquerque, I.M.de Universidade de Santa Cruz do Sul,RS

Por intermédio da fisioterapia aquática, abre-se um novo caminho no intuito de reabilitar um paciente pós-IAM. A fisioterapia aquática reabilitação do paciente pós-infarto agudo do miocárdio foi um estudo realizado no intuito de verificar os benefícios do meio líquido e suas propriedades à realização de exercícios físicos para o paciente pós-infarto agudo do miocárdio. A importância deste estudo está relacionada às alterações hemodinâmicas que ocorrem no organismo do indivíduo cardiopata, acarretando diminuição da capacidade funcional e conseqüentemente, a dificuldade de realização das atividades da vida diária. Um programa de reabilitação após o infarto agudo do miocárdio deve proporcionar qualidade de vida ao indivíduo. O motivo de realizar este trabalho de reabilitação cardíaca por intermédio da fisioterapia aquática deve-se à capacidade de o meio líquido proporcionar a facilitação dos exercícios e pelo fato de que a imersão pode alterar sinais vitais como a freqüência cardíaca e a pressão arterial, diminuindo seus valores. Após a realização da análise e comparação dos dados mensurados durante o tratamento e obtidos por meio do hemograma e dos relatos feitos pelo paciente durante o programa de reabilitação, verificou-se a estabilização dos fatores de risco (colesterol total, triglicerídeos e pressão arterial), leve melhora nos níveis de saturação de oxigênio, maior segurança e facilidade de realização das atividades da vida diária pelo paciente e maior confiança em si próprio. No entanto, os valores obtidos na mensuração da freqüência cardíaca permaneceram instáveis.
TRATAMENTO PARA ESCOLIOSE ATRAVÉS DO MÉTODO ISO-STRETCHING E
USO DE BOLA SUÍÇA
Os exercícios realizados com a Bola Suíça (CARRIÈRE, 1999) trabalharam alongamento
ventral e dorsal do tronco, aumento da mobilidade pélvica, fortalecimento abdominal, dos
músculos da cintura escapular, e fortalecimento e alongamento de membros superiores e
inferiores.
Alguns exercícios com Bola Suíça foram associados com theraband e bastão para
promover um melhor alongamento da cadeia ântero-interna do ombro e anterior do braço.
Conforme a evolução do paciente foram adicionados novos exercícios com maior grau de dificuldade.
Como fazer o isostreching com a bola suissa

Benefícios
 Possibilita correção da postura;
 Melhora a flexibilidade/elasticidade e o alongamento da musculatura;
 Fortalece isometricamente a musculatura;
 Evita a incontinência urinária;
 Melhora condição física;
 Aumenta a conscientização corporal;
 Melhora a circulação sanguínea e linfática;
 Aumenta a capacidade cardiorrespiratória;
 Diminui as tensões musculares,promovendo bem-estar e qualidade de vida.
Indicação
 Melhora da postura corporal;
 Encurtamentos musculares;
 Aquisição de uma boa forma física.
Benefícios
 Possibilita correção da postura;
 Melhora a flexibilidade/elasticidade e o alongamento da musculatura;
 Fortalece isometricamente a musculatura;
 Evita a incontinência urinária;
 Melhora condição física;
 Aumenta a conscientização corporal;
 Melhora a circulação sanguínea e linfática;
 Aumenta a capacidade cardiorrespiratória;
 Diminui as tensões musculares,promovendo bem-estar e qualidade de vida.
Indicação
 Melhora da postura corporal;
 Encurtamentos musculares;
 Aquisição de uma boa forma física.

trabalhos fisioterapeuticos 2

A Relação entre o Tabagismo e os Transtornos Psiquiátricos e uma Proposta Fisioterapêutica para tais Pacientes

Resumo
Nesse estudo foi realizada uma revisão seletiva da literatura sobre o tema, sugerindo uma proposta de tratamento fisioterapêutico . Delimitou-se como fonte de informação bibliográfica alguns livros, artigos científicos e dissertações. Para atingir o objetivo proposto, optou-se por abordar os componentes, efeitos e conseqüências do uso do tabaco, assim como os principais transtornos psiquiátricos e sua relação com o tabaco; e os benefícios da fisioterapia respiratória, no controle do estresse, da ansiedade e da depressão, transtornos estes que parecem estar presentes na grande maioria das doenças psiquiátricas. A literatura pesquisada evidenciou os prejuízos do consumo do tabaco para a saúde mental, sendo que tais prejuízos se estendem não só aos fumantes ativos como também aos passivos. Para reverter o quadro, são necessários tratamentos com equipe multidisciplinar, propiciando ao paciente, dentre outros fatores, melhora global da saúde e da qualidade de vida. Nessa abordagem, cabe ao paciente a conscientização da adoção de hábitos de vida mais saudáveis. Este trabalho visa contribuir com os programas de intervenção e assistência a pacientes psiquiátricos fumantes.
Palavras Chave: Tabagismo, transtornos psiquiátricos, fisioterapia.

Introdução
Trata-se de um tema de muito interesse clínico, uma vez que o tabagismo tem diversas implicações do ponto de vista bioquímico. A nicotina interfere no funcionamento dos sistemas neurotransmissores e exerce diversas ações neuroendócrinas, entre outros fatores, o que pode influenciar no quadro psicopatológico e na responsividade do paciente ao tratamento (Herrán et al., 2000).
Nesse estudo bibliográfico, aborda-se as evidências apresentadas na literatura, da relação entre tabagismo e quadros de perturbações psiquiátricas, tais como depressão, esquizofrenia e transtornos de ansiedade.
Está bem estabelecida na literatura a relação entre o tabagismo e os quadros psicopatológicos, como esquizofrenia e depressão maior. Existe ainda forte evidência de associação entre o consumo de tabaco e os transtornos ligados ao consumo e/ou dependência de substâncias como álcool e outras drogas. A literatura contém ainda um número significativo de estudos sobre o tabagismo e algumas perturbações psiquiátricas diversas, como transtornos de ansiedade e de humor, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, entre outras.
Delimitou-se como fonte de informação bibliográfica os livros, artigos científicos e documentos eletrônicos que abordam a matéria direta ou indiretamente.
Com a finalidade de atingir o objetivo proposto neste trabalho, optou-se por agrupar a discussão em torno dos seguintes temas: 1)- uma abordagem metafísica dos sintomas psíquicos; 2)- dopamina: a substância que nos move; 3)- efeitos do tabaco ; 4)- tabagismo e depressão; 5)- tabagismo e esquizofrenia; 6)- tabagismo e ansiedade; 7)- uma proposta de tratamento fisioterapêutico respiratório.

1. Uma abordagem metafísica dos sintomas psíquicos
Todo sintoma tem um conteúdo psíquico e se manifesta através do corpo.Também o medo e a depressão se manifestam através do corpo. Essas correlações somáticas, todavia, servem de base para a medicina acadêmica fazer suas intervenções farmacológicas. As lágrimas derramadas por um paciente depressivo não são mais "psíquicas" do que o pus ou uma disenteria. Os sintomas podem usar uma grande variedade de formas de expressão e, para fazê-lo, todos eles se valem do corpo para tornar visível e palpável os conteúdos subjacentes da consciência. A verdadeira experiência do sintoma acontece exclusivamente dentro da consciência de um indivíduo, quer se trate de uma tristeza, quer se trate de um ferimento.
Defender a normalidade é uma das cruzes mais pesadas da psiquiatria tradicional. Uma alucinação não é mais real ou irreal do que qualquer outro tipo de percepção. O que lhe falta de fato é o beneplácito da coletividade. Os "psiquicamente doentes" atuam sob exatamente as mesmas leis psicológicas que todas as demais pessoas.
Doença e saúde psíquica são os terminais teóricos de um continuum único que surge do inter-relacionamento entre a consciência e a sombra. Assim que todos os canais e contextos possíveis para a elaboração da sombra são interditados com firmeza, mais cedo ou mais tarde ocorre um deslocamento energético; nesse caso, a sombra assume o controle absoluto da personalidade. Nesse processo, ela suprime totalmente a parte da consciência que detinha o controle até então, e busca, com toda a energia disponível, viver o que a outra parte da pessoa não se atreveu a exteriorizar até o momento. É assim que um moralista extremado se transforma num exibicionista obsceno e tímidos passam a sofrer de megalomania. O comportamento psicológico dos pacientes é forçosamente uma manifestação da sombra que foi negligenciada. Os sintomas psíquicos não são de fato suscetíveis de interpretação, visto que são uma expressão direta do problema e não precisam ser traduzidos para qualquer outro nível.
A depressão, por exemplo, é um termo geral para um quadro sintomático que vai de um mero sentimento de abatimento até a perda real da motivação para viver. Ao lado da inibição total das atividades e de uma disposição abatida de ânimo, encontramos, na depressão sobretudo, um grande número de sintomas colaterais físicos, como cansaço, distúrbios do sono, falta de apetite, prisão de ventre, dores de cabeça, taquicardia , dores na coluna, descontrole menstrual nas mulheres e queda do nível corporal da energia. A palavra depressão deriva do verbo latino deprimo, que significa "subjugar" e "reprimir". A agressividade reprimida leva, no âmbito psíquico, à depressão. A agressividade é tão somente uma forma específica de energia vital e de atividade. Sendo assim, aqueles que ansiosamente reprimem seus impulsos agressivos reprimem ao mesmo tempo toda sua energia e atividade.
Embora a psiquiatria tente envolver as pessoas deprimidas em algum tipo de atividade, elas simplesmente acham isso uma ameaça, evitando de forma compulsiva tudo o que possa suscitar desaprovação e tentando ocultar seus impulsos destrutivos e agressivos vivendo de maneira irrepreensível. A agressividade dirigida contra a própria pessoa chega ao auge no caso do suicídio. A depressão provoca o confronto dos pacientes com o pólo mortal da vida. Embora o aspecto mortal da vida seja sentido com intensidade na depressão, ele nada mais é do que a própria sombra do paciente. Neste caso, o conflito está no fato de a pessoa deprimida ter tanto medo de viver como de morrer. A vida ativa traz consigo uma culpa e uma responsabilidade inevitáveis e esses são sentimentos que o deprimido faz questão de evitar.

2. Dopamina: a substância que nos move
A Dopamina é uma molécula pequena e simples, composta de apenas 22 átomos, mas que desencadeia efeitos múltiplos no cérebro. Ela participa do processo que controla o ciclo sono/vigília e ajuda a concentrar a atenção. Acentua a curiosidade, a capacidade de aprendizado, a imaginação, a criatividade e o desejo sexual. A dopamina é a molécula do querer.
Mais surpreendente ainda é o fato de essa substância não apenas provocar excitação como também colocar simultaneamente em funcionamento todos os sistemas necessários para satisfazê-la. Sob o efeito desse hormônio, sentimo-nos motivados, otimistas e cheios de autoconfiança. A dopamina ajusta o cérebro de tal maneira que uma decisão possa ser imediatamente seguida de uma ação, já que ela é indispensável para o movimento voluntário dos músculos. É o combustível que nos move, a força que nos anima. Esse neurotransmissor, mais do que qualquer outro, contribui para criar uma sensação de euforia. Ao se tomar um copo de cerveja ou fumar um cigarro cria-se uma dose extraordinária dessa substância, pois tanto o álcool quanto a nicotina fazem o cérebro liberar mais dopamina.
Além desse aglomerado de células da substantia nigra, existe outra parte do cérebro que produz dopamina: uma região vizinha que tem o complicado nome de area ventralis tegmentalis. Partindo desses dois núcleos, ramificações nervosas irradiam-se em todas as direções para distribuir a dopamina no cérebro. As diferentes regiões receptoras desse neurotransmissor são as que se encarregam de fazer o trabalho propriamente dito. Tratam-se dos circuitos que nos fazem responder a recompensas, ficar atentos aos sentimentos agradáveis e nos movimentar.
Essa substância é importante para a nossa vida porque ela influencia de três maneiras o que acontece na mente. Em primeiro lugar, chama a atenção para situações especialmente interessantes: nos desperta. Em segundo lugar, envia às células cinzentas a mensagem de que devem registrar uma experiência: estimula o aprendizado. Finalmente, ativa o controle dos músculos, fazendo com que o corpo obedeça à vontade: nos põe em movimento.
Sob a influência da dopamina, o cérebro aprende a estabelecer relações. Predispostos por essa substancia, os neurônios lidam melhor com tudo o que é novo. Ela ajuda os seres humanos a buscarem o sentido da vida e do mundo.
Considerando tudo isso, não admira que a falta de dopamina torne as pessoas desanimadas e, em casos extremos, até totalmente passivas. Mas uma overdose dessa substância pode ser devastadora: o desejo intensifica-se até à obsessão, a vontade vira sede de poder, a autoconfiança torna-se megalomania e a criatividade transforma-se em delírio. O excesso pode conduzir uma pessoa às trevas da imaginação, provocando interpretações errôneas, sensação de perseguição e outras alucinações. Os sentimentos positivos também têm o seu lado obscuro, e nenhum neurotrasmissor nos mostra isso com mais clareza do que a dopamina.

3. Efeitos do tabaco
Após a tragada, a nicotina é absorvida pelos pulmões, chegando ao cérebro geralmente em 9 (nove) segundos. A nicotina, quando chega ao Sistema Nervoso Central, atua como um agonista do receptor nicotínico da acetilcolina. Possui propriedades de reforço positivo e viciantes devido à activação da via dopaminérgica mesolímbica. Aumenta também as concentrações da adrenalina, noradrenalina, vasopresina, beta endorfinas, ACTH e cortisol, que parecem influir nos seus efeitos estimulantes. Tendo como principais efeitos: elevação leve no humor (estimulação) e diminuição do apetite. É considerada um estimulante leve, apesar de um grande número de fumantes relatarem que se sentem relaxados quando fumam. Essa sensação de relaxamento é provocada pela diminuição do tônus muscular.
Essa substância, quando usada ao longo do tempo, pode provocar o desenvolvimento de tolerância, ou seja, a pessoa tende a consumir um número cada vez maior de cigarros para sentir os mesmos efeitos que originalmente eram produzidos por doses menores. Alguns fumantes, quando suspendem repentinamente o consumo de cigarros, podem sentir fissura (desejo incontrolável por cigarro), irritabilidade, agitação, prisão de ventre, dificuldade de concentração, sudorese, tontura, insônia e dor de cabeça. Esses sintomas caracterizam a síndrome de abstinência, desaparecendo dentro de uma ou duas semanas. A tolerância e a síndrome de abstinência são alguns dos sinais que caracterizam o quadro de dependência provocado pelo uso de tabaco.
A nicotina produz um pequeno aumento no batimento cardíaco, na pressão arterial, na freqüência respiratória e na atividade motora.Podemos destacar ainda náusea, dores abdominais, diarréia, vômitos, cefaléia, tontura, bradicardia e fraqueza. Quando uma pessoa fuma um cigarro, a nicotina é imediatamente distribuída pelos tecidos. No sistema digestivo provoca queda da contração do estômago, dificultando a digestão. Há um aumento da vasoconstricção e na força das contrações cardíacas.
O cigarro é a droga mais sedutora não apenas porque é muito fácil de consegui-lo, mas porque a nicotina estimula diretamente os circuitos da dopamina.
Devido ao número muito grande de substâncias tóxicas contidas no cigarro, o uso intenso e constante aumenta a probabilidade da ocorrência de algumas doenças como por exemplo a pneumonia, o câncer (pulmão, laringe, faringe, esôfago, boca, estômago, entre outros), infarto de miocárdio; bronquite crônica; infisema pulmonar; derrame cerebral; úlcera digestiva, entre outras, afetando direta e ou indiretamente o estado mental e emocional, visto que o individuo é um ser completo e qualquer alteração afeta o todo.
As substâncias irritantes como a acroleína, os fenóis, o peróxido de nitrogénio, o ácido cianídrico e amoníaco provocam a contração dos brônquios, a estimulação das glândulas secretoras da mucosa e da tosse e a alteração dos mecanismos de defesa do pulmão. O alcatrão e outros agentes cancerígenos como o alfabenzopireno, contribuem para as neoplasias associadas ao tabaco. O monóxido de carbono provoca diminuição da capacidade de transporte de oxigênio por parte dos glóbulos vermelhos.
As chamadas doenças crônico-degenerativas (doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, câncer, diabetes e as doenças pulmonares obstrutivas crônicas), líderes em mortalidade precoce nos países industrializados, estão associadas ao hábito de fumar, dieta inadequada e inatividade física. Conforme PEGADO (1990), também se relacionam ao estilo de vida moderna alguns distúrbios psíquicos (ansiedade, depressão e neurose).
O consumidor do tabaco pode experimentar sensações reconfortantes, favorecimento da memória, redução da agressividade, diminuição do aumento do peso e do apetite em relação aos doces ou relaxamento. Geralmente, ocorre um aumento do ritmo cardíaco, da respiração e da tensão arterial. Nas pessoas não dependentes pode provocar náuseas e vômitos. O consumo pode provocar hipotonia muscular, diminuição dos reflexos tendinosos, aumento do ritmo cardíaco, da frequência respiratória e da tensão arterial, aumento do tônus do organismo, irritação das vias respiratórias, aumento da mucosidade e dificuldade em eliminá-la, inflamação dos brônquios (bronquite crônica), obstrução crônica do pulmão e graves complicações (enfisema pulmonar), arteriosclerose, transtornos vasculares (exemplo: trombose e enfarte do miocárdio).
Em fumantes crônicos podem surgir úlceras digestivas, faringite e laringite, afonia e alterações do olfato, pigmentação da língua e dos dentes, disfunção das papilas gustativas, problemas cardíacos, má circulação (que pode levar à amputação) e cancro do pulmão, de estômago e da cavidade oral.
O tabagismo materno influi no crescimento do feto, especialmente no peso do recém nascido, aumento dos índices de aborto espontâneo, complicações na gravidez e no parto e nascimentos prematuros.
Um estudo recente acompanhou a trajetória de 688 jovens norte-americanos durante dez anos, com especial atenção para os adolescentes que se tornaram fumantes pesados (um maço por dia), em idade precoce. Usando técnicas de análise bastante sofisticadas verificaram que, em relação aos não-fumantes ou aos fumantes de menor quantidade, aqueles que fumavam pesadamente tinham 5,5 vezes mais chances de desenvolver ansiedade generalizada, 6,8 vezes mais chances de ter agorafobia (medo patológico de sair de casa) e 16 vezes mais chances de desenvolver síndrome de pânico, quando se tornavam jovens adultos ou adultos. As autoras, Dra. Judith Brook, da Faculdade de Medicina da Mount Sinai e Dra. Patricia Cohen, da Universidade de Columbia, desafiam a noção generalizada de que é a ansiedade que leva os jovens a fumar, sugerindo que pode ser exatamente o contrário. Especulam ainda que as maiores dificuldades respiratórias enfrentadas por esses fumantes precoces e os efeitos potencialmente danosos da nicotina nos vasos sangüíneos podem ser a explicação para o desenvolvimento dos distúrbios mentais encontrados.
A situação entre as mulheres, jovens ou adultas, também não é animadora e apresenta duas especificidades importantes. Uma delas refere-se a achados recentes de pesquisa que têm apontado que mulheres fumantes têm quase o dobro de chances de ter infarto ou desenvolver câncer de pulmão do que homens fumantes. O risco de infarto aumenta ainda mais quando a mulher fumante usa contraceptivos orais.
A segunda especificidade é que as mulheres, uma vez fumantes, têm maiores dificuldades de parar de fumar do que os homens. Esta é a conclusão a que chegou o Dr. Kenneth Perkins, da Universidade de Pittisburg, nos EUA, após fazer uma extensa revisão do assunto. Seu trabalho indica que esta maior dificuldade para se livrar do cigarro se deve a alguns fatores como: as gomas ou transdérmicos de nicotina são menos efetivos em mulheres do que em homens; outras possíveis medicações disponíveis não são recomendadas para mulheres grávidas ou planejando engravidar; o ciclo menstrual afeta os sintomas de abstinência, tornando-os mais agudos em algumas fases; os maridos e companheiros dão, em geral, menos apoio às mulheres que querem parar de fumar do que as esposas dão a seus maridos; as mulheres são muito mais susceptíveis do que os homens a continuar fumando somente pelo medo de engordar, caso parem.
Diante destes dados, não faltam razões para que, quando o assunto é cigarro, a gente se apresse menos em proclamar a igualdade das gerações e dos sexos. Nesse caso, a mulher ainda parece ser o sexo frágil e o adolescente precisa ouvir os mais velhos e atender os conselhos dos pais.
Os fumantes não são os únicos expostos à fumaça do cigarro pois os não-fumantes também são agredidos por ela, tornando-se fumantes passivos. Os poluentes do cigarro dispersam-se pelo ambiente, fazendo com que os não-fumantes próximos ou distantes dos fumantes, inalem também as substâncias tóxicas. Estudos comprovam que filhos de pais fumantes apresentam uma incidência 3 vezes maior de infecções respiratórias do que filhos de pais não fumantes.
Numa visão metafísica, o ato de fumar que se relaciona antes de tudo á respiração e aos pulmões, tendo a respiração relação sobretudo com a comunicação, com o contato e com a liberdade. Fumar é a tentativa de estimular esses âmbitos e satisfazê-los. O cigarro se transforma num substituto para a verdadeira comunicação e para a autêntica liberdade. A indústria do tabaco também visa esses anseios dos homens. A liberdade do vaqueiro, a conquista de todas as fronteiras durante um vôo, uma viagem a países estrangeiros e a companhia de pessoas alegres: todos estes anseios do eu podem ser saciados com um cigarro. Um indivíduo viaja quilômetros de distância, e para quê? Por uma mulher, talvez... por um amigo, ou meramente para se sentir livre. Ou então substitui todos esses anelos legítimos por um cigarro, cuja fumaça envolve em densa névoa seus verdadeiros objetivos.

4. Tabagismo e depressão
A bibliografia denota forte associação entre tabagismo e transtornos depressivos. Em especial, destaca-se a relação entre consumo de tabaco e depressão maior. O assunto é tema de muito interesse clínico e tem profundas implicações para a psiquiatria, podendo até mesmo subsidiar propostas terapêuticas.
Está comprovado que a probabilidade de abandono do tabagismo é reduzida em pacientes com transtornos de depressão. Sabe-se que fumantes com histórico de depressão correm mais risco de recaídas durante o período de abstinência, em comparação a fumantes sem o mesmo histórico. Nos fumantes com histórico de transtornos depressivos, a cessação do tabagismo é fator de risco para a manutenção do quadro clínico ou o desenvolvimento de novo surto depressivo. Mesmo que esses indivíduos parem de fumar, as recaídas são mais freqüentes, pois a nicotina ajuda a manter a homeostase interna (Glassman et al., 1988; Breslau et al. 1992; Glassman, 1993; Escobedo et al. 1996; Gilbert et al. 1997; Patton et al. 1998; Glassman et al. 2001; Laje, et al., 2001).
A literatura apresenta diferentes hipóteses acerca da natureza dessa associação. O tabagismo pode, por exemplo, auxiliar na "automedicação" de sentimentos de tristeza ou humor negativo. Há evidências de que o uso de nicotina interfere nos sistemas neuroquímicos (neurorreguladores como acetilcolina, dopamina e norepinefrina), que, por seu turno, afetam circuitos neurais, tais como mecanismos reforçadores associados à regulação de humor (Windle e Windle, 2001; Anda et al., 1990).
Tem-se ainda a hipótese de que, mais do que uma relação unidirecional, tabagismo e depressão podem influenciar-se reciprocamente. Por exemplo, alguns fumantes deprimidos podem fumar para aliviar seus sentimentos negativos e, por conseguinte, uma vez que a nicotina tem esse efeito desejado, o tabagismo para esses indivíduos é reforçado positivamente. Contudo, sob a cessação do consumo, fumantes com histórico depressivo podem ter aumentado seu risco de desenvolver novo episódio depressivo, o que pode aumentar sua predisposição às recaídas (Glassman et al., 1990; Covey et al., 1998).
Finalmente, uma quarta hipótese vem sendo apresentada por alguns estudiosos: mais do que uma relação causal entre depressão e tabagismo, uma série de variáveis comuns, ou altamente correlacionadas (como, por exemplo, fatores genéticos e psicossociais), contribui para a expressão de ambos (tabagismo e depressão) (Kendler et al., 1993; Breslau et al., 1994; Breslau, 1995; Laje et al., 2001; Windle e Windle, 2001).
Estudos recentes chegam até mesmo a comprovar que o tabagismo e a depressão são dois fenômenos que se alimentam reciprocamente, promovendo a auto-perpetuação de um comportamento de risco à saúde e de efeitos emocionais adversos. Esta foi a conclusão de um estudo que acaba de ser publicado na conceituada revista Journal of Consulting and Clinical Psychology.
Os pesquisadores Michael e Rebecca Windle, ambos da Universidade de Alabama, acompanharam 1218 estudantes do ciclo médio, por um ano e meio. A cada seis meses, os estudantes completavam questionários sobre sintomas de depressão, uso de cigarros e outras variáveis.
Os resultados da análise desses dados revelaram que os adolescentes que fumavam pesadamente no início do estudo tinham mais chances de desenvolver depressão quando comparados com aqueles que fumavam só um pouco ou não fumavam. De modo similar, eles também constataram que os adolescentes que relatavam sintomas de depressão no início do estudo eram mais propensos a começar a fumar do que aqueles que não relatavam depressão. É importante destacar que esses resultados foram obtidos utilizando-se testes estatísticos sofisticados, que controlavam outras variáveis que poderiam estar interferindo nessa conexão.
Segundo especialistas, a relação depressão-tabagismo parece ser especialmente forte em adolescentes, em parte porque eles são mais propensos a manifestar sintomas depressivos e a usar o cigarro como automedicação para os eles. Essa combinação se dá porque a nicotina altera os circuitos neuroquímicos do cérebro, melhorando o estado geral de humor do jovem.
Com o tempo, no entanto, o fumante desenvolve tolerância à nicotina e precisa fumar mais para conseguir o mesmo efeito. Estabelece-se assim um ciclo que resulta numa grande chance dos fumantes vivenciarem sintomas depressivos quando tentam parar de fumar, o que dificulta enormemente o sucesso nessa tentativa.

5. Tabagismo e esquizofrenia
Levantamentos efetuados nos Estados Unidos nas duas últimas décadas demonstraram que a prevalência de tabagismo em portadores de esquizofrenia tende a ser mais elevada em relação à população em geral e também em comparação a outras populações psiquiátricas (Gilbert et al., 1997; Hughes, 1986; Goff et al., 1992; Gopalaswamy e Morgan, 1986; Masterson & O' Shea, 1984). Nos Estados Unidos, cerca de 70% a 80% dos pacientes esquizofrênicos são fumantes, ao passo que em outros pacientes psiquiátricos a prevalência média de tabagismo gira em torno de 50%. Na população em geral, observa-se uma prevalência média de 25% (Herrán et al., 2000).
Embora o consumo de tabaco esteja decrescendo na população como um todo, esquizofrênicos permanecem fumando em índices alarmantes e sofrendo as conseqüências maléficas do tabagismo à saúde (Mc Cloughen, 2003). Portanto, é fundamental investigar as causas da elevada proporção de tabagismo em portadores desse distúrbio (Goff et al., 1992).
A bibliografia sugere que uma variedade de mecanismos pode mediar essa associação. O consumo de tabaco pode ser reflexo de processo de institucionalização, tédio e baixo controle dos impulsos dos portadores dessa doença (Herrán et al., 2000; Goff et al., 1992; Hughes, 1986).
Esquizofrênicos relatam que fumar produz relaxamento, reduz a ansiedade e os efeitos colaterais de medicações. Como algumas medicações antipsicóticas acarretam efeitos desagradáveis, é possível que a alta prevalência de tabagismo observada em esquizofrênicos seja uma tentativa de reduzir os efeitos colaterais desses medicamentos (Glassman, 1993; Glynn e Sussman, 1990; Goff et al., 1992; Gilbert et al., 1997).
O consumo de tabaco pode ainda melhorar a concentração, reduzir a hiperestimulação desagradável experimentada por esquizofrênicos e promover um dos poucos prazeres disponíveis para muitos portadores da doença (Gopalaswamy e Morgan, 1986). Além disso, se os efeitos da nicotina em populações não-portadoras de distúrbios forem generalizáveis para populações esquizofrênicas, é possível ainda que a nicotina reduza os sintomas esquizofrênicos negativos, tais como apatia, tédio e as emoções da síndrome de abstinência, e que ao mesmo tempo melhore os processos de atenção e concentração (Gilbert e Gilbert, 1995; Hughes et al. 1986; Goff et al., 1992).
Supõe-se, ainda, que o consumo de tabaco por esquizofrênicos crônicos esteja relacionado mais diretamente a propósitos terapêuticos. Está bem demonstrado que a nicotina aumenta a liberação de dopamina no núcleo accumbens, o que pode exercer efeito reforçador para esses pacientes (Glassman, 1993). É possível que uma disfunção no mesmo sistema reforçador dopaminérgico – que parece servir como base celular de adição às drogas – possa também fazer parte da fisiopatologia da depressão maior e esquizofrenia crônica. Nesse caso, tem-se a hipótese de que a propriedade da nicotina em acentuar a liberação de dopamina poderia constituir-se em um forte apelo para pacientes psiquiátricos que apresentam disfunção nesses sistemas (Glassman, 1993).
A revisão da literatura denota, portanto, a existência de um conjunto de complexas interações psicopatológicas, bioquímicas e neurofarmacológicas mediando a interface entre tabagismo e esquizofrenia (McCloughen, 2003). Contudo, o tema é altamente polêmico e existem também outras linhas de interpretação para o assunto. É importante levar em conta que esquizofrênicos são menos preocupados com convenções sociais e com as conseqüências em longo prazo do tabagismo à saúde. Dessa forma, tendem a ser menos propensos a abandonar o consumo. Além disso, a típica alienação social experienciada por portadores dessa doença freqüentemente resulta em sua associação com determinados fatores, como baixo nível socioeconômico e grupos marginalizados socialmente, que tendem a apresentar as maiores prevalências de tabagismo (Gilbert e Gilbert, 1995).

6. Tabagismo e ansiedade
Numerosos trabalhos publicados nas duas últimas décadas revelam associação entre tabagismo e ansiedade/transtornos de ansiedade (Hughes et al., 1986; Tilley, 1987; Jorm et al., 1999). Contudo, muitos autores afirmam que as evidências dessa relação ainda são bem menos consistentes, em contraste com a relação tabagismo – depressão (Takemura et al. 1999; Glassman, 1993). A bibliografia contém um número significativo de trabalhos que não confirmam essa associação (Canals et al., 1996; Kick e Cooley, 1997).
Publicações recentes vêm lançando pistas para o esclarecimento dessa controvérsia. Resultados de diversos estudos permitem estabelecer a hipótese de que a natureza da relação entre tabagismo e ansiedade varia segundo o tipo ou o diagnóstico do distúrbio de ansiedade. Nesse sentido, a seguir será esquematizada didaticamente uma descrição sobre o assunto, destacando hipóteses levantadas pelos estudiosos, bem como novas perspectivas que vêm se delineando atualmente.
Tabagismo e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Alguns autores sugerem uma associação inversa entre consumo de tabaco e TOC. Há indícios de que a prevalência de tabagismo é menor em portadores desse transtorno em relação à população em geral e em comparação a outras populações psiquiátricas (Bejerot et al., 2000).
Um levantamento efetuado em Estocolmo, na Suécia, revela claramente essa associação. Os autores avaliaram quatro grupos de indivíduos.
O primeiro foi constituído por pacientes que receberam diagnóstico de TOC em uma clínica da região. O segundo foi constituído por membros de uma associação sueca de portadores de TOC. O terceiro grupo, tomado como controle, foi constituído por pacientes psiquiátricos com transtornos de ansiedade e humor, mas sem diagnóstico de TOC. O quarto grupo (extraído dos registros da central de estatísticas oficiais da Suécia, que continha dados sobre o padrão de consumo de tabaco da população) foi tomado também como controle e utilizado como amostra normativa da população em geral (Bejerot e Humble, 1999).
No primeiro grupo (pacientes com TOC), foi detectada uma prevalência de 14,5% de tabagismo. No segundo grupo (membros da associação de portadores de TOC), a prevalência foi de 13,8%. Por outro lado, nos pacientes psiquiátricos sem diagnóstico de TOC foi detectada uma prevalência de 42,3% de tabagismo e na amostra normativa da população a prevalência foi de 25,4% (Bejerot e Humble, 1999).
Esses resultados são corroborados por outros estudos que também denotam indícios de relação inversa entre consumo de tabaco e TOC.
Himle et al., (1988), por exemplo, efetuaram um estudo, por meio de consultas junto aos arquivos de uma clínica psiquiátrica em Michigan (EUA). Os autores extraíram amostras de prontuários de pacientes portadores de transtornos de ansiedade. Foram comparadas as prevalências de tabagismo em pacientes com diagnósticos de fobia simples, fobia social, agorafobia, transtorno de pânico, ansiedade generalizada e transtorno obsessivo-compulsivo. As maiores prevalências foram encontradas em quadros de agorafobia, transtorno de pânico e fobia simples. As menores prevalências foram detectadas em pacientes com TOC e ansiedade generalizada. É interessante observar que, nesse trabalho, o menor percentual de fumantes foi encontrado justamente em portadores de TOC (9%). Por outro lado, em pacientes com distúrbios de humor ou outros transtornos de ansiedade, detectou-se um percentual de 42%. Também o estudo de Lagrue et al. (2002) apresenta dados semelhantes.
Um outro estudo recente, com desenho longitudinal, envolvendo uma amostra composta de 668 pacientes, revelou que o tabagismo pesado (consumo de um ou mais maços de cigarros) durante a adolescência é associado a um risco maior para o aparecimento de transtorno de pânico, agorafobia e ansiedade generalizada no início da vida adulta. Por outro lado, o mesmo estudo demonstrou que tabagismo pode não ser associado a risco de TOC e ansiedade social (Johnson et al., 2000). É importante destacar um dado que chama a atenção nessa pesquisa. Entre os indivíduos avaliados que consumiram um ou mais maços de cigarros durante a adolescência e que desenvolveram transtornos de ansiedade no início da vida adulta, nenhum obteve diagnóstico de TOC.
O transtorno obsessivo-compulsivo pode ser considerado uma "desordem de hiperfrontalidade, que se traduz em sintomas como atenção exagerada, planejamento detalhado, inquietação, preocupação exagerada, senso de responsabilidade, falta de espontaneidade, emoções controladas e rituais de cuidado e limpeza" (Bejerot et al. 2000). Pacientes que sofrem de TOC apresentam atividade metabólica acentuada no córtex orbital frontal. É interessante notar que, ao contrário do transtorno obsessivo-compulsivo, a atividade no lobo frontal é reduzida em esquizofrênicos. As prevalências de tabagismo em esquizofrênicos e em portadores de TOC, respectivamente, parecem representar dois extremos de um continuum (Bejerot e Humble, 1999; Bejerot et al., 2000).
Discute-se a hipótese de que o baixo consumo de tabaco em portadores de TOC possa ser o reflexo de um fator genético subjacente, possivelmente relacionado aos sistemas serotonérgico e colinérgico. A bibliografia sobre personalidade e tabagismo revela que traços de personalidade, como comportamento impulsivo e de risco, extroversão, comportamentos não-convencionais e tendências anti-sociais, são relacionados ao consumo de tabaco e precedem a iniciação do hábito. Coincidentemente, muitos desses traços de personalidade são raros em portadores de TOC, o que poderia explicar a baixa prevalência de tabagismo em portadores dessa perturbação (Bejerot et al., 2000).
Posto isto, torna-se possível traçar um paralelo, uma similaridade, entre essa linha de interpretação e os dados de algumas pesquisas sobre a relação entre características de personalidade e tabagismo. Haines et al. (1980), por exemplo, compararam os escores de fumantes, ex-fumantes e não-fumantes em um inventário para avaliação de fatores de personalidade como "histeria", "ansiedade flutuante", "ansiedade fóbica", "características e sintomas obsessivos", "ansiedade somática" e "depressão". Fumantes obtiveram escores mais altos em relação aos não-fumantes, em todos os fatores investigados, exceto, justamente, no fator "características e sintomas obsessivos" (Haines et al., 1980). Padrão similar de resultados foi encontrado no estudo de Waal-Manning et al. (1978). No estudo de Williams (1973), efetuado com adolescentes, foi encontrada uma associação inversa ou negativa (para o sexo masculino) entre tabagismo e o fator de personalidade denominado "ordem" (composto de traços como "preocupação com limpeza, asseio e organização").
Nota-se que é marcante a similaridade entre as características de personalidade que compõem o fator de ordem versus falta de compulsão (O) do CPS e as características do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Em suma, a conjugação de dados obtidos em diferentes regiões do planeta até o presente momento denota a possibilidade de uma relação inversa entre tabagismo e TOC. No entanto, é possível afirmar que ainda são necessários estudos em maior profundidade para a confirmação desses resultados. O assunto inspira ainda a necessidade de investigações direcionadas ao esclarecimento da natureza dessa associação ou dos possíveis mecanismos a ela subjacentes.
Uma das hipóteses é a de que a baixa prevalência de tabagismo em portadores dessa perturbação esteja relacionada aos efeitos neuroquímicos da nicotina no córtex orbitofrontal (Bejerot e Humble, 1999). Estudos com base em neuroimagem revelaram que pacientes com TOC apresentam atividade metabólica acentuada no córtex orbitofrontal. Em contraste, esquizofrênicos exibem atividade metabólica reduzida no lobo frontal, assemelhando-se aos quadros de lesões nessa região (Bejerot e Humble, 1999). Uma vez que a nicotina incrementa a atividade no lobo frontal e também normaliza e/ou reduz a anormalidade na fisiologia sensorial, é possível que o tabagismo atue como uma tentativa de automedicação para esquizofrênicos. Por outro lado, teoricamente, a nicotina causaria um efeito deteriorador em portadores de TOC, reforçando os sintomas obsessivos, o que poderia contribuir para a baixa prevalência de tabagismo em portadores dessa perturbação.
Os autores relatam casos clínicos de pacientes com TOC que apresentaram piora nos sintomas obsessivos quando consumiram um cigarro (Bejerot e Humble, 1999).
Para melhor esclarecimento dessa questão, Bejerot e Humble (1999) afirmam que pacientes com TOC exibem sintomas que se assemelham à "hiperfrontalidade" no lobo frontal e que, em contraste, esquizofrênicos apresentam sintomas similares aos quadros de lesão no lobo frontal, assemelhando-se à "síndrome de hipofrontalidade". A "hiperfrontalidade" é associada a sintomas como "atenção exagerada", "planejamento e detalhamento exagerados", "ansiedade", "preocupação exagerada com relação às conseqüências das ações", "falta de espontaneidade", "rituais de cuidado e limpeza exagerados" e "emoções controladas". Por outro lado, a "síndrome de hipofrontalidade" é associada a traços como "déficit de concentração/atenção, inabilidade em levar planos a cabo", "falta de preocupação com conseqüências das ações", "quietude", "desinibição social, com brincadeiras inapropriadas etc.", "indiferença social, especialmente quanto a higiene e vestuário" e "instabilidade/ superficialidade das emoções" (Bejerot e Humble, 1999).
Tabagismo e transtorno de pânico
A partir de meados da década de 1980, a relação entre tabagismo e ataques de pânico/transtorno de pânico (TP) passou a despertar a atenção de alguns estudiosos. Nas duas últimas décadas, o assunto foi objeto de numerosas publicações, que demonstram indícios de associação entre tabagismo e essa perturbação psiquiátrica. Como exemplo, citam-se os trabalhos de Brodsky (1985), Dilsaver (1987), Yeragani et al. (1988), Himle et al. (1988), Hayward et al. (1989), Glassman et al. (1990), Amering et al. (1999), Isensee et al. (2003) e Zvolensky et al. (2003).
Um estudo epidemiológico contém resultados que inspiram reflexões. Os autores avaliaram a relação entre tabagismo e transtorno de depressão maior, distimia, fobia simples, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de pânico (TP) e alcoolismo.
Inicialmente, detectou-se associação entre tabagismo e os transtornos de depressão maior, alcoolismo, agorafobia e distimia. Por outro lado, o TOC, o TP e a fobia simples não apareceram associados ao tabagismo. No entanto, tendo em vista que é bastante comum a comorbidade entre depressão maior e os diversos quadros/diagnósticos de perturbação psiquiátrica, os autores efetuaram uma análise ajustando ou mantendo sob controle a interferência do transtorno de depressão maior. Com esse procedimento, desapareceram as associações com distimia e agorafobia. Apenas o transtorno de depressão maior e o alcoolismo permaneceram associados ao tabagismo (Glassman et al., 1990).
Mais tarde, um dos autores (Glassman, 1993), comentando os resultados do trabalho anterior, atenta para um aspecto crucial da questão.
Alerta para o fato de que, ao se excluir da amostra os sujeitos com co-morbidade entre depressão maior e outros diagnósticos, diminuiu o tamanho amostral e, conseqüentemente, a força estatística necessária para detectar se existe associação significativa entre tabagismo e os demais quadros de perturbação psiquiátrica. É interessante notar também que no estudo citado, quando se mantém sob controle a interferência de depressão maior, acentua-se a razão de probabilidades (odds ratio) em portadores de transtorno de pânico (2,13) (Glassman et al., 1990). Outros autores salientam que essa odds ratio é alta, embora não tenha alcançado significância estatística (IC = 0,81-5,65), o que sugere potencial ligação entre pânico e tabagismo (Pohl et al., 1992).
Pohl et al. (1992) efetuaram estudo comparativo entre as prevalências de tabagismo em pacientes com TP e um grupo-controle. O estudo revelou maior prevalência de tabagismo em portadores de TP, mas apenas no sexo feminino. Os resultados desse trabalho indicam que o tabagismo precede o aparecimento da doença, mais do que o inverso, uma vez que mais da metade dos pacientes examinados relatou que já eram fumantes antes do início do aparecimento do problema (Pohl et al., 1992). Os recentes trabalhos de Breslau e Klein (1999) e Jonhson et al. (2000) apresentam resultados compatíveis com essa linha de interpretação, sugerindo que o tabagismo antecede o aparecimento do transtorno de pânico.
Goodwin et al. (2002) investigaram a relação entre traços de neuroticismo e tabagismo/ataques de pânico em um estudo longitudinal. O fator de personalidade "neuroticismo" apareceu como preditor da co-ocorrência simultânea de tabagismo e ataques de pânico. Por outro lado, o mesmo estudo revelou que traços de neuroticismo não precedem ataques de pânico ou tabagismo, um na ausência de outro. Segundo os autores, há relação sinergística entre altos escores em neuroticismo, ataques de pânico e tabagismo. Assim, os resultados do estudo sugerem evidência preliminar de que esse fator de personalidade pode refletir uma vulnerabilidade subjacente para co-ocorrência de tabagismo e ataques de pânico (Goodwin et al., 2002).
O cômputo geral das pesquisas, portanto, denota associação entre consumo de tabaco e pânico e sugere a possibilidade de que o tabagismo seja fator de risco para o aparecimento do problema. No entanto, os mecanismos responsáveis por essa associação ainda não estão completamente elucidados. Análises exploratórias sugerem que doenças pulmonares decorrentes do consumo de tabaco (como bronquite e enfisema) podem constituir-se em um dos mecanismos ou elos entre tabagismo e TP. Aumentando o risco para doenças pulmonares, o tabagismo pode indiretamente aumentar o risco de ataques de pânico (Breslau e Klein, 1999). Além disso, Johnson et al. (2000) afirmam que é de considerável interesse o fato de que diversos estudos anteriores indicaram que "respiração deficiente" (impaired respiration) pode estar associada a transtornos de ansiedade, como pânico, agorafobia e ansiedade generalizada, mas não à ansiedade social e ao TOC (Johnson et al.2000).
Porém, a maioria dos pesquisadores alerta para a necessidade de examinar com cautela essas hipóteses/explicações e eles afirmam que pode haver, também, outros fatores mediando essas associações. Com base em análises de casos clínicos, Valença et al. (2001), por exemplo, consideram que o consumo de tabaco não deve ser considerado fator etiológico exclusivo em nenhum caso de TP e que ainda são necessários mais estudos destinados a esclarecer os possíveis mecanismos etiopatogênicos comuns ao tabagismo e essa doença, bem como responder a questões terapêuticas específicas.
Tabagismo e transtornos de ansiedade generalizada e fobias
Com relação a transtornos de ansiedade generalizada e fobias em geral, os dados disponíveis na literatura ainda denotam certa controvérsia. Nota-se, por exemplo, que em um dos estudos anteriormente mencionados as maiores prevalências de tabagismo foram encontradas em portadores de agorafobia, transtorno de pânico e fobia simples. As menores prevalências foram detectadas em quadros de TOC e ansiedade generalizada (Himle et al., 1988). Por outro lado, o estudo de Johnson et al. (2000) revelou que tabagismo pesado durante a adolescência foi associado a risco maior de ansiedade generalizada, agorafobia e transtorno de pânico no início da vida adulta.
Supõe-se que esses dados conflitantes da literatura devam-se à comorbidade entre diferentes quadros de perturbação psiquiátrica, conforme sugere o estudo anteriormente citado (Glassman et al.1990). Isso leva a crer que ainda são necessários mais estudos comparativos, envolvendo populações com maior tamanho amostral, para que sejam obtidos dados mais conclusivos nesse sentido. No entanto, é possível afirmar que o cômputo geral desses trabalhos confirma a suposição de que a natureza da ligação entre tabagismo e ansiedade é variada, diferindo segundo o quadro específico de transtorno de ansiedade.

7. Proposta de fisioterapia respiratória para paciente psiquiátricos consumidores de tabaco
Por meio da respiração estamos eternamente ligados a algo que transcende a Criação, que está além da forma. A respiração é o cordão umbilical através do qual esta vida flui para nós. Ela nos impede de nos isolarmos. È a respiração que nos liga continuamente a tudo o que existe. Começamos a vida com nossa primeira respiração; terminamos a vida num último suspiro.Toda dificuldade respiratória, muitas vezes, é sinal de medo de dar o primeiro passo rumo a liberdade e à independência.
Reexpansão pulmonar: Para reexpandir áreas pulmonares com redução da ventilação e da capacidade pulmonar total (CPT) fato comum nestes pacientes, podem ser feitas a expansão costal lateral, a manobra de compressão-descompressão torácica e os padrões ventilatórios.
A expansão costal lateral, uni ou bilateral pode ser usada para as áreas basais, posteriores, apicais ou mediais dos pulmões dependendo da região que necessita de expansão. Para realizar a técnica o fisioterapeuta coloca as mãos na região lateral das costelas, e então pede-se ao paciente que expire, enquanto o fisioterapeuta coloca uma pressão para baixo nas costelas. Ao final da inspiração realiza-se um alongamento rápido para baixo e para dentro da parede torácica. Depois pede-se ao paciente que expanda as costelas contra as mãos do fisiotepapeuta durante a inspiração (KISNER; COLBY, 1998).
A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).
Padrões ventilatórios como a estimulação diafragmática, a inspiração profunda, a inspiração fracionada, os soluços inspiratórios e a compressão-descompressão torácica súbita podem promover a reexpansão pulmonar. A inspiração profunda consiste na realização de incursões ventilatórias profundas pelo paciente (que pode estar deitado, sentado ou em pé), e pode ser associada a cinesioterapia motora para os MMII e MMSS promovendo um maior volume de ar pulmonar ao final da inspiração. Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a quantidade de inspirações com a progressão do paciente (na prática conta-se até três). Os soluços inspiratórios são realizados a partir de inspirações nasais curtas e sucessivas sem pausas inspiratórias até a capacidade pulmonar total (CPT), sendo a última inspiração oral. A inspiração fracionada e os soluços inspiratórios também podem ser associados a cinesioterapia motora (PRESTO; PRESTO, 2003).
Reeducação respiratória: A respiração diafragmática é benéfica, pois promove o uso correto do diafragma e o relaxamento dos músculos acessórios da respiração, melhorando a ventilação, a troca gasosa e reduzindo o trabalho muscular. Este padrão ventilatório deve ser realizado com o paciente em uma postura confortável, inicialmente em decúbito dorsal, com posterior progressão para variadas posições como sentado, em pé e ao realizar atividades diárias. Pede-se que o paciente faça uma inspiração nasal lenta e profunda realizando elevação do abdome e mantendo os ombros relaxados, e posteriormente uma expiração oral (KISNER; COLBY, 1998).
A estimulação diafragmática também pode ser realizada durante a respiração diafragmática. A estimulação consiste em dar propriocepção no diafragma buscando-se uma contração voluntária máxima possível do músculo, no final da expiração e início da inspiração, promovendo um trabalho mecânico de ventilação eficiente do diafragma com facilitação da inspiração. Seu objetivo principal é a reeducação da respiração diafragmática, buscando uma melhora na ventilação pulmonar e um menor esforço muscular. O comando verbal dado pelo fisioterapeuta é muito importante durante essa manobra, pois mantém o paciente consciente da respiração correta (COSTA, 2002).
Relaxamento e correção postural: O relaxamento pode ser utilizado, pois ajudarão os mesmos a superar uma crise de dispnéia e a controlar a respiração. O relaxamento do pescoço, cintura escapular e do tronco superior podem ser praticados, e ser associados com técnicas de controle da respiração reduzindo o gasto energético respiratório. O controle respiratório pode ser ensinado pedindo-se ao paciente que conte durante a inspiração e a expiração, como exemplo começar de 1:1 e aumentar o tempo de acordo com a progressão do paciente. Deve-se ensinar também a manutenção do controle respiratório durante as AVD’s, expirando ao flexionar o tronco e inspirando ao voltar à posição normal, além da correção postural relaxando a cintura escapular, deixando a coluna mais ereta possível e mantendo a cabeça ereta, pois esses pacientes apresentam uma tendência à cifose torácica e protusão da cabeça (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Considerações finais
A revisão da bibliografia permite traçar reflexões sobre alguns aspectos dessa ampla temática. Na maioria dos estudos citados, a análise dos resultados foi efetuada com base em comparações estatísticas entre os escores de fumantes e não-fumantes, em inventários de avaliação psicológica ou, então, em comparações entre as prevalências de tabagismo, em pacientes portadores de diferentes quadros de perturbação psiquiátrica.
Recentemente, alguns estudiosos vêm efetuando pesquisas de cunho qualitativo (baseadas principalmente em relatos dos sujeitos), para obter uma compreensão mais abrangente sobre a dinâmica psicológica subjacente ao tabagismo em pacientes psiquiátricos. Lawn et al. (2002). Segundo os autores, o estudo trouxe à luz temas ainda não existentes na bibliografia, demonstrando que o tabagismo pode assumir um papel de significado existencial na vida de populações psiquiátricas.
O trabalho reconhece e confirma dados de pesquisas de natureza biológica, como o consumo de tabaco para alívio de efeitos colaterais de medicações e tentativa de automedicação dos sintomas da doença. Entretanto, segundo os fumantes entrevistados, a principal barreira para o abandono do tabaco parece ser o sentimento de desespero por ser portador de uma doença mental, a falta de esperança em recuperação e a necessidade de controle. Além disso, as desigualdades nas percepções e nos padrões de consumo de tabaco encontradas entre pacientes com diferentes transtornos mentais sugerem que a intervenção pode ser mais eficaz se o diagnóstico psiquiátrico for também levado em consideração durante o tratamento (Lawn et al., 2002).
Isso leva a crer que a conjugação de técnicas de coleta de dados de cunho quantitativo e qualitativo em pesquisas sobre a relação tabagismo–psicopatologia pode enriquecer o conhecimento científico nessa área, subsidiando a atuação dos profissionais na assistência a pacientes psiquiátricos fumantes. É possível, ainda, inferir que investigações científicas em que se leva em conta relatos obtidos dos sujeitos, sob abordagem qualitativa, podem lançar pistas para a elucidação de importantes ângulos deste assunto. Enfim, podem desvelar detalhes/indícios que ainda estão obscuros ou ainda não foram detectados em levantamentos de dados e análises de cunho quantitativo/estatístico.
Há crescente evidência da relação entre o tabagismo e comorbidades psiquiátricas. Outros estudos da associação entre comorbidades psiquiátricas e tabagismo são necessários para melhor compreensão desta relação complexa.

Referências bibliográficas:
Klein, Stefan. A fórmula da felicidade. Rio de Janeiro, Sextante, 2002.
Dethlefse,Thorwald; Dahlke,Rudiger. A doença como caminho. São Paulo, Cultrix, 1983.
COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2002.
http:www.scielo.br/pdf/rpc/v30n6/a05v30n6.pdf -
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol30/n6/221.html
http://72.21.62.210/html/comentario45.htm
http://www.psicologia.com.pt/instrumentos/drogas/ver_ficha.php?cod=tabaco
http://www.grea.org.br/artigos/artigos_81.htm
http://72.21.62.210/html/estimulantes.htm
SAÚDE DO IDOSO
16 de outubro de 2002
INDÍCE - 1. INTRODUÇÃO - 2.PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ENVELHECIMENTO - 3. EFEITOS DO ENVELHECIMENTO - 4.TRANSFORMAÇÕES FISIOLÓGICAS NO ENVELHECIMENTO - 5. A IMPORTÂNCIA DA FORÇA MUSCULAR - 5.1- Benefícios da Atividade Física -6. A IMPORTÂNCIA NUTRICIONAL NA VIDA DO IDOSO - 7. ALGUMAS DOENÇAS NA TERCEIRA IDADE - 7.1- Artrose - 7.2- Osteoporose - 7.3- Mal de Alzheimer - 7.4- Mal de Parkson - 7.5- Diabetes - 7.6- AVC - 7.6.1- Infarto Cerebral - 7.6.2- Hemorragia Cerebral - 7.7- Hipertensão Arterial - 8. MENOPAUSA - CONCLUSÃO - BIBLIOGRAFIA

1- INTRODUÇÃO
Na medida em que as condições gerais de vida e o avanço da ciência tem contribuído para controlar e tratar muitas das doenças responsáveis pela mortalidade, a população tanto dos países desenvolvidos como da maioria dos países em desenvolvimento tem incrementado nos últimos anos a sua expectativa de vida. Esta tendência global tem levado a que a ciência, os pesquisadores e a população em geral procurem cada vez mais "soluções" para tentar minimizar ou se possível evitar os efeitos negativos do avanço da idade cronológica no organismo. Cada vez mais se pesquisam formas de deter ou retardar o processo do envelhecimento ou estratégias que garantam uma manutenção da capacidade funcional e da autonomia nas últimas décadas da vida. As pesquisas realizadas nos últimos 20 anos tem analisado praticamente todos os aspectos referentes à saúde, à aptidão física e às doenças e o processo de envelhecimento.
Devido a que grande parte das evidências epidemiológicas sustentam um efeito positivo de um estilo de vida ativo e/ ou do envelhecimento dos indivíduos em programas de atividade física e exercício na prevenção e minimização dos efeitos deletérios do envelhecimento(1), os cientistas enfatizam cada vez mais a necessidade de que a atividade física seja parte fundamental dos programas mundiais de promoção da saúde. Não se pode pensar hoje em dia em "prevenir" ou minimizar os efeitos do envelhecimento sem que além das medidas gerais de saúde se inclua a atividade física. Esta preocupação tem sido discutida não somente nos chamados países desenvolvidos ou do primeiro mundo como também nos países em desenvolvimento como é o caso do Brasil.

2- PROMOÇÃO DA SAÚDE NO ENVELHECIMENTO
O aumento expressivo da população idosa, nos últimos anos, nos permite reintegrá-la à sociedade, monitorando campanhas efetivas na promoção da saúde e qualidade de vida da mesma. Programas de atividades físicas regulares e contínuos, aliados a uma alimentação saudável e balanceada, são condutas benéficas não exclusivas à saúde dos idosos, como também a de qualquer idade. Dentre as atividades físicas mais indicadas, para os idosos, podemos destacar o treinamento de força e treinamento aeróbico, estes atenuam as ações pertinentes ao envelhecimento, além de lhes proporcionar maior autonomia e socialização. A alimentação deverá ser a mais saudável possível e apresentar a quantidade adequada em macro e micronutrientes, além de atender ao gasto energético compatível. Estudos sobre o perfil nutricional dos idosos no Estado do Rio de Janeiro constataram que os idosos ativos ou sedentários, apresentam inadequações nutricionais quando verificada a alimentação mediante inquéritos dieléticos. O rendimento e aproveitamento em programas de atividade física merecem atenção de uma equipe interdisciplinar.

3- EFEITOS DO ENVELHECIMENTO
Na medida em que incrementa a idade cronológica as pessoas se tornam menos ativas, suas capacidades físicas diminuem e com as alterações psicológicas que acompanham a idade (sentimento de velhice, estresse, depressão) existe ainda uma diminuição ainda maior da atividade física, que conseqüentemente facilita a aparição de doenças crônicas, que contribuem para deteriorar o processo de envelhecimento, acontece por imobilidade e má adaptação e não por causa de doenças crônicas.

4- TRANSFORMAÇÕES FISIOLÓGICAS NO ENVELHECIMENTO
Uma das mais evidentes alterações que acontecem com aumento da idade cronológica é a mudança nas dimensões corporais. Com o processo de envelhecimento existem mudanças principalmente na estatura, no peso e na composição corporal. Apesar do alto componente genético no peso e na estatura dos indivíduos, outros fatores como a dieta, a atividade física, fatores psico- sociais e doenças, dentre outros, estão envolvidos nas alterações destes dois componentes durante o envelhecimento. Existe uma diminuição da estatura com o passar dos anos por causa da compressão vertebral, estreitamento dos discos e a cifose. Este processo parece ser mais rápido nas mulheres do que nos homens devido especialmente a maior prevalência de osteoporose após a menopausa. Embora a maioria dos dados provêm de estudos transversais e não longitudinais, outra alteração da estrutura corporal é o incremento do peso corporal que geralmente começa em torno dos 45 a 50 anos e se estabilizando aos 70 anos, quando começa a declinar até os 80. A perda de peso é um fenômeno multifatorial que envolve mudanças nos neurotransmissores e fatores hormonais que controlam a fome e a saciedade, a dependência funcional nas atividades da vida diária relacionadas com nutrição, o uso excessivo de medicamentos, a depressão e o isolamento, o estresse financeiro, as alterações na dentição, o alcoolismo, o sedentarismo extremo, a atrofia muscular, e o catabolismo associado à doenças agudas e certas doenças crônicas.
A importância do IMC no processo de envelhecimento se deve a que valores acima da normalidade estão relacionados com incremento da mortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes, enquanto que índices abaixo desses valores, com o aumento da mortalidade do câncer, doenças respiratórias e infecciosas. Além deste aumento da mortalidade, cita também a maior prevalência em idosos obesos de osteoartrite do joelho, apnéia do sono, hipertensão, intolerância à glicose, diabetes, acidente vascular cerebral, baixa auto- estima, intolerância ao exercício, alteração da morbidade e níveis elevados de dependência funcional. Da mesma forma a autora coloca que o peso abaixo do ideal está associado com depressão, úlceras, fratura do quadril, disfunção imune, aumento da suscetibilidade de doenças infecciosas, prolongando período de recuperação de doenças e hospitalizações, exarcebação de doenças crônicas e alteração na capacidade funcional.

5- A IMPORTÂNCIA DA FORÇA MUSCULAR
A força é um fator fundamental para as capacidades funcionais. Recentemente documentou-se a importância da força para a manutenção da homeostase e hemodinâmica na vida diária, ou seja, os idosos com pouca força muscular apresentam aumento acentuado na freqüência cardíaca e pressão arterial para realizar atividades comuns do cotidiano, como subir escadas, carregar objetos, sentar e levantar de uma cadeira ou sofá, jogar o lixo fora ou simplesmente carregar seu neto; além de serem realizados com extrema dificuldade. Até no ponto da auto- estima e autoconfiança, essa falta de força pode ser potencialmente negativa, pois pedir ajuda para se levantar de uma cadeira pode não ser tão constrangedor, mas, e se for para se levantar de um vaso sanitário, onde fica a auto- estiama do idoso?
É também relatado através de pesquisas que a força e flexibilidade estão sendo consideradas as qualidades físicas mais importantes para um envelhecimento saudável ou pelo menos digno.
Uma das principais causas de acidentes e de incapacidade na terceira idade é a queda que geralmente acontece por anormalidades do equilíbrio, fraqueza muscular, desordens visuais, anormalidades do passo, doença cardiovascular, alteração cognitiva e consumo de alguns medicamentos, podendo levar à morte e representar um grande problema de saúde pública.
5.1- Benefícios da Atividade Física
O exercício contribui na prevenção das quedas mediante diferentes mecanismos: fortalecimento dos músculos das pernas e costas, melhora dos reflexos, melhora a sinergia motora das reações posturais, melhora a velocidade de andar, incremento da flexibilidade, manutenção do peso corporal, melhora da mobilidade, diminuição de doenças cardiovasculares. A atividade física aeróbica e de força muscular podem melhorar a função neuromuscular, o andar e o equilíbrio que são fatores determinantes de quedas. A participação regular em atividades físicas, como exercícios aeróbios e treinamento de força, promove respostas orgânicas favoráveis que contribuirão para um envelhecimento mais saudável. Outro aspecto interessante da atividade física para idosos é a promoção do convívio social do indivíduo, reduzindo os problemas psicológicos como a ansiedade e a depressão comuns nesta idade.

6- A IMPORTÂNCIA NUTRICIONAL NA VIDA DO IDOSO
A necessidade energética de um indivíduo é a quantidade de energia alimentar que se deve ser ingerida para compensar o gasto energético, considerando a taxa metabólica basal e grau de atividade física, sendo compatível com o estado duradouro de boa saúde. A alimentação adequada é aquela que fornece ao organismo nutrientes necessários para a manutenção, reparo e crescimento dos tecidos sem que haja excesso no consumo alimentar.
Apesar do avanço nos conhecimentos sobre fisiologia e o metabolismo orgânico, relacionando à idade, ainda se observa poucas definições a respeito das necessidades nutricionais quando se trata de pessoas idosas.6

7- ALGUMAS DOENÇAS NA TERCEIRA IDADE
7.1- Artrose
É um distúrbio de tipo degenerável que afeta a cartilagem das articulações. Recebe também os nomes de osteoartrose e osteoartrite degenerativa, este último quando esta relacionada a um quadro paralelo de artrite ou inflamação articular. A artrose é um sintoma natural do envelhecimento. As articulações dispõe de uma capa de cartilagem que evita o atrito entre os ossos e facilita o movimento. Com o passar do tempo essa proteção cartilaginosa se desgasta e deixa de cumprir sua função. Outros tipos de artrose surgem como seqüela se outra doença tipo metabólica, ou em conseqüência de lesões. Também já foram registrados casos de artrose relacionados a uma inflamação da articulação.
A artrose produz dor de intensidade variável na zona afetada, especialmente, durante os movimentos. Também é característica a ancilose parcial da articulação, caso esta fique muito tempo em repouso. A mobilidade nesse caso melhora ao passo de alguns exercícios. A artrose costuma afetar as grandes articulações como o joelho e quadril. No entanto, podem surgir problemas importantes quando a doença atingir a coluna e o pescoço, provocando rigidez. Essa situação denomina-se espondiloartrose cervical e pode ter três tipos de problemas: dor, rigidez do pescoço e outros problemas mais graves de coluna.
O tratamento para artrose não é muito específico. Logo, na maioria dos casos, a terapia obtém grandes alívios dos sintomas por meios de exercícios e analgésicos. No entanto, em casos mais graves, é recomendado uma prótese que substitua a articulação atingida.
7.2- Osteoporose
A osteoporose é a descalcificação e enfraquecimento progressivo dos ossos que formam o esqueleto, o que ocasiona perda generalizada e contínua de massa óssea em áreas definidas de certos ossos. Essencialmente, a osteoporose se deve a um defeito na formação do tecido conectivo(também chamado de suporte) no interior da massa óssea. É esse tecido que serve de base para que sobre ele se depositem os sais de cálcio que determina a contínua regeneração do tecido ósseo e que, não sendo suficiente, possibilita a evolução da doença, mediante a abertura de espaços ocos na massa esponjosa do interior do osso.
O envelhecimento é a causa mais comum com a idade e, com isso, a capacidade do organismo de assimilar o cálcio, componente fundamental da massa óssea, reduz-se de forma drástica. Para isso, uma alimentação deficiente e falta de exercícios podem levar ao desenvolvimento de um quadro de osteoporose.
Os sintomas mais comuns da osteoporose são os ossos se tornarem frágeis, quebradiços, sensíveis à esforços golpes e quedas. Os ossos mais atingidos são geralmente as vértebras dorsais e lombares, pelo esmagamento que produz o peso corporal, os antebraços e a articulação do quadril, em conseqüência de quedas, traumas ou traumatimos leves.
Já ao tratamento a ser feito, pode-se indicar exercícios e alimentação adequados, controlar a progressão da doença através de exames. Caso necessário, o médico pode recomendar a utilização de próteses ortopédicas(bandagens ou coletes rígidos) para aliviar o peso sobre os ossos mais afetados. Em relação ao tratamento farmacológico pode-se incluir hormônios, vitaminas D e cálcio em doses altas e se qualquer alteração ainda persistir, inclui-se analgésicos.
Por esses tratamentos não serem curativos, o desgaste dos ossos são inevitáveis, embora evitam uma maior deteriorização dos mesmos.
7.3- Mal de Alzheimer
É uma pertubação mental comum entre pessoas idosas. Caracteriaza-se pela grave e progressiva deteriorização das funções do cérebro, sobretudo daquelas ligadas a inteligência e personalidade. Essa doença afeta principalmente ao sexo feminino.
O mal de alzheimer provoca uma rápida perda de neurônios, causando uma espécie de envelhecimento cerebral acelerado e prematuro. Essa degradação do tecido neurológico está ligado ao desenvolvimento de placas neuríticas formadas por amilóide, uma proteína normal do cérebro.
Um dos primeiros sintomas dessa doença é a perda progressiva da memória. No começo, a pessoa confunde lugares e pessoas, até não consegue identificar nem mesmo pessoas próximas. A medida que a doença evolui, há uma deterioração da capacidade motora e o doente vai perdendo o interesse em manter-se ativo até chegar a uma atrofia quase que total.
Em relação ao tratamento, para ser eficaz, é preciso uma regularidade de exercícios e impedir a progressão da doença através de exames.
7.4- Mal de Parkson
É caracterizado por um tremor constante, aumento do tônus muscular(hipertonia) e por uma lentidão dos movimentos voluntários do doente.
Os sintomas causados por essa doença são tremores e oscilações amplas que se sucedem ritmicamente, com um freqüência de três a oito por segundo. Atinge principalmente as extremidades dos membros, mas poderá atingir também os lábios, língua, mandíbula e cabeça. Nos casos de maior gravidade, essa condição é muito penosa para o doente, que é pertubado na execução de todos os movimentos. Principalmente os mais delicados.
As causas mais ferqüentes são as alterações degenerativas de células nervosas. A estrutura atingida mais comumente e com maior gravidade está localizada ao nível do mesencéfalo.
Em relação ao tratamento, é orientado para o paciente a terapia para atenuar os distúrbios fundamentais: o tônus muscular e o tremor. Para um controle melhor da doença é prescrito para o doente um derivado da dopamina, conhecido como L- Dopa.
7.5- Diabetes
Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, ao longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.
Seus principais sintomas são proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica, impotência sexual, paralisia oculomotora, infecções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.
Em relação ao tratamento, em qualquer dos estágios da doença, o diagnóstico baseia-se principalmente em exames laboratoriais para determinar a taxa de açúcar contido no sangue e na urina. A normalização dos sintomas baseia-se em regime alimentar pobre em carboidratos e na administração de insulina natural ou de antidiabéticos sintéticos. Os cuidados com dieléticos e os medicamentos devem ser mantidos por toda a vida.
7.6- AVC
São resultados de distúrbios nos vasos dessa região do organismo. Os mesmos acarretam uma falta de irrigação sangüínea em parte ou em todo o encéfalo, ou uma hemmoragia que pode ser temporária ou permanente.
7.6.1- Infarto Cerebral
É uma alteração quantitativa ou qualitativa do fluxo sangüíneo num determinado ponto do encéfalo. Essa região deixa de receber oxigenação e entra em necrose. O problema pose se manifestar devido ao rompimento de algum vaso sangüíneo intra ou extracelulares ocasionada por uma trombose ou uma embolia.
Os principais sintomas do infarto cerebral dependem da região do encéfalo onde o distúrbio ocorreu e da extensão da área afetada. Podem ir desde a paralisia dos membros superiores e inferiores do corpo até a morte. O seu tratamento dependerá da causa do infarto e procurará sempre evitar ou deter sua evolução. Para tanto , torna-se fundamental estabelecer um diagnóstico preciso de qualquer tipo de doença vascular cerebral.
7.6.2- Hemorragia Cerebral
Manifesta-se mediante a ruptura de um ou mais vasos do encéfalo e ocasiona perda de sangue. São responsáveis pela maioria dos casos de lesões cerebrais permanentes. Suas causas podem der principalmente de uma decorrênciade uma mau formação congênita. Em alguns casos, os vasos são extremamente fracos e apresentam uma tendência a se romper.
Dentre seus sintomas podemos citar que ocorre subitamente e precedida apenas de uma forte dor de cabeça, seguida de perda da consiência.
7.7- Hipertensão Arterial
É a elevação do nível normal da pressão do sangue, que é, em média, de 140mm/hg para a tensão arterial sistólica(conhecida como máxima) e de 90mm/hg para a tensão arterial diastólica(ou mínima).
Alguns fatores influem na pressão arterial, como por exemplo, a idade, obesidade, café, fumo, ingestão excessiva de álcool e, principalmente, de sal. Suas causas podem estar relacionadas com o consumo de medicamentos, anticoncepcionais, problemas como arteriosclerose e também entre mulheres grávidas. Na hipertensão arterial os sintomas a princípio não são manifestados claramente,mas se não houver um controle imediato, a repercursão é séria.
Em relação ao tratamento, como regra geral, é um consumo menor de sal, controle do peso, controle da pressão arterial e, em casos mais graves, o médico deverá ser consultado e, até mesmo, receitar algum medicamento.
8- MENOPAUSA
Nas mulheres , um fato que sempre acompanha a idade é a menopausa. Algumas pessoas acabam apresentando menopausa precoce por um distúrbio hormonal ou por terem que retirar cirurgicamente seus ovários. Apesar de poder ocorrer desde os 35 até 55 anos de idade, para a grande maioria, a menopausa ocorre por volta dos 50 anos. A menopausa é a época da vida da mulher em que sua menstruação para definitivamente. Em conseqüência disto, algumas pessoas desenvolvem alguns sintomas enquanto outras dizem não Ter nenhuma alteração. Muitas pessoas dizem se sentir mais livres e com mais energia enquanto outras se sentem assustadas com as mudanças. Mulheres fumantes têm menopausa mais cedo, pois seus níveis de estrógenos são menores. Numa pesquisa feita com 136 mulheres na menopausa recebendo ou não terapia de reposição hormonal, verificou-se que as fumantes tinham sempre níveis de estrógenos inferiores aos das mulheres não fumantes. Acredita-se que o fumo altere o metabolismo hepático do estrógeno resultando na diminuição de seus níveis e no aumento do risco de osteoporose. Vários estudos têm mostrado que o fumo está associado a uma massa óssea diminuída, à osteoporose e ao aumento do risco de fraturas. O risco de fratura do quadril, por exemplo, está aumentando em fumantes recebendo ou não terapia de reposição hormonal.
9- CONCLUSÃO
O que precisamos ter em mente, apesar dos problemas da saúde do idoso, envelhecer é um privilégio. Não são todas as pessoas que chegam a ficar velhas. Apesar de todos os desconfortos que a idade traz, temos que estar felizes por ter a oportunidade de vivermos está época da vida. Mas algumas prevenções devem ser observadas, como: Prolongar a vida da cartilagem(usando medicamentos quando necessário), melhorar a massa óssea, manter a massa muscular rígida(exercícios regulares, observando as restrições para cada idoso).
BIBLIOGRAFIA
Jornal do Clube Ação e Movimento
Medicina e Saúde(Enciclopédia Ilustrada volume 1, 2 e 3)
Temas Essenciais para a Vida(Enciclopédia Barsa)
Internet(Revista Brasileira de Ciência e Movimento)
Abscesso Pulmonar e Empiema Pleural
Abscesso Pulmonar é uma inflamação do Parênquima Pulmonar, seguida de necrose e supuração, em geral circundada por uma cápsula fibrosa, dentro do tecido Pulmonar.
Etiologia
Infecções Necrotizantes
• Bactérias piogênicas (Staphylococcus aureus, Klebsiella, etc...).
• Microbactérias (M. tuberculosis, M. Kansassi, M. intracellulare).
• Fungos (Histoplasma, Paracoccidióides).
• Parasitos (E. histolytica, P. westwrmani).
Infarto Escavado
• Embolia Branda.
• Embolia Séptica (Staphylococcus aureus, Candida).
• Vasculite.
Câncer Escavado
• Carcinoma Brônquico
• Linfoma, Leucemia, Mieloma.
• Neoplasia Metastática.
Outras
• Cistos Infectados ou Seqüestrados.
• Conglomerados (Silicose, Pneumoconiose do minério de carvão).
Etiopatogenia- Mecanismos de Formação
Os Abscessos Pulmonares podem se originar devido à:
Causas Obstrutivas:
• Compressão ou obstrução por tumores e necrose central (Se a secreção retida se tornar infectada).
• Tampões mucosos ou Supurativos.
• Adenomegalias hilares da criança (obstruem a luz de brônquios frágeis).
• Fístula Esofagotraqueal no câncer esofagiano.
Causas Aspirativas:(São as causas mais comuns do Abscesso).
• De corpo estranho: coágulos, fragmentos dentários, alimentos,(comuns em crianças).
• De materiais séptico: sinusite, cárie dentária, faringite, amigdalite.
• De vômitos: Síndrome de Mendelson, etc...
• Aspiração de caráter profissional: silicoses, etc...
OBS: Anestesias, em alcoólatras, em comas de qualquer natureza, crises convulsivas, eletrochoque, imobilidade, também são causas aspirativas.
Causa Embólicas:
A- Primária.
B-Secundária (infarto, êmbolos septicêmicos(focos cutâneos, ósseos, etc), pós- operatório de cirurgia sobretudo abdominal, cistos, etc...)
Causa de Contigüidade:(extensão de doença subdiafragmática de infecção).
A- Abscesso Subfrênico.
B- Abscesso Amebiano hepático.
Causas Traumáticas:
• Hematoma Pulmonar, pós traumático
Condições Facilitadoras:
• Desnutrição;
• Alcoolismo;
• Operações na boca e na faringe
• Anestesia geral;
• Convulsões e coma;
• Irradiação;
• Superdose de medicamentos;
• Uso de material contaminado: Sonda, aspiradores, cânulas, etc.
Localização do Abscesso
É mais freqüente no Pulmão direito.
No segmento dorsal do lobo inferior e no segmento póstero-lateral do lobo superior.
A postura do doente é fator importante na localização do abscesso. Assim, por exemplo, se um pessoa fica deitada em decúbito ventral por muitas horas (digamos inconsciente) e aspira material séptico da boca, ela pode fazer um abscesso no lobo médio, provavelmente do segmento anterior (medial).
Quadro Clínico
As manifestações clínicas variam segundo a etiologia:
Manifestações Típicas:
• Início geralmente com mal estar, anorexia e astenia.
• Febre calafrios e sudorese.
• Tosse que se acentua com mudanças de postura.
• Expectoração mucopurulenta comumente fétida. Às vezes com estrias de sangue.
• Dor pleurítica, no lado do abscesso.
• Às vezes grande prostração e temperatura elevada (39,5-40ºC)
• Hálito fétido.
• O início pode ser atípico, insidioso.
Exame Físico:
• Cáries dentárias, infecções periodônticas e mal hálito.
• Percussão maciça localizada.
• AP: Murmúrio vesicular diminuído na mesma área, às vezes, com crepitações, estertores finos ou médios e atrito pleural.
• Se a cavidade for muito grande, será possível obter timpanismo e respiração cavitária e até anfórica.
• Hipocratismo digital: pode surgir pouco tempo na evolução de um abscesso com drenagem brônquica incompleta.
Complicações
• Hemoptise, por vezes grande;
• Ruptura para pleura causando empiema;
• Cronificação do Abscesso;
• Bronquiectasias;
• Anemia, toxemia, caquexia e amiloidose.
• Trombose séptica de vias pulmonares e disseminação para o cérebro; (Abscesso cerebral).
• Insuficiência Respiratória.
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico:
Anamnese e exame físico assumem papel predominante no estabelecimento do fator etiológico. História de períodos de inconsciência, convulsões, alcoolismo, broncoaspiração, anestesia geral, bem como pneumonia de evolução arrastada, levantam a suspeita. O achado de dentes em mal estado de conservação, piorréias e gengivites são tão relevantes na configuração diagnostica que o abscesso pulmonar é condição rara em velhos desdentados.
Diagnóstico Radiológico:
Do ponto de vista radiológico, o abscesso pulmonar caracteriza-se por uma imagem cavitária de paredes espessas, habitualmente lisas, com nível hidroaéreo.
Outras doenças podem simular os aspectos radiológicos do abscesso pulmonar, como: Enfisema bolhoso infectado, hematoma pulmonar, hérnia de hiato, entre outras.
Broncoscopia:
Com ela, pode-se:
• Identificar corpo estranho, tumor.
• Colher secreção para exames de laboratório.
• Fazer biópsia.
Ultra-som:
Pode diferenciar o abscesso próximo da pleura de um empiema pleural.
Mediastinoscopia:
Para biópsia.
Toracotomia:
Para Biópsia.
Tomografia.
Tratamento
Farmacológico:
• Combater broncoespasmo, usar broncodilatadores e vasoconstritores de mucosa brônquica, em aerosol. Às vezes, não atuam porque não alcançam a área acometida.
• Quimioantibióticoterapia, para a maioria dos abscessos pulmonares a pinicilina é o antibiótico de escolha.
• Eritomocina.
• Tetraciclina.
• Gentamicina + Ampicilina.
• Oxacilina usada nas estafilococcias graves.
• Clindamicina.
Cirúrgico:
• Abscesso Crônico (após 4 meses de tratamento).
• Hemoptise intensa e incontroláveis.
• Ruptura do abscesso em pleura livre, dando empiema. A drenagem cirúrgica deve ser feita logo.
• Abscessos decorrente de supuração distal à obstrução por carcinoma brônquico.
OBS: A cirurgia pode ser necessária se os antibióticos não tiverem êxito.
Tratamento Fisioterapêutico:
Drenagem Postural
O local do abscesso é determinado pelo RX e o paciente é posicionado precisamente de 10-15 minutos a cada 4 horas. Aplica-se vibração na parede torácica e são ensinados exercícios respiratórios para readquirir o controle respiratório. A inspiração profunda não deve ser encorajada porque o aumento da pressão negativa pode mover o pus para o tecido pulmonar sadio. É importante ajustar a posição do paciente para obter a drenagem afetiva máxima e assegurar que as precauções estão sendo tomadas para evitar qualquer perigo de infecção cruzada.
Remoção mecânica de Secreções
• Por simples sucção nasotraqueal;
• Por intubação nasotraqueal;
• Por broncoscopia;
• Por sucção através da cânula de traqueostomia, se necessário.
Prognóstico
Bom, quando:
• O abscesso se esvazia logo, através do brônquio de drenagem.
• O abscesso é causado por germes sensíveis aos quimioantibióticos comuns.
• As áreas de seqüestração ou de cistos são ressecadas.
Mau, quando:
A- O abscesso se instala em pacientes com vasculite difusa, pneumoconiose, neoplasia metastática, etc...
Empiema Pleural
Empiema Pleural é uma coleção de líquido purulento entre os 2 folhetos pleurais ou quando a coloração por gram (ou a cultura) é positiva para bactéria no líquido pleural. O Derrame Pleural que se forma após Pneumonia, Abscesso Pulmonar ou Bronquiectasia denomina-se Derrame Parapneumônico.
O Empiema Parapneumônico é positivo quando laboratorialmente, na análise do líquido pleural, estiverem presentes algumas destas alterações:
• Contagem de leucócitos maior que 15.000 células/mm³.
• PH abaixo de 7.0.
• LDH maior que 1.000 UI.
• Densidade maior que 3g/dl.
Etiologia
O Empiema Pleural pode ser:
Primário:
• Pós-operatório 20%.
• Pós-traumático 7,5%.
A infecção do Espaço Pleural ocorre diretamente na Pleural.
O Empiema pós-operatório segue-se a cirurgia de Esôfago, Pulmão ou Mediastino em cerca de 20% dos erros. Na pneumectomia (retirada de um Pulmão inteiro) pode ocorrer empiema entre 2 a 12% dos Pacientes.
O hemotórax pós-traumático é um excelente meio de cultura e pode-se infectar após a introdução de um dreno torácico, principalmente quando esta presente o pneumotórax. A contaminação maciça da cavidade pleural pode advir de corpos estranhos como: arma branca e madeira nos traumas penetrantes.
Secundário: 60%
A infecção do Espaço Pleural decorre de órgãos próximos ou distantes.
O Empiema Secundário ocorre mais comumente por:
A- Infecção contínua à pleura. Pode ocorrer nas Pneumonias, Abscessos e Cistos.
Há contaminação pleural por invasão direta da infecção, ou pela ruptura de cavidades infectadas na pleura, como abscessos e cistos.
B- Infecção contígua à pleura. Bactérias provenientes de estruturas próximas também podem contaminar a pleura.
• Mediastinite pela ruptura do esôfago.
• Osteomelite de costelas.
• Abscessos hepático e subfrênico.
C- Infecções à distância. Os germes podem acometer diretamente a pleura ou indiretamente, passando inicialmente pelo Pulmão.
• Osteomelite de ossos distantes da pleura.
• Septicemias.
• Amebíase intestinal.
As bactérias mais encontradas são:
Gram-positivas:
• Staphylococcus aureus – 36%
• Streptococcus pneumoniae – 35%
• Streptococcus (outros) – 12%
• Streptococcus pyogenes – 8%
Gram-negativas:
• Escherichia coli – 30%
• Pseudomonas spp – 25%
• Klebsiella spp – 21%
• Hemophilus influenza – 12%
Aeróbicas:
• Bacteróides spp – 20%
• Peptostreptococcus – 20%
• Fuso bacterium spp – 14%
• Prevotella spp – 13%
OBS: Atualmente as bactérias aeróbias são as responsáveis pela maioria dos empiemas.
Quadro Clínico
Sinais locais: Dor torácica tipo pleurítico que se exacerba com a respiração profunda e com a tosse, diminuição do frêmito toracovocal, diminuição ou ausência do murmúrio vesicular e macicez à percussão na zona em que se acumula o líquido.
Sinais sistêmicos: Febre, taquipnéia, emagrecimento, debilidade física e anemia. Nos pacientes com pneumonia e derrame pleural por bactéria anaeróbicas, a doença apresenta-se de forma subaguda, em torno de 10 dias de evolução.
Exame Radiológico
Se a espessura do líquido for maior que 10mm em decúbito lateral, deve-se realizar a toracocentese (punção do líquido).
Na maioria dos casos, o derrame pode ser de difícil observação devido ao comprometimento patológico do parênquima pulmonar. Deve-se realizar radiografias com maior penetração.
Pode ocorrer hipotransparência no Recesso costo diafragmático e área de opacificação de forma triangular.
Quando a quantidade de líquido for muito grande, haverá desvio da traquéia e do coração para o lado oposto e os espaços intercostais se alargam no empiema agudo.
No empiema crônico há espessamento pleural, desvio do mediastino para o lado acometido e diminuição dos espaços intercostais.
Ocorrem calcificações pleurais e até mesmo toda a pleura torna-se calcificada, nos empiemas de longa duração.
A tomografia computadorizada helicoidal, a ressonância magnética e a ultra-sonografia torácica têm sido usadas para localizar, diagnosticar e até tratar as doenças intratorácicas.
Diagnóstico
Baseia-se na história clínica, no exame físico e na radiografias.
Toracocentese: Deve-se realizar a punção torácica, e o aspecto do líquido obtido poderá dar o diagnóstico de empiema.
Biópsia Pleural: A punção-biópsia pleural deve ser realizada, sempre que possível, para que se faça um estudo histopatológico. Se neste estudo histopatológico houver glóbulos de pus, predominância de neutrófilos na leucometria, além de alterações bioquímicas, isto tudo reforça o diagnóstico de Empiema.
Classificação
O quadro que se segue, divide-se em 7 diferentes classes de derrame parapneumônico, empiema com seus respectivos esquemas terapêuticos.
Classe 1: Derrame pleural, insignificante.
Exame: Pequeno, menos de 10mm de espessura nos RX em decúbito.
Terapia: Observação.
Classe 2: Derrame Pleural, Parapneumônico típico.
Exame: Mais de 10mm de espessura; glicose >40/dl; PH < 7.20, coloração por Gram e culturas negativas.
Terapia: Antibióticos.
Classe 3: Derrame Pleural Complicado Intermediário.
Exame: PH>7 e <7.2 e (ou) LDH > 1.000 e glicose >40 mg/dl, coloração por Gram e culturas negativas.
Terapia: Antibióticos, toracocentese seriada.
Classe 4: Derrame Pleural Complicado Simples.
Exame: PH< 7 e (ou) coloração por Gram ou cultura positiva. Sem septações, nem pus franco.
Terapia: Drenagem tubular e antibióticos.
Classe 5: Derrame Pleural Complicado Complexo.
Exame: PH< 7 e (ou) glicose < 40mg/dl e ou coloração por Gram ou cultura positiva.
Terapia: Drenagem tubular, trombolíticos, raramente requer pleuroscopia ou descorticação.
Classe 6: Empiema Simples.
Exame: Pus franco, Septações simples ou livre.
Terapia: Drenagem tubular/ Descorticação.
Classe 7: Empiema Complexo.
Exame: Pus franco, multiloculações (septações).
Terapia: Drenagem tubular, trombolíticos, freqüentemente requer pleuroscopia ou descorticação.
Tratamento
São administrados antibióticos para combater a infecção. A aspiração através de agulha inserida na cavidade pode remover pus suficiente para aliviar a condição, mas a drenagem submersa contínua pode ser necessária.
Tipos de Drenagem
Toracocentese: Punção do líquido da cavidade Pleural. Na maioria dos casos é utilizado para diagnóstico, quando se utiliza para tratamento, é realizada somente na fase exsudativa (secreção fluída).
Drenagem Pleural tubular fechada: Tratamento inicial em qualquer fase do empiema. O dreno deve ser colocado no sexto espaço intercostal, na linha axilar média, o dreno deve ser o mais calibroso possível, e deve ser retirado quando a expansão pulmonar é total e a drenagem for em pequena quantidade ou clara.
Drenagem Pleural tubular aberta: Utilizada após a drenagem fechada. Quando o volume de material drenado não se altera é colocado um dreno bem rente à pele e fixado com alfinete de fralda, a medida que a secreção vai sendo drenada e o Pulmão se reexpandindo, o dreno vai sendo expulso para fora, sendo retirado.
Pleurostomia: É utilizado quando o volume de secreção ultrapassa 100ml. Resseca de 2 a 3 arcos costais, no ponto de maior declive, um pedaço cutâneo é introduzido, suturado e fixado à pleura parietal (mais externa), ficando o orifício aberto comunicando com o meio externo.
Descorticação Pulmonar: É utilizado em empiemas crônicos. Cirurgia que é realizada para a recuperação da função pulmonar. É a retirada da membrana inelástica que aprisiona o pulmão.
Tratamento Fisioterapêutico
Os objetivos são:
• Minimizar a formação de aderência dentro da Pleura.
• Reassumir a expansão pulmonar total.
• Limpar os campos pulmonares.
• Manter a boa postura imobilidade torácica.
A boa postura deve ser encorajada sempre que realiza a fisioterapia, pois a tendência é que o paciente proteja o lado afetado. Por isso, deve ensinar a distribuir o peso uniformemente em ambas as nádegas, para manter o nível dos ombros e praticar estiramento no lado oposto à lesão, assim como estiramento para trás. Os exercícios respiratórios para expandir o Pulmão no lado afetado precisam ser realizados três a quatro vezes por dia. A drenagem postural pode ser indicada para limpar os pulmões se houver acúmulo de secreções. Quando o paciente se recupera, exercícios gerais de perna, braço e tronco devem ser ensinados. A deambulação começa o mais rápido possível, com o controle respiratório praticado em distâncias progressivamente mais longas e incorporando o subir e descer de escadas.
Se a condição resultar em fibrose da pleura que limita muito a expansão pulmonar, pode-se realizar uma (descorticação). Normalmente, a fisioterapia é indicada.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Há muitas diferentes causas de neuropatia periférica. A eficácia do tratamento depende da correta identificação da etiologia. Entretanto, mesmo nos melhores centros especializados, a causa da neuropatia fica desconhecida em cerca de 25% dos pacientes.
As polineuropatias periféricas representam uma condição clínica freqüente e desafiadora. Muitos pacientes apresentam sintomatologia debilitante e o tratamento depende fundamentalmente da etiologia. Inúmeras são as causas possíveis deste tipo de distúrbio e o diagnóstico etiológico nem sempre é fácil. As polineuropatias periféricas determinam sintomas sensitivos, motores, autonômicos e tróficos em diferentes proporções. Os sintomas sensitivos geralmente dominam o quadro, mas podem ser bastante vagos e levar a diagnósticos incorretos.
Distúrbios sensitivos: o paciente pode apresentar parestesia (formigamento), hipoestesia (dormência), ataxia ou tremor (por perda de informação a respeito da posição das articulações), dor (geralmente em queimação) ou disestesia (perversão da sensibilidade, por exemplo, tato interpretado como dor). É importante testar o comprometimento de fibras grossas (tato, palestesia e artrestesia) e das fibras finas (dor e temperatura).
Distúrbios motores: apresentam-se como fraqueza e atrofia muscular. A fraqueza pode variar desde um déficit discreto nos músculos intrínsecos dos pés até a falência ventilatória. Fasciculações (pequenas contrações irregulares de um grupo de fibras musculares), cãimbras e espasmos são raras em polineuropatias, mas podem ser encontradas especialmente no período de convalescência de um episódio agudo.
Reflexos: tipicamente diminuídos ou abolidos, especialmente o aquileu. É importante lembrar que o arco reflexo testa apenas a integridade das fibras grossas.
Distúrbios autonômicos: são devidos ao comprometimento de fibras finas. O paciente pode apresentar anidrose, hipotensão ortostática, impotência sexual, distúrbios da motilidade digestiva, distúrbios vasomotores distais, arreatividade pupilar e falta de modulação da freqüência cardíaca.
Distúrbios tróficos: além da atrofia muscular (que pode levar a deformidades articulares) e da analgesia (que pode determinar lesões ulcerativas e mutilantes), são comuns alterações de pele e fâneros.

Como fazer o diagnóstico?
A questão do diagnóstico pode ser subdividida em duas: primeiramente, o diagnóstico da condição propriamente dita e por fim o diagnóstico etiológico.
1.Exames complementares:
1.1. Eletroneuromiografia
A eletroneuromiografia é um método eficiente de confirmar a suspeita clínica de polineuropatia. Este exame permite uma avaliação abrangente do paciente e fornece informações relevantes como distribuição e intensidade das alterações, tipos de fibras nervosas mais envolvidas (sensitivas ou motoras) e característica fisiopatológica do comprometimento destas fibras (lesões desmielinizantes ou axonais). A eletroneuromiografia permite também a detecção de outras patologias que podem confundir o clínico, como as síndromes do túnel do carpo e do túnel do tarso ou as radiculopatias. Após a avaliação clínica e suspeita de neuropatia periférica, o primeiro exame a ser realizado é a eletroneuromiografia (ENMG), sempre de 4 membros.
A eletroneuromiografia, no entanto, não fornece o diagnóstico etiológico. Deve-se tomar um cuidado especial nos meses de inverno, pois baixas temperaturas reduzem a velocidade de condução nervosa e podem gerar falsos diagnósticos de polineuropatia em doentes não previamente aquecidos. O método também tem como limitação a avaliação seletiva das fibras grossas e afecções exclusivas de fibras finas podem passar desapercebidas. Algumas técnicas especiais como o reflexo cutâneo-simpático permitem uma avaliação grosseira das fibras finas autonômicas.
1.2. Biópsia de nervo:
A biópsia de nervo sural permite a análise histopatológica de uma região restrita de um nervo exclusivamente sensitivo. É importante lembrar que a biópsia deixará um distúrbio sensitivo localizado na face lateral do pé e que freqüentemente os achados são inespecíficos. A biópsia deve ser cogitada em casos onde um diagnóstico em particular está sendo pesquisado, como em neuropatias inflamatórias, infecciosas ou em doenças de depósito. Recomenda-se a realização prévia de uma eletroneuromiografia para confirmar o envolvimento do nervo e para escolher qual lado será biopsiado.
1.3. Líquido cefalorraquidiano (LCR)
O LCR lombar pode ser utilizado para demonstrar o comprometimento radicular associado. Nas polineuropatias inflamatórias desmielinizantes, observa-se tipicamente a dissociação albumino-citológica, ou seja, elevação da proteinorraquia às custas de albumina e sem pleocitose correspondente.
1.4. Outros exames:
Diversos exames podem ser empregados na pesquisa etiológica de uma polineuropatia. Esta pesquisa pode incluir desde exames básicos como a glicemia de jejum, uréia e creatinina e o anti-HIV até exames bastante específicos como a pesquisa de anticorpos relacionados a neuropatias imune-mediadas (como o anti-Hu, o anti-MAG ou o anti-GM1) ou diagnóstico molecular das neuropatias hereditárias (como a CMT-1A, CMT-1B, HNPP, CMT-1X ou amiloidose familiar portuguesa). A realização destes exames deve ser orientada pelos dados clínicos do paciente. Não existe um "protocolo padrão".
2. Tempo de evolução: A maioria das polineuropatias é crônica. Evoluções mais rápidas são dicas diagnósticas importantes:
• Agudas: característica da Síndrome de Guillain-Barré (GBS). Outras possibilidades incluem algumas neuropatias tóxicas, porfiria aguda intermitente e neuropatia diftérica.
• Sub-agudas: neuropatias tóxicas e carenciais, vasculites, colagenoses, doença de Lyme e formas angiopáticas de neuropatia diabética.
3. Tipo de fibra mais acometido: As polineuropatias freqüentemente são sensitivo-motoras e de predomínio sensitivo. Se o quadro clínico é dominado por manifestações motoras ou autonômicas, podemos sugerir algumas possibilidades diagnósticas:
• Predomínio motor: GBS, neuropatia hereditária de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropatia motora múltipla (MMN), porfiria aguda intermitente.
• Predomínio autonômico: amiloidose, diabetes, neuropatia sensitiva hereditária tipo III.
4. Distribuição: As polineuropatias geralmente são simétricas, predominam distalmente e nos membros inferiores. Padrões atípicos também podem fornecer dicas diagnósticas:
• Assimétricas (mononeurites múltiplas): vasculite, hanseníase, diabetes, neuropatia hereditária com susceptibilidade a compressão (HNPP).
• Proximal: GBS, porfiria aguda intermitente, amiotrofia diabética.
• Facial: doença de Lyme, difteria, sarcoidose, GBS.
5. Fisiopatologia da agressão: Este dado é fornecido pela eletroneuromiografia. A lesão primária à fibra pode ser desmielinizante ou axonal. Infelizmente, por vezes ambas coexistem na mesma neuropatia e é difícil estabelecer qual a lesão primária.
Lesões axonais: Existem mais de 200 causas de neuropatias axonais conhecidas. As mais freqüentes são de origem tóxico-metabólicas.
Lesões desmielinizantes: GBS, CMT tipo I e tipo III, polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP), difteria, gamopatia monoclonal.
6. Comprometimento do sistema nervoso central e de nervos cranianos: Os dados semiológicos potencialmente associados incluem síndrome cerebelar, síndrome piramidal, alterações da motricidade ocular extrínseca, surdez, cegueira, síndromes extra-piramidais e alterações psiquiátricas. Diversas doenças encaixam-se neste grupo, entre elas: neuropatias tóxicas e carenciais, ataxia de Friedreich, Machado-Joseph, HIV, doença de Lyme, leucodistrofias, mitocondriopatias, sarcoidose, vasculites, etc.
7. Antecedentes e fatores de risco: Talvez seja o item mais importante da lista. É fundamental perguntar se o paciente tem alguma doença crônica (ou sintomas que indiquem isto), se entrou em contato com alguma substância potencialmente tóxica, quais os medicamentos que usa, se teve algum quadro infeccioso recente, se tem antecedente de alcoolismo e se tem parentes com quadro clínico semelhante ou consangüinidade na família.
A dificuldade de fazer um diagnóstico etiológico não significa que o médico deva aguardar para iniciar uma conduta terapêutica. Os pacientes com dor ou disestesia podem beneficiar-se muito da utilização de carbamazepina, fenitoína, gabapentina, clorpromazina e antidepressivos tricíclicos. A fisioterapia também é importante nos casos com déficit motor. Infelizmente não são raros pacientes com retrações tendíneas após um episódio de GBS por falta de acompanhamento fisioterápico. Em nosso meio, é comum a utilização de vitaminas do complexo B como forma de tratamento indiscriminada de neuropatias. Vale a pena lembrar que a própria piridoxina (B6) pode ser causa de polineuropatia tóxica.
8. Subdivisão das Polineuropatias
8.1. Polineuropatias Axonais Sensoriais e Motoras Agudas
- Neuropatias vasculíticas (sistêmicas ou isoladas do SNP)
- Neuropatia Axonal Sensorial e Motora Aguda
- Polineuropatia Urêmica Aguda
- Polineuropatia da Doença Crítica
- Neuropatias tóxicas
8.2. Polineuropatias Axonais Sensoriais e Motoras Crônicas
- Diabetes
- Alcoolismo
- Deficiência de vitamina B1
- Deficiência de vitamina B12
- Hipotireoidismo
- Insuficiência renal crônica
- Cirrose hepática
- Acromegalia
- Sarcoidose
- Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
- Mieloma múltiplo
- Amiloidose adquirida ou hereditária
- Vasculite sistêmica
• lupus eritematoso sistêmico
• artrite reumatóide
• granulomatose de Wegener
• poliarterite nodosa
• síndrome de Churg Strauss
• crioglobulinemia
• síndrome de Sjogren
• doença mista do tecido conjuntivo
- Vasculite isolada do sistema nervoso periférico
- Doença Celíaca
- Doença de Whipple
- Complicação de cirurgia de obesidade
- Paraneoplasia
- DPOC
- HIV
- HTLV-1
- Intoxicações Exógenas
• tálio
• arsênico
• organofosforados
• óxido de etileno
- Medicamentos
• metronidazol
• fenitoína
• nitrofurantoína
• amitriptilina
• zidovudina (AZT)
• isoniazida
• estatinas
• amiodarona
• ciclofosfamida
• colchicina
- Idiopática (principalmente em idosos)
8.3. Polineuropatias Axonais Predominantemente Motoras Agudas
- Polineuropatia axonal motora aguda
- Porfiria
- Uso de vincristina
8.4. Polineuropatias Axonais Predominantemente Motoras Crônicas
- Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2
- Uso de vincristina
- Intoxicação por chumbo
8.5. Polineuropatias Axonais Sensoriais Agudas
- Neuronopatia sensorial aguda
• idiopática
• auto-imune
• paraneoplásica
• associada à infecção por HIV
- Intoxicação por piridoxina (vit. B6)
- Uso de cisplatina e paclitaxel
- Pandisautonomia
8.6. Polineuropatias Axonais Sensoriais Crônicas
- Neuronopatia sensorial paraneoplásica
- Síndrome de Sjogren
- Deficiência de vitamina E
- Neuropatia sensorial hereditária
- Ataxia de Friedreich
- Cirrose biliar primária
- Neuropatia de pequenas fibras (small fiber neuropathy)
• idiopática
• diabetes
• amiloidose
• HIV
• neuropatia sensorial e autonômica hereditária
8.7. Polineuropatias Desmielinizantes Predominantemente Motoras Agudas
- Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda (Guillain-Barré)
- Difteria
- Polineuropatia associada à intoxicação por n-Hexano e sais de ouro
8.8. Polineuropatias Desmielinizantes Motoras e Sensoriais Crônicas
- Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP)
• idiopática
• associada com diabetes
• associada com gamopatias monoclonais
• associada com o vírus HIV
- Polineuropatia associada com anticorpos anti-MAG
- Hanseníase
- Uso de tacrolimus
- Doença do enxerto versus hospedeiro
- Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1
- Doença de Dejerine-Sottas tipo
- Doença de Refsum
- Doença de Charcot-Marie-Tooth ligada ao X
- Leucodistrofia metacromática
- Distrofia de células globóides (Doença de Krabbe)
- Adrenoleucodistrofia
- Doença de Tangier
- Neuropatia hipomielinizante congênita
- Neuropatia com susceptibilidade a paralisias por compressão
9. Avaliação das Neuropatias Axonais
• Hemograma.
• VHS.
• glicemia, teste de tolerância a glicose, hemoglobina glicosilada.
• TSH, T4 livre.
• creatinina.
• níveis de vitamina B12, homocisteína e ácido metilmalônico.
• vitamina B6, vitamina B1, folato e vitamina E.
• Imunoeletroforese de proteínas com imunofixação sérica.
• Sorologia para sífilis, HIV, hepatite B, hepatite C, pesquisa de hanseníase.
• Anticorpos antinucleares (FAN), fator reumatóide, ANCA, anti-SSa, anti-SSb.
• Anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio.
• Anticorpos anti-Hu em suspeitas de neuronopatia sensorial paraneoplásica.
• Pesquisa de ácido aminolevulínico e porfobilinogênio na urina (porfiria).
• Mutação da transtiretina (amiloidose familiar).
• Pesquisa de metais pesados na urina de 24 horas.
• Líquor é necessário apenas em pacientes com suspeita de neuropatia paraneoplásica.
• Screening para câncer oculto.
10. Avaliação das Neuropatias Desmielinizantes
• Hemograma.
• cálcio.
• creatinina.
• glicemia, teste de tolerância à glicose, hemoglobina glicosilada.
• Líquor (dissociação proteíno-citológica).
• Imunoeletroforese de proteínas com imunofixação sérica.
• Imunofixação na urina de 24 horas (proteína de Bence Jones).
• Anti-HIV.
• Anticorpos anti-MAG (puramente sensorial).
• Anticorpos Anti-GM1 (puramente motora).
• Anticorpos Anti-GQ1b (variante de Miller Fisher).
• Pesquisa Esquelética se houver paraproteinemia
• Biópsia de Medula Óssea se houver paraproteinemia.
• Estudos genéticos para Charcot-Marie-Tooth.
• Estudos genéticos para Neuropatia Hereditária com Susceptibilidade à Paralisia por Pressão.
• Dosagem de arilsulfatase A , beta-galactosidase, esfingomielinase, ácido fitânico e ácidos graxos de cadeia muito longa.
• Biópsia de nervo.
11. Síndrome de Guillain-Barré
- Sinônimo: polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda.
- É a forma mais comum da doença que afeta as raízes dos nervos e os nervos periféricos, levando a neuropatia motora e à paralisia facial.

INCIDÊNCIA
- Observa-se uma incidência de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes.
- A incidência aumenta gradualmente com a idade, mas a doença ocorre em qualquer idade.
- Homens e mulheres são igualmente atingidos.

ETIOLOGIA
- A causa da SGB é desconhecida.
- Estudos recentes têm demonstrado associação significantes às reações auto imunes (doença auto-imune).
- Acredita-se em uma relação da SGB com infecções respiratórias precedentes, infecções viróticas e doenças gastrointestinais.

PATOLOGIA
- Áreas irregulares de desmielinização aparecem ao longo dos nervos periféricos e das raízes dos nervos com os axônios poupados exceto em casos mais graves.
- Devido ao dano na bainha de mielina, a propagação saltatória do potencial de ação é perturbada, resultando em velocidade condutora lenta, dissincronia de condução, condução perturbada de impulsos de alta freqüência ou completo bloqueio da condução.
- O grau de anormalidade neurológica não está relacionado ao grau de lentificação da condução, mas sim com a extensão do bloqueio da condução.
- A lentificação da condução pode persistir por meses ou anos após a recuperação clínica.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA - SINAIS E SINTOMAS
- Tanto em crianças quanto em adultos, a SGB é caracterizada por uma fraqueza ascendente, relativamente simétrica e rapidamente desenvolvida ou por uma paralisia flácida.
- A deficiência motora pode variar de fraqueza suave da musculatura da extremidade inferior distal até paralisia total da musculatura periférica, axial, facial e extra-ocular.
- 20 a 30% dos pacientes podem precisar de ventilação assistida devido a paralisia ou da fraqueza da musculatura intercostal e diafragmática.
- Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem algum envolvimento de nervos cranianos, principalmente fraqueza muscular facial, e ainda envolvimento orofaríngeo e oculomotor.
- Reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes.
- Sintomas do SNA: FC baixa, arritmias cardíacas, oscilações na pressão sanguínea. Essas alterações podem comprometer o controle da função respiratória e levar à morte súbita.
- Sintomas sensoriais: hiperestesias distais, parestesias (formigamento, queimação), dormência senso vibratório ou senso de posição diminuídos são comuns, mas não são progressivos ou persistentes.
* Apesar de os problemas sensoriais raramente serem incapacitantes, eles podem ser muito desconcertantes ou aborrecedores para os pacientes.
- A dor foi identificada como um sintoma significante. Geralmente a dor é muscular , simétrica e relatada mais frequëntemente nos músculos volumosos (glúteos, quadríceps e tendões dos isquiotibiais) e menos freqüentemente na parte inferior da perna e extremidades superiores.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
- Os sintomas geralmente são mais graves dentro de 1 semana do início, mas podem evoluir por 3 semanas ou mais.
- Dentro de aproximadamente 3 semanas as células de Schwann se proliferam, a inflamação se resolve e a remielinização começa.
- O índice de recuperação é variável.
- Na maioria dos casos a recuperaçãoé lenta e incompleta por muitos meses.
- A recuperação é acelerada pela instituição imediata da plamaférese ou da terapia imunoglobulínica endovenosa.
- Em pacientes não tratados, cerca de 35% dos pacientes apresentam uma permanente hiporreflexia residual, atrofia e fraqueza dos músculos distais ou paresia facial.
- A morte é rara, mas pode acontecer após complicações secundárias (pneumonia, embolia pulmonar, infecção ou disfunção autonômica).
- Fatores relacionados ao mal prognóstico: rapidez do início e progressão para a quadriplegia, dependência respiratória, gravidade alcançada da doença, falha na mostra de melhora dentro de 3 semanas de platô e infecção associada.

AVALIAÇÃO MOTORA
- A extensão da avaliação depende da condição do paciente e de sua habilidade em participar da avaliação.
- Realizar TMM testando grupos musculares funcionais.
- Importante testar também a ADM.
- Conferir o nível de dos do paciente.
* Mudanças na condição do paciente devem ser monitoradas com avaliações seriadas de TMM, AADM, testes sensoriais e avaliação da condição funcional do paciente.

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
- Verificar integridade da musculatura respiratória.
- Verificar a saturação de oxigênio.
- Verificar a capacidade vital.

OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO
- facilitar a resolução dos problemas respiratórios e de disfagia.
- Minimizar a dor.
- Evitar contraturas, úlceras de decúbito e feridas nos músculos enfraquecidos ou desnervados.
- Aplicar um programa graduado de exercícios ativos enquanto se monitora o uso excessivo e a fadiga.

INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
Disfunção respiratória e disfagia:
- aumento da ventilação ou oxigenação.
- diminuição do consumo de oxigênio.
- controle de secreções.
- melhora da tolerância aos exercícios.
disfagia: fono e TO.
Dor:
- pacientes com SGB não apresentam uma resposta consistente a qualquer medicação específica para dor.
- alguns apresentam uma resposta positiva com medicações utiizadas para tratar dor neurogênica.
- Corticoesteróides também podem ser utilizados.
- pacientes se beneficiam com TENS (apesar de não haver nenhum estudo relacionado ao seu efeito em pacientes com SGB).
Contratruras e úlceras de decúbito:
- posicionamento.
- manutenção da ADM: programa de ADM deve incluir tanto movimentos acessórios quanto fisiológicos para aumentar a ventilação, proprocionar lubrificação para as articulações e manter a extensibilidade do tecido capsular, muscular e no tendão.
Programa progressivo de exercícios ativos:
- a força geralmente em um padrão descendente (oposto ao padrão notado durante o início da doença).
* O exercício não irá influenciar a taxa de reinervação durante o processo de reabilitação.
- o maior objetivo da administração terapêutica deve ser manter o sistema musculoesquelético do paciente em ótimo estado, para evitar sobrecarga e contribuir.
Abordagem Fisioterapêutica em Pacientes Portadores de Síndrome de West - Relato de Dois Casos

INTRODUÇÃO
A Síndrome de West é uma afecção caracterizada por espasmos infantis, que aparece nos lactentes entre seis e doze meses podendo ser a primeira manifestação de uma encefalopatia pré, peri ou pós- natal 1. Esta afecção trata-se de uma situação rara representada em 0,7/100.000 crianças, sendo que há um predomínio do sexo masculino representando em média a proporção de 1,5 - 2:1 e as crises costumam se manifestar entre o terceiro e o sétimo mês de vida, onde o pico máximo de início ocorre no quinto mês2. Foram observados em estudos realizados no Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas de FMUSP, em 1976, que a relação masculino-feminino foi de 2,1:1 2. Outro estudo relatou que a prevalência de epilepsia em familiares dos pacientes com Síndrome de West foi de apenas 7%. O risco entre irmãos apresentou-se na ordem de 1,5 ± 3:1.000 e em parentes em primeiro grau de 7 ± 3:1.000 3.
A Síndrome de West consiste numa tríade de sinais clínicos e laboratoriais, como: atraso do desenvolvimento, espasmos infantil e traçado eletroencefalográfico com padrão de hipsiarritmia, caracterizada por: desorganização marcante e constante da atividade basal, elevada amplitude dos potenciais; ondas lentas delta de voltagem muito elevado ("ondas em montanhas"); períodos (salvas) habitualmente breves de poliondas e polipontas onda; período de atenuação da voltagem que, em alguns casos, parece chegar a silêncio elétrico 4 (Figura 1).
A hipsiarritmia pode desaparecer ou se transformar no decorrer do tempo. O controle das crises não significa reversão de sinais e sintomas antigos 4.
A etiologia dos espasmos infantis é muito variada e quase sempre é conseqüência de uma lesão cerebral, estrutural e metabólica. Existem casos criptogênicos onde o lactente é normal até o início dos espasmos, sem qualquer lesão cerebral detectável e casos sintomáticos onde, há prévio desenvolvimento neuropsicomotor anormal, alterações ao exame neurológico e/ou lesões cerebrais que podem ser identificadas por exames de imagem 4. Os espasmos em flexão são contrações breves, maciças, simétricas, com predominância de flexão da cabeça e do tronco "Tic Saalam", levando-se os membros superiores para frente e para fora, flexionando os músculos do abdômen 5. Essas crises costumam repetir-se em série, algumas vezes com 3 ou 4 espasmos consecutivos, podendo ocorrer 30 a 50 espasmos seguidos. Cada espasmo pode durar alguns segundos caracterizados como mioclonia que pode acometer a musculatura mais distal, ou seja, dos quatros membros 6. Tais espasmos podem ocorrer tanto no sono como em estado de vigília, havendo descrição por autores de uma freqüência maior nos estados de transição entre o sono e a vigília. Há também, a descrição de que os estímulos sensoriais bruscos podem precipitar uma crise, porém, cabe diferenciar nestes casos os espasmos de flexão ou de reações de medo ou sobressalto 5. Ao exame neurológico podem também ser encontradas outras alterações que muitas vezes estão relacionadas com a encefalopatia preexistente e não propriamente com o início da Síndrome de West, tais como microcefalia, sinais de liberação piramidal, estrabismos, dupla hemiplegia, hemiparesia, monoparesia e hipotonia difusa 6.
A tomografia computadorizada é anormal em 58-75% das crianças, demonstrando mais freqüentemente a presença de calcificações intracraniana, anomalias congênitas e atrofia 7.
O prognóstico, mesmo nos casos tratados precocemente, permanece reservado, observando-se em 90% dos casos a presença de deficiência mental com distúrbios psiquiátricos freqüentes 8.
O eletroencefalograma é fundamental para diagnóstico e se caracteriza pelo seu aspecto anárquico, com ondas de grandes amplitudes, lentas e pontas-ondas lentas, não havendo ritmo de base organizada 4.
O tratamento clínico deve ser orientado, sobretudo com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), além de uma dieta hipossódica e suplementação de cloreto de potássio. Entretanto, outros anticonvulsivantes têm sido utilizados, isoladamente ou em combinação nos casos de espasmos infantis, como Clonazepan, o Ácido Valpróico, o Fenobarbital e o Vigabatrin 9. O tratamento fisioterapêutico visa minimizar o atraso neuro-sensório-motor através de técnicas utilizadas que enfatizam a inibição de padrões posturais anormais, e tem como meta à normalização do tônus que pode acometer as habilidades funcionais.
Os métodos terapêuticos para tratamento da motricidade são os métodos neurofisiológicos e em particular o método neuroevolutivo de facilitação (Bobath), sendo importante para a criança com deficiência cognitiva, visando a aquisição de uma resposta automática diante da perturbação ou manuseio da criança por uma pessoa, enquanto o método de controle motor exige a participação cognitiva do próprio paciente 10. No lactente de poucos meses pode-se haver alguma vantagem em facilitar os ajustes de cabeça, tronco e membros, principalmente nos casos de bebês hipotônicos 10. Contudo, a eficácia do tratamento depende do tipo de intervenção terapêutica e da gravidade da deficiência intelectual do paciente; devendo ser incluído no tratamento o treino de atenção e controle visual e motor, treinamento das tarefas funcionais importantes.
Este trabalho teve como objetivo, descrever a importância do tratamento fisioterapêutico no desenvolvimento neuro-sensório-motor de duas crianças com diagnóstico clínico de Síndrome de West.

RELATO DE CASOS
Caso 1
V.F.D. (1), um ano e dez meses de idade, iniciou acompanhamento na Clínica de Fisioterapia da UNIARA em janeiro de 2002 por apresentar hipertonia leve de membros inferiores (MMII), diminuição de força muscular de membros superiores e inferiores (MMSS e MMII) e assimetria nas posturas prono e supino. Como antecedentes, é gemelar e pré-termo (32 semanas), tendo necessitado de 2 semanas internado em incubadora, apresentava sinais de lesão cerebral. Em supino, apresenta espasticidade extensora de ação dos membros superiores e inferiores, Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA), Reação Cervical de Retificação, preensão palmar e plantar, Reflexo Tônico Labiríntico (RTL). Na avaliação dinâmica, o paciente rolava em bloco quando estimulado e levava a mão à boca. Mantinha a cabeça em hiperextensão.
Em prono, apresentava Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS) e iniciava reação de anfíbio bilateralmente. Na posição de gatas, conseguia liberar as vias aéreas, mas não apoiava as mãos. Sentado, observava-se aumento da cifose torácica e como limitação funcional, não controlava a cabeça, não engatinhava e não sentava.
Ao exame físico apresentava hipotonia de tronco e pescoço e hipertonia leve de MMII, com diminuição de força muscular de membros superiores e inferiores, e assimetria nas posturas em prono e supino.
Caso 2
V.F.D (2), um ano e dez meses de idade, iniciou acompanhamento juntamente com V.F.D. (1), apresentou quadro clínico de Síndrome de West associado a Hidrocefalia; não manipulava objeto com as mãos e não possuía controle de tronco e cabeça. Como antecedentes, é gemelar e pré-termo (32 semanas), tendo necessitado de 12 semanas internado em incubadora, apresentava sinais de lesão cerebral. Ao exame físico, o paciente apresentou hipertonia extensora de membros superiores e inferiores e hipotonia de tronco e pescoço, diminuição de força de membros superiores e membros inferiores. Em supino, o paciente apresentava espasticidade extensora de ação dos membros inferiores, RTCA, Reação Cervical de Retificação, preensão palmar e plantar, RTL, e quando estimulado, rolava em bloco e levava a mão à boca, mantinha a cabeça em hiperextensão. Em prono, apresentava RTCS e iniciava a reação de anfíbio bilateralmente. Na posição de gatas, conseguia liberar as vias aéreas, mas não apoiava as mãos. Sentado, apresentava hipercifose tóraco-lombar. Como limitação funcional, não controlava a cabeça, não engatinhava e não sentava.
Após avaliação fisioterapêutica na Clínica de Fisioterapia da UNIARA, os bebês foram submetidos ao tratamento fisioterapêutico utilizando como conduta: exercícios com o paciente em decúbito ventral na bola, onde se gira a bola para frente e para trás, onde a criança foi estimulada a fazer extensão da cabeça e do tronco através de estímulo auditivo e visual, também estimulando a criança a descarregar peso sobre os MMII; ainda nesta postura, estimulou-se a apreensão e manipulação de objetos com brinquedos colocados à frente da criança; exercício com a criança sentada sobre a bola, estimulando retificação de tronco, com a terapeuta segurando, podendo provocar desequilíbrios para aquisição da reação de proteção dos braços para os lados e para frente; exercício no rolo com a criança em decúbito ventral, onde se estimulou a descarga de peso sobre as mãos e joelhos, estimulando a reação de proteção dos braços para frente, a descarga de peso nos joelhos e a postura quadrúpede; exercícios na prancha com a criança em prono para melhorar equilíbrio; estimulou-se a criança a pegar objetos na linha média; exercícios de co-contração para controle de cabeça, tronco e membros, bem como, mobilização passiva e dissociação de cinturas nas posturas supino e lateral; paciente em decúbito dorsal, estimulou-se o rolar com a criança com quadril e joelhos fletidos junto ao peito e os braços entrelaçando as pernas; e após, repetindo o exercício com os braços entrelaçando as pernas posteriormente junto aos glúteos; descarga de peso em membro inferior, com a criança em decúbito lateral e a perna fletida à frente do corpo, empurrando o joelho para frente e para trás; treino das fases do desenvolvimento, estimulando o rolar, a posição de puppy, gatas, sentar e arrastar utilizando pontos-chaves.
Foram realizadas 25 sessões numa freqüência de duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada, no período de julho à novembro de 2002. As crianças foram fotografadas no início, durante e no final do período de acompanhamento, com o consentimento livre e esclarecido dos pais, para posterior análise da evolução do desenvolvimento neuro-sensório-motor.

RESULTADOS
Após análise dos dados de evolução e das fotos das crianças, observou-se como resultados no Caso 1, melhora do controle de cabeça durante o exercício em decúbito ventral na bola Bobath, no rolo e quando puxado para sentar; na atividade de ponte sem auxílio ; melhora da apreensão e manipulação de objetos; melhora das habilidades dos MMSS em prono, iniciando o rastejar .
Já no Caso 2, observou-se melhora do controle de cabeça em decúbito ventral na bola e com descarga de peso em membros inferiores, no rolo e na posição sentada; manteve-se melhor em decúbito lateral; apoiou bem os membros superiores (principalmente o membro superior direito) quando na posição em decúbito ventral no rolo; na posição de gatas iniciou o rastejar; melhorou a apreensão e manipulação de objetos; teve uma melhora na atenção; diminuição do padrão extensor; consegue rolar sem auxílio; realiza exercício de ponte sem auxílio.

DISCUSSÃO
A Síndrome de West consiste numa tríade de sinais clínicos e laboratoriais, como: atraso do desenvolvimento, espasmos infantil e traçado eletroencefalográfico com padrão de hipsiarritmia 4. Os espasmos infantis causados pela Síndrome de West não possuem uma causa única, mas sim multifatorial, representando o resultado de muitas e diferentes condições. Algumas vezes, ocorrem com bebês cujo desenvolvimento está abaixo da média por possuírem condições neurológicas que acometem o desenvolvimento do cérebro. Estas condições podem se iniciar antes, ou durante o nascimento, ou ainda por doença nos primeiros meses de vida 11.
O eletroencefalograma é fundamental para diagnóstico e se caracteriza pelo seu aspecto anárquico, com ondas de grandes amplitudes, lentas e pontas-ondas lentas, não havendo ritmo de base organizada 4.
Os elementos que mais freqüentemente se correlacionam com um prognóstico mais grave são: grupo sintomático; precocidade no início dos espasmos (menos de três meses); existência de outros tipos de crises; desenvolvimento neuro-sensório-motor anormal precedendo o aparecimento dos espasmos; anormalidades no exame neurológico; início do tratamento tardiamente 6.
Os lactentes com atraso no desenvolvimento neuro-sensório-motor são um tanto comprometidos no que se refere à capacidade para sentar e ficar em pé sem ajuda, bem como de usar as mãos sem apoio 10. Isso foi observado em ambos os casos, onde os pacientes não permanecem sentados e em pé sem apoio, sendo que estas posições são adquiridas até um ano de idade em uma criança com desenvolvimento normal.
No lactente de poucos meses pode haver alguma vantagem em facilitar os ajustes de cabeça, tronco e membros diante dos deslocamentos provocados por algum fator externo. É possível que, no caso do lactente normal, tais movimentos de endireitamento ocorram naturalmente, graças ao manuseio da criança pelos pais, enquanto o lactente mentalmente atrasado costuma ser movimentado menos, sobretudo se ele for hipotônico ou responder pouco aos estímulos 10, isto também foi observado nos casos estudados, onde os mesmos apresentam hipotonia axial, dificultando o controle de cabeça e tronco, a família referiu excesso de cuidados ao movimentar as crianças deixando-os mais tempo na postura deitada, e conseqüentemente atrasando o desenvolvimento neuro-sensório-motor normal.
Considerando que no lactente observa-se maior facilitação dos ajustes de cabeça, tronco e membros com o tratamento fisioterapêutico 7, as crianças com 1 ano e 10 meses de idade encontram-se em tratamento clínico medicamentoso com as crises controladas, apresentando atraso no desenvolvimento neuro-sensório-motor embora estejam respondendo bem ao tratamento fisioterapêutico.
É válido ressaltar que nos casos relatados, ambos apresentam patologias associadas que agravam o atraso do quadro neuroevolutivo. Contudo, considerando o grau de comprometimento dos casos, pode-se inferir que o tratamento fisioterapêutico tem auxiliado na aquisição da funcionalidade dos mesmos.
Estes casos ilustram as dificuldades do tratamento clínico e terapêutico, e destaca que, a despeito do tratamento fisioterapêutico no desenvolvimento neuro-sensório-motor nesta síndrome, é possível observar evolução, ainda que o prognóstico para estes casos seja reservado até se obter o total controle das crises.

CONCLUSÃO
Crianças com Síndrome de West apresentam prognóstico neuro-sensório-motor reservado até que se obtenha total controle das crises;
O método fisioterapêutico utilizado parece ser adequado ao tratamento de crianças com atraso no desenvolvimento neuro-sensório-motor, associado à Síndrome de West;
Foi possível observar nos casos relatados os efeitos benéficos do tratamento fisioterapêutico, embora maiores estudos sobre a ação da fisioterapia na Síndrome de West devam ser realizados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Ajuriaguerra, J., Manual de Psiquiatria Infantil, 2º edição, Editora Masson do Brasil Ltda, 1990, 16: 473-561.
2- Gastaut H., Roger J., Soulayarol R., Pinsard N. L, Encephalopatia Myoclonique Infantile avec Hypssarrytmie ( Syndrome de West). Masson et Cie. Ed. Paris,1964.
3- Jeavons, P.M.; Bonder, B.D., Infantile Spasms, In: Vinken PJ, Bruy GW. Ed. Hand book of clinical neurology, North Holland, Amsterdam,1974, 5: 219.
4- Fernandes, P.V., 2001, Síndrome de West (online) Disponível na Internet via WWW.URL: http://www.interfisio.com.br. Arquivo capturado em 05 de março de 2002.
5- Andrade, J.M.P., 1999, Síndrome de West (online) Disponível na Internet via WWW.URL: http://www.defnet.org.br/sindwest.htm. Arquivo capturado em 29 de março de 2002.
6- Dias, M.J.M. "Síndrome de West" - In: Diament & Cypel, S., Neurologia Infantil, 3ºedição, Editora Atheneu, São Paulo, 1996, 67: 972-976.
7- Painter, M. J.; Bergman, I. "Neurologia" In: Kliegman, B. Nelson, Princípios de Pediatria, 3º edição, Editora Guanabara Koogan,Rio de Janeiro, 1999, 18: 590-600.
8- Zerati, E. Síndrome de West (on-line) Disponível na Internet via WWW.URL: http://www.neurologiaonline.com.br/zerati/neuro/west.htm. Arquivo capturado em 29 de março de 2002.
9- Sanvito, W.L., Síndromes Neurológicas, 2º edição, Editora Atheneu, São Paulo, 1997, 542.
10- Sheperd, R.B., Fisioterapia em Pediatria, 3º edição, Livraria Santos Editora, São Paulo, 1980, 9: 165-184.
11-Fonseca, Durval., 2000, O que é Síndrome de West? (on-line) Disponível na Internet via WWW.URL: http://www.durvalfonseca.vilabol.uol.com.br/medic/west.html. Arquivo capturado em 29 de março de 2002.
Abordagem Fisioterapêutica: Tratamento de Celulites e Erisipelas
MAIO/2006

RESUMO: Celulite e Erisipela são infecções da pele causadas pelos Streptococcus do grupo A, acometendo membros e face através de fissuras, onde irá proliferar e disseminar localmente. A área acometida fica eritematosa, edemaciada, quente e dolorosa. Enquanto que a celulite não tem bordas definidas e seu processo infeccioso é mais profundo, a erisipela possuí essa definição e as recidivas são raras. O diagnóstico é realizado através de bases clínicas e o tratamento sugerido é repouso com a administração de penicilina ou sulfa e o acompanhamento de fisioterapia, sendo realizada drenagem linfática manual e compressão pneumática. Raramente é solicitado o tratamento cirúrgico, que é feita apenas na piora do quadro.
Introdução: A importância da fisioterapia na área dermatológica, onde pacientes sofrem qualquer tipo de patologia, é de auxiliá-los no tratamento em geral e até mesmo aumentar sua auto-estima durante todo esse processo de reabilitação, prevenção e correção, onde esses objetivos visam a qualidade de vida e bem-estar destes pacientes. Como se sabe o fisioterapeuta não atua sozinho, e sim, com outros profissionais da saúde, que juntos garantem o sucesso de todo tratamento, para que futuramente não haja seqüelas nem recidivas.
Material e métodos: Descreve-se neste trabalho uma pesquisa bibliográfica onde foram consultadas as bases de dados Lilacs, Medline e Scielo, nos anos de 1996 a 2006, além de outras fontes impressas e eletrônicas de cunho científico, usando as seguintes palavras chave: erisipelas, celulites, celulite e erisipela.
Resultados: Observou-se que nos casos de celulite e erisipela, o fisioterapeuta atua fazendo drenagem linfática manual e compressões pneumáticas local para a melhora da circulação linfática, edemas e redução da dor, com isso trazendo o benefício e a funcionalidade local.
Discussão: Conforme proposto pelos artigos selecionados, o diagnóstico precoce e o tratamento fisioterápico e medicamentoso são essenciais para evolução do quadro clínico dos pacientes com celulite e erisipela.
Conclusão: Conclui-se que a fisioterapia apresenta importância nestes casos de celulite e erisipela, pois seu tratamento adequado, através de manipulações e orientações, traz ao paciente bem estar e qualidade de vida.
PALAVRAS-CHAVE: celulite, erisipelas, celulites e erisipelas.

1. INTRODUÇÃO
A pele é constituída pela epiderme, derme e, para alguns, também pelo tecido celular subcutâneo (TCSC). Cumpre funções vitais no organismo, e a sua falta parcial ou total pode ser incompatível com a vida, como o demonstram os grandes queimados. Destacamos entre essas funções, a de barreira, a de extenso órgão sensorial, a de importante elemento na regulação térmica e na atuação do Sistema Imunológico (Souza, 2003).
Segundo Souza, 2003, a celulite é uma infecção da derme e tecido celular subcutâneo, caracterizada por eritema, edema e dor, geralmente causada pelo estreptococo betahemolítico do grupo A e S. aureus nos adultos e H. influenza tipo B em crianças com menos de 3 anos de idade. Ocorre próximo a feridas cirúrgicas, úlceras ou sobre pele normal. Já os episódios recorrentes ocorrem por anomalias linfáticas e/ou venosas determinadas por surtos de celulite anteriores, cirurgia de ressecção dos nódulos linfáticos ou mesmo irradiação.
A presença de lesão eritematosa com calor, edema e dor já faz suspeitar de celulite. O isolamento do agente é difícil. Clinicamente o paciente pode apresentar febre, leucocitose com desvio à esquerda e aumento de VHS.
Erisipela é um tipo de celulite superficial caracterizada por placa infiltrada, bem circunscrita de pele que apresenta eritema, calor e dor. Os locais mais freqüentes são a face, couro cabeludo e os membros inferiores. O principal agente é o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, seguido pelo do grupo B. Há febre, mal-estar geral, náuseas, vômitos, alteração do hemograma com leucocitose, desvio à esquerda e aumento do VHS (Renata Mie Oyama Okajima, e cols., 2004).
Em alguns casos, vesículas e bolhas podem se formar na superfície da lesão. As erisipelas podem originar-se de feridas, traumas, pústulas e todas as condições que possibilitem a disseminação do estreptococo como aquelas ligadas à queda de resistência (diabetes mellitus, desnutrição, etc...) se utilizar membros.
As principais complicações das erisipelas e celulites recorrentes estão ligadas ao edema elefantiásico que quando persistente, origina a elefantíase nostra e a elefantíase nostra verrucosa.
O diagnóstico é geralmente feito em bases clínicas, pois o exame bacterioscópico é difícil. São realizados exames mais específicos em casos mais graves que afetam ainda mais a circulação local (Cubillos, 2003).
No tratamento, normalmente, o paciente deve permanecer em repouso, receber analgésicos e antibióticos se necessário. No caso de bolhas e exsudação da pele, costuma-se utilizar compressas de permanganato de potássio. Quando se trata dos membros inferiores, é útil a posição em Trendelemburg. A drenagem linfática manual é utilizada pelos fisioterapeutas para a melhora da circulação sanguínea e linfática e a diminuição do edema.
Nos adultos, o objetivo é utilizar antibióticos dirigidos para estafilococos
e estreptococos, e o principal exemplo é a penicilina procaína que é utilizada durante 10 a 15 dias. Ainda podem ser usadas a cefalosporina, a eritromicina e uma penicilina resistente, ou seja, a dicoxacilina. Nos casos graves utiliza-se outra penicilina resistente à penicilinase, a nafcilina e nos indivíduos alérgicos, a vancomicina. Nos casos em que se suspeita da presença de germes gram negativos, utiliza-se a gentamicina ou tobramicina.
A fisioterapia entra como forma de tratamento através de drenagem linfática manual e pressoterapia, para diminuir dores, edemas e melhorar a circulação linfática (Patrice, e cols, 2000).
Nas crianças, a terapia para o H. influenza deve ser instituída. Os principais antibióticos são: ampicilina, cuja resistência varia de 5 a 30%, as cefalosporinas de segunda geração como o cefuroximide ou de terceira geração como ceftriaxona com boa penetração no líquor e atividade contra H. influenza tipo B produtores de beta-lactamase. Nos casos recorrentes, a eritromicina (250 a 500 mg 12/12h) e a fenoximetilpenicilina (250 a 500 mg 12/12h) podem ser úteis.
Os cuidados de prevenção e recidiva também são importantes para a melhora do paciente, principalmente se o paciente tiver consciência, cuidados e colaborar com todo processo de tratamento a ser realizado.

2. DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO DA LITERATURA
2.1.1Erisipela e Celulite
A erisipela é uma forma de celulite superficial estreptocócica que geralmente ocorre nos membros, em uma área de pele lesada, onde surge erupção, vermelhidão, inflamação e dor, acompanhada de pequenas bolhas. Já a celulite é uma infecção primária da pele que causa uma placa discretamente dura, eritematosa e quente, onde suas bordas são avançadas (Sampaio e Rivitti, 2001).
Essas duas formas de infecções são causadas pelos Streptococcus que são os beta-hemolíticos do grupo A e podem apresentar tendência a recorrer periodicamente no mesmo local como face, membros superiores ou inferiores. Muito raramente, quadros clínicos semelhantes podem ser produzidos por Staphylococcus aureus. É infecção universal, não tendo prevalência maior em determinado grupo etário. (Disponível em http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela)
A penetração do estreptococo na pele ocorre por soluções de continuidade, onde o organismo entra pela pele através de uma picada ou fissura e depois prolifera e dissemina localmente. Com freqüência são encontradas placas edematosas vermelhas, quentes e intumecidas nas extremidades, mas estas podem ocorrer em qualquer lugar do corpo. (Disponível em http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela)
A diferença entre a celulite e a erisipela, é que na celulite as bordas não são tão definidas quanto na erisipela e as recidivas são raras. Inicialmente ocorre como eritema local, que rapidamente evolui para infiltração depressível da área. Pode haver rompimento do tecido, com eliminação de pus e material necrótico. Quando se apresenta como abscesso, há tendência a circunscrição e supuração, quando se apresenta como flegmão, há tendência a difusão do processo. As complicações incluem gangrena, abscesso metastático e septicemia (Disponível em http://www.derma.epm.br/aula03/celulite.htm).
2.1.2 Manifestações clínicas
A instalação e evolução do processo é rápida, acompanhando-se de sinais e sintomas gerais de infecção como edema (inchaço), febre elevada (39º C se a infecção for se agravando), náuseas e vômitos, mal estar em geral, dor e vermelhidão na parte atingida (Disponível em www.alicc.org.br/cancer_mama.php).
A área acometida é eritematosa, edemaciada, quente e dolorosa. Também podem existir bolhas (erisipela bolhosa). Esta região apresenta borda nítida e avança com a prograssão da moléstia. Pode haver surtos repetidos de erisipela na mesma região (recidivante). O linfedema ou mesmo a elefantíase podem ocorrer como conseqüência dos surtos recidivantes (Sampaio e Rivitti, 2001).
Na celulite o processo é semelhante ao da erisipela, porém é mais profundo. É comum observar-se linfagite e como conseqüência o indivíduo pode advir supuração profunda e septicemia (Sampaio e Rivitti, 2001).
2.1.3 Diagnose
O diagnóstico é feito apenas pelo exame clínico, analisando os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, podendo tentar o isolamento do estreptococo e fazer o acompanhamento da evolução da doença (Sampaio e Rivitti, 2001).
Mas caso haja a necessidade, devido à evolução das patologias que podem se tornar mais graves, nas erisipelas e celulites, a confirmação diagnóstica, obtida por cultura, ocorre em baixa porcentagem dos casos. A coloração por Gram de esfregaços do exsudato, do pus, do líquido ou aspirado da bolha ou da lesão pode evidenciar bactérias. As culturas podem ser realizadas com a coleta do aspirado, do fragmento da borda da lesão primária, ou ainda do sangue (Souza, 2003).
Alterações hematológicas, como a leucocitose e a elevação da VHS são observadas. O exame dermatopatológico auxilia na exclusão de dermatoses inflamatórias não infecciosas. A histologia do tecido excisado define a presença e extensão da infeccção do tecido, sendo um exame útil para o diagnóstico da celulite criptocócica e sua cultura é comprobatória (Souza, 2003).
Entre os exames de imagens, a ressonância magnética auxilia no diagnóstico da celulite infecciosa, aguda, grave, diferenciando entre piomiosite, fasciíte necrotizante e celulite infecciosa com ou sem abscesso. O exame radiográfico das áreas envolvidas se prestam a identificar a presença de gás nos tecidos e o comprometimento difuso desses tecidos (Souza, 2003).
2.1.4 Tratamento
O repouso no leito é essencial, principalmente se a área acometida for de membro inferior, servindo para reduzir o inchaço. Pode ser necessário o enfaixamento local para diminuir o edema mais rapidamente (Disponível em http://www.erisipela.com.br).
A droga de escolha para o tratamento é a penicilina ou sulfa, para eliminar a bactéria causadora. Sua dose é variável, de acordo com a intensidade do quadro. Após a fase aguda, para prevenir recaída, é conveniente administrar penicilina ou sulfa por três a quatro semanas. É necessário que o doente mantenha o membro elevado para não haver edema e em casos de alergia a penicilina ou sulfa, administrar antibióticos como eritromicina e cefalosporinas (Sampaio e Rivitti, 2001).
Medicações de apoio, como antiinflamatórios, antifebris, analgésicos e outras que atuam na circulação linfática e venosa são importantes para o controle de alterações secundárias causadas pela erisipela e celulite (Disponível em http://www.erisipela.com.br).
A limpeza adequada da pele, eliminando a proliferação da doença e tratamento das lesões da pele para o fechamento da porta de entrada da bactéria, são necessários para a melhora dos sintomas (Disponível em http://www.erisipela.com.br).
O tratamento cirúrgico é indicado em poucos casos, geralmente quando não há melhora dos sintomas com os medicamentos e/ou fisioterapia (Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf).
2.1.5 Atuação Fisioterapêutica
O fisioterapeuta utiliza a drenagem linfática manual e a compressão pneumática intermitente para melhorar, através da "massagem", a circulação linfática (Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf).
A realização de exercícios conforme recomendação e orientação do fisioterapeuta é importante para a recuperação, desde que feita regularmente e com cautela para que não se tenha dores posteriores, evitando o calor profundo ou superficial, bem como água quente devido à infecção local. Também deve-se tomar cuidado para não haver fraturas, entorses ou contusões no local (Disponível em http://unaccam.org/linfedema.asp).
A compressão pneumática (pressoterapia) é uma técnica que baseia-se na utilização de bombas pneumáticas. O problema fundamental das bombas pneumáticas é que não permitem a preparação (evacuação e estimulação) dos quadrantes do lado a que pertence o membro edematoso e do quadrante adjacente a esse de modo a que este seja capaz de receber o excesso de fluido descarregado do membro afetado. As bombas "amassam" o membro afetado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).
A utilização desta técnica pode produzir efeitos contrários se houver uma inadequada regulação da pressão da bomba podendo provocar a interrupção da circulação dos vasos linfáticos já debilitados, num sistema linfático afetado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).
Como as bombas não são eficazes em vencer a fibrose (proliferação do tecido conjuntivo que resulta no endurecimento do membro edematoso), tendem a irritar a pele como resultado da ação de bombeamento, a qual aumenta por sua vez o risco de celulite e linfagite (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).
Nenhum aparelho, por mais sofisticado que seja, pode substituir a mente e as mãos treinadas de um fisioterapeuta de Drenagem Linfática Manual, no tratamento de erisipela e celulite. O fisioterapeuta, é instruído sobre a fisiologia do sistema linfático e a fisiologia patológica que é única em cada paciente. Ele quem determina o melhor processo de tratamento para melhorar a circulação sanguínea e linfática do local acometido que se encontra edemaciado (Disponível em http://www.unaccam.org/linfedema.asp).
2.1.6 Como evitar a erisipela e celulite
• cuidar bem da pele (lavar e secar bem e manter limpa a região de pernas e pés principalmente);
• evitar andar descalço;
• evitar traumatismos e cortes;
• tratar micoses para não haver infecções;
• usar medicamentos prescritos pelo médico e não por conta própria;
• proteção do local afetado para não haver processos inflamatórios mais graves.
(Disponível em www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf)
2.2 DISCUSSÃO
O diagnóstico precoce de celulite e erisipela são fundamentais, pois permite que seu tratamento seja eficaz, levando a uma rápida recuperação e bem estar do paciente. O descuido do tratamento pode levar a recidivas e complicações graves dos quadros clínicos.
Segundo os autores dos artigos pesquisados, o objetivo do tratamento de celulite e erisipela são: diminuição de dor, diminuição de edema, retorno da funcionalidade local e bem estar do paciente.
De acordo com o artigo de Patrice Y. Nesse, após anos de estudos, concluiu-se que a drenagem linfática manual e as compressões junto com os tratamentos de pele e exercícios específicos, geralmente são referências para completar o tratamento fisioterapêutico visando a recuperação do paciente.
Nas literaturas consultadas, o tratamento das patologias estudadas através das compressões e drenagens, mostram sua eficácia principalmente com a atuação do fisioterapeuta, reafirmando o artigo de Patrice.
Sabe-se que para o tratamento desses quadros clínicos ser eficaz, a fisioterapia como a atuação de outros profissionais da saúde é muito importante, mas nos artigos pesquisados de maneira geral, não é especificado a importância detalhada das formas de tratamento não medicamentosa, em sua maioria, apenas citam os medicamentos utilizados para o tratamento e eliminação do agente causador.

3. CONCLUSÃO
Conclui-se que a partir dos artigos analisados e as pesquisas bibliográficas que a celulite e erisipela são patologias da pele que se não tratadas podem se tornar graves e mais dolorosas. E mesmo que tratadas, cuidados devem ser tomados, principalmente quanto à higiene da pele para não haver recidiva.
O tratamento combinado de orientações medicamentosas, fisioterapêutica e prevenção, reduzem o grau dos sintomas, assim como a assistência e informação sobre cuidados para a melhor reabilitação do paciente.

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SAMPAIO S. A. P. , RIVITTI E. A . Dermatologia. 2a. edição. São Paulo: Artes Médicas; 2001.
www.altanapharma.com.br/apws/pdfs/sua_saude/doençalinfática.pdf - acesso em 14/03/2006.
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http://www.hc.ufpr.br/acad/clinica_medica/dermatologia/piodermites.htm#Erisipela- acesso em 20/04/2006.
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www.albanesi.it - acesso em 19/05/2006
www.fhalcorcon.org - acesso em 19/05/2006

5. ANEXOS

Exemplo da atuação do fisioterapeuta na drenagem linfática manual.
www.unaccam.org/lin05.jpg

Compressão e Drenagem Drenagem Linfática Manual
www.medicosdeportugal.pt/ content_files/cms/im... www.nucleoterapeutico.com.br

Drenagem em membro superior
www.abcancer.org.br/ imagens/braco1.jpg

Erisipela
www.nlm.nih.gov

Erisipela
www.albanesi.it Erisipela
www.fhalcorcon.org
Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Apresentação
Um acidente vascular cerebral (AVC), comumente conhecido como derrame, resulta da restrição na irrigação sangüínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas.
Clinicamente, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. As deficiências motoras se caracterizam por paralisia (hemiplegia), ou fraqueza (hemiparesia) no lado do corpo oposto ao local da lesão.
Freqüentemente o termo hemiplegia é empregado genericamente como referência a uma ampla variedade de problemas que resultam do AVC. A localização e a extensão exatas da lesão determinam o quadro neurológico apresentado por cada paciente.
Os AVCs oscilam desde leves até graves, e podem ser temporários ou permanentes.

I) Introdução
I.1)Epidemiologia
O AVC representa uma causa importante de incapacidade e morte nos Estados Unidos, estimativamente afetando 1.750.000 indivíduos e causando 180.000 mortes a cada ano. As taxas de prevalência na população geral (todas as idades combinadas) estão entre 4 e 6/1000, com taxas de incidência anual entre 1 e 2/1000. A incidência do AVC aumenta dramaticamente com a idade, atingindo importantes proporções após os 55 anos. Por exemplo, a taxa de incidência anual é de 3,5/1000 para indivíduos entre 55 e 64 anos, e 9/1000 para indivíduos entre 65 e 74 anos. Embora a maioria dos AVCs afete os mais idosos, uma porcentagem estimada de 20% dos AVCs ocorre em indivíduos abaixo dos 65 anos. AVC afeta homens e mulheres quase que igualmente, predominando mais em negros que em brancos, especialmente nas faixas etárias mais jovens. Estudos epidemiológicos revelaram um declínio constante na incidência dos AVCs desde a década de 40. Também foram observadas tendências descendentes similares na incidência das doenças cardiovasculares. O controle dos fatores de risco do AVC e a terapia hipertensiva têm sido implicados na contribuição para as aceleradas taxas de declínio.
I.2) Anatomia e Fisiologia
O metabolismo encefálico é quase exclusivamente aeróbio, de modo que os neurônios dependem da irrigação sangüínea contínua. Se o cérebro for privado de sangue, perde-se consciência em segundos, sendo que ocorrem lesões permanentes dentro de minutos. Talvez, devido à vulnerabilidade única do cérebro, a evolução tenha fornecido a ele uma irrigação sangüínea abundante e anatomicamente diversificada. O mecanismo fisiológico complexo garante que a irrigação sangüínea permaneça estável durante uma ampla gama de pressões arteriais, fenômeno denominado "auto-regulação".
O sangue chega ao encéfalo por quatro vasos importantes. A artéria carótida direita emerge da artéria inominada, a artéria carótida esquerda, diretamente da aorta; elas passam pela parte frontal do pescoço e cada uma delas divide-se em duas, os ramos (artérias cerebrais anterior e média) irrigando os lobos frontal, parietal e temporal. As duas artérias anteriores do cérebro unem-se anteriormente através da artéria comunicante anterior, formando a parte anterior do círculo de Willis. Essa proteção significa que a estenose grave ou mesmo a oclusão de uma das artérias carótidas internas normalmente não ocasiona acidente vascular cerebral, uma vez que o sangue passa da direita para a esquerda (ou vice-versa), através da artéria comunicante anterior.
Há duas outras artérias, conhecidas como vertebrais, que são menores que as carótidas internas e são ramos dos vasos subclávios. Seu trajeto é em direção ao pescoço através dos forames nos processos transversos das vértebras cervicais e se anastomosam anteriormente ao tronco encefálico, para formar a artéria basilar. Os ramos desta artéria irrigam a medula oblonga (bulbo), a ponte, cerebelo e o mesencéfalo. Na parte superior do mesencéfalo, a artéria basilar se divide em duas artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos occipitais. Essas duas artérias também se unem na parte posterior do círculo de Willis por pequenas artérias comunicantes posteriores e assim, ocorre uma anastomose entre as carótidas internas e a circulação vertebral. Isso oferece uma proteção a mais e não é incomum ver pacientes que ficam bem, apesar de terem as artérias carótidas internas ocluídas bilateralmente.
Os ramos dos principais vasos cerebrais (artérias anterior, média e posterior do cérebro), no entanto, não se anastomosam entre si e, portanto, são denominadas artérias terminais. As partes do cérebro por elas irrigadas são relativamente bem demarcadas e distintas, embora as anastomoses ocorram na periferia de cada região. Se um desses vasos for ocluído, ocorrerá uma lesão cerebral relativamente estereotipada na região irrigada quando se consideram os tipos de acidente vascular cerebral.
I.3) Tipos de Acidente Vascular Cerebral e seus Sinais e Sintomas
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
A causa mais comum de acidente vascular cerebral é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes (média, posterior e anterior, em ordem descendente de freqüência) ou de seus ramos perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os acidentes vasculares cerebrais do tronco encefálico, ocasionados por patologias nas artérias vertebrais e basilar, são menos comuns. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais devem-se à oclusão, seja em decorrência de ateroma na artéria propriamente dita ou de êmbolos secundários (pequenos coágulos de sangue) que são transportados do coração ou dos vasos do pescoço que estão com problemas. O paciente nem sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de cabeça e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfagia é rápido. A hemiplegia inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina espasticidade dos músculos.
A artéria média do cérebro irriga a maior parte da face súpero-lateral do hemisfério cerebral e estruturas importantes mais profundas, de modo que há uma densa hemiplegia contralateral que afeta o membro superior, a face e o membro inferior. A radiação óptica em geral é afetada, levando a hemianopia homônima contralateral, podendo sobrevir um tipo cortical de perda sensorial. Considerando que o principal centro da fala é do lado esquerdo do cérebro, os problemas da fala podem ser graves nas lesões do hemisfério esquerdo e deterioração do lado contralateral. Nas lesões do hemisfério direito, o dano parietal pode levar a perturbações visuais espaciais e deterioração do lado esquerdo. Se a principal parte da artéria média do cérebro não for afetada, ficando a lesão em um dos ramos distais, os sintomas serão menos extremos.
Os sintomas mais proeminentes após oclusão da artéria posterior do cérebro são visuais e normalmente compreendem um defeito de campo homônimo contralateral. Os distúrbios mais complicados e interpretação visual ou cegueira total podem sobrevir nos infartos bilaterais. A artéria posterior do cérebro também irriga grande parte da região medial do lobo temporal e o tálamo, de modo que os acidentes vasculares cerebrais podem comprometer a memória e as modalidades sensoriais contralaterais. A artéria anterior do cérebro irriga a região medial do lobo frontal e uma faixa parassagital do córtex, que se estende para trás até o lobo occipital. A oclusão dessa artéria pode, portanto ocasional monoplegia contralateral que afeta o membro inferior, ocasiona perda sensorial cortical e, às vezes, anormalidades de comportamento associadas à lesão no lobo frontal.
A partir da análise de 543 pacientes com infarto cerebral, foram elaboradas classificações baseadas nas regiões de comprometimento anatômico. Verificou-se que 17% tinham grandes infartos cerebrais anteriores com envolvimento cortical e subcortical, esse grupo foi classificado como infartos totais da circulação anterior (ITCA). O maior grupo, 34% apresentou infartos mais restritos e predominantemente corticais que foram classificados como infartos parciais da circulação anterior (IPCA). Outros 24% tinham infartos que comprometiam a artéria vértebro-basilar e foram chamados infartos na região das artérias perfurantes profundas, que foram denominados infartos lacunares(IL).
Foram identificadas diferenças notáveis na história natural desses subtipos de acidente vascular cerebral por infarto. Os acidentes vasculares cerebrais ITCA tendem a ter prognóstico ruim para o resultado final funcional independente e com alta mortalidade. Esse sistema de classificação tem implicações para a intervenção fisioterapêutica. Atualmente, os fisioterapeutas estão investigando os diferentes padrões de recuperação associados a cada subtipo de infarto. O trabalho desse tipo pode levar ao desenvolvimento de estratégias de intervenção mais específicas para cada paciente.
A oclusão das artérias vertebrais ou da artéria basilar e de seus ramos tem potencial muito maior de danos, considerando que o tronco encefálico contém centros que controlam funções vitais, como respiração e pressão arterial. Os núcleos dos nervos cranianos são agrupados no tronco encefálico e os tractos piramidais e sensoriais passam por ele. Assim, a lesão cerebral isquêmica pode, por si só, colocar em risco a vida do paciente e, em caso de sobrevivência, ficará gravemente incapacitado por paralisias dos nervos cranianos, tetraplegia espástica e perda sensorial.
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Dos primeiros acidentes vasculares cerebrais, 9% são causados por hemorragia nos partes mais profundas do cérebro. O paciente em geral é hipertenso, um problema que leva a um tipo particular de degeneração, conhecida como lipo-hialinose, nas pequenas artérias penetrantes do cérebro. As paredes arteriais ficam enfraquecidas e por isso, desenvolvem-se pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O hematoma resultante pode espalhar-se pelos planos sulcados da substância branca, formando uma lesão de massa substancial. Os hematomas, via de regra, ocorrem nas regiões mais profundas do cérebro, comprometendo o tálamo, o núcleo lentiforme e a cápsula externa e, com menos freqüência, o cerebelo e a ponte. Podem romper-se no sistema ventricular, que leva ao óbito rapidamente.
O inicio é quase sempre marcante, com forte cefaléia, vômitos e, em cerca de 50% dos casos, perda de consciência. A auto-regulação vascular normal é perdida nas proximidades do hematoma e, uma vez que a própria lesão constitui massa considerável, a pressão intracraniana eleva-se subitamente. Se o paciente sobreviver á crise inicial, podem sobrevir sinais hemiplégicos e hemi-sensoriais profundos. Um defeito de campo visual homônimo também pode tornar-se aparente. O prognóstico inicial é grave, mas os que começam a se recuperar, em geral, ficam surpreendentemente bem quando o hematoma é reabsorvido, supostamente porque são destruídos menos neurônios do que nos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. As vezes, a drenagem cirúrgica precoce pode ser bastante bem-sucedida, em especial quando o hematoma é no cerebelo.
Os pacientes mais jovens e normotensos, às vezes sofrem hematoma intracerebral espontâneo por defeito congênito subjacente dos vasos sangüíneos. Essas anormalidades em geral são malformações arteriovenosas (MAV), regiões circunscritas de vasos dilatados e com paredes finais que podem ser considerados na angiografia. Os pacientes com MAV são propensos a sangramento subseqüente e, quando possível, realiza-se a excisão cirúrgica.
Hemorragia Subaracnóide
A hemorragia subaracnóide (HSA) é o sangramento no espaço subaracnóide, que em geral é decorrente da ruptura de um aneurisma saculado situado no círculo de Willis ou próximo dele. O local mais comum é a região da artéria comunicante anterior, sendo que as lesões na artérias posterior e média do cérebro têm quase a mesma freqüência. Os fatores congênitos desempenham um papel no etiologia dos aneurismas saculados, mas a HSA não é predominantemente uma doença de jovens. A hipertensão e a doença vascular levam a um aumento do tamanho do aneurisma e à ruptura ulterior.
O paciente queixa-se de cefaléia súbita e intensa, via de regra associada a vômitos e rigidez cervical pode perder a consciência e cerca de 10% vão a óbito dentro uma ou duas horas. Dos que sobrevivem, 40% morrem nos primeiras duas semanas e os sobreviventes têm risco substancialmente maior de novo sangramento nas seis semanas seguintes. A hemiplegia pode ser evidente no início caso o sangue irrompa para as partes profundas do cérebro, sendo que podem desenvolver-se outros sinais neurológicos focais nas duas primeiras semanas, devido à tendência de os vasos sangüíneos que têm trajeto pelo espaço subaracnóide cheio de sangue entrarem em espasmo, levando a lesão cerebral isquêmica secundária.
A investigação precoce com angiografia, seguida por um procedimento neurocirúrgico adequado para grampear o aneurisma e evitar novos sangramentos constituem as melhores condições para a recuperação.
Crises Isquêmicas Transitórias
A crise isquêmica transitória (CIT) refere-se a um acidente vascular cerebral do tipo síndrome, cuja recuperação é completa em 24 horas. É importante reconhecer a CIT porque cerca de 10% dos pacientes virá a ter um acidente vascular cerebral completo. Os sintomas dependem de que parte do cérebro foi privada temporariamente de sangue, por exemplo, hemisfério ou tronco encefálico. Assim se artéria média esquerda do cérebro ficou brevemente ocluída, os sintomas podem ser fraqueza e inabilidade do lado direito, além de dificuldade em se fazer compreender (disfasia). Os sintomas evoluem rapidamente e se resolvem de modo mais gradual, mas não é comum que o episódio completo dure mais de uma hora e não há seqüelas permanentes. Às vezes, a artéria retiniana fica comprometida e o paciente queixa-se de distúrbio de campo visual unilateral ou cegueira, com freqüência descendente como uma cortina diante dos olhos. Dentro de mais ou menos meia hora (quase sempre antes disso) o véu desaparece e a visão é restaurada.
Quase todos os pacientes com CIT recebem aspirina (150 mg por dia) para reduzir a probabilidade de acidente vascular cerebral subseqüente. Os fatores de risco são passíveis de modificação (por exemplo, parar de fumar, tratamento da hipertensão), o que pode reduzir ainda mais o risco de AVC. Poucos pacientes são identificados com estenose grave da artéria carótida e, desde que isso seja considerado sintomético, podem submeter-se à cirurgia de endarterectomia.
Aneurisma com extravasamento
Cerca de 40% dos pacientes com hemorragia subaracnóide têm sintomas precedentes de pequenos extravasamentos que normalmente ocorrem dentro de um mês antes do sangramento maior e, em geral, passam despercebidos. Os sintomas são cefaléia repentina, náusea, fotofobia e, às vezes, rigidez cervical, que podem ter rápida remissão e ser incorretamente atribuídos à enxaqueca.
Sopro carótico assintomático
Um ruído (ou sopro) pode ser ouvido sobre a artéria carótida durante o exame médico de rotina. O sopro sugere fluxo sangüíneo turbulento, devido a aterosclerose subjacente e é assintomático nos indivíduos que não apresentam outras patologias. Cerca de 5% dos pacientes com sopro sofrerão acidente vascular cerebral, embora nem sempre no local de distribuição da artéria doente.
I.4) Fatores de Risco
Doenças cardiovasculares que afetam o cérebro e o coração partilham uma série de fatores de risco importantes para o desenvolvimento de aterosclerose. Estes fatores são, dentre outros, o fumo, inatividade, obesidade, estresse, taxas séricas elevadas de colesterol (especialmente do colesterol – LBD), intolerância à glicose (diabetes), contraceptivos orais e predisposição genética. Contudo, os principais fatores de risco para o surgimento do AVC são a hipertensão e o funcionamento cardíaco deficiente. Nos pacientes de ICA, 70% sofrem hipertensão, 30% doença cardíaca coronariana, 15% doença cardíaca congestiva, 30% doença arterial periférica e 15% diabetes. Esta coexistência de problemas vasculares por todo corpo aumenta com a idade do paciente. Pacientes com sensíveis elevações dos seus hematócritos também estão sob maior risco de AVC oclusivo, graças à redução generalizada do fluxo sangüíneo cerebral. Desordens cardíacas, como a doença valvular cardíaca reumática, endocardite, arritmias (particularmente fibrilação atrial), ou cirurgia cardíaca, aumentam significativamente o risco de um AVC embólico. Finalmente, a presença de AIT é um fator de risco extremamente importante, visto que cerca de 1/3 daqueles indivíduos terminarão por sofrer um AVC dentro de 5 anos. Como ocorre com o perfil de risco cardíaco, quanto maior o número de fatores de risco presentes, ou quanto mais elevado o grau de anormalidades de qualquer dos fatores, maior será o risco de ocorrência de um AVC.
I.5) Manifestações Clínicas
Função sensorial
A sensibilidade freqüentemente sofre prejuízos, mas raramente está ausente no lado hemiplégico. O tipo e a extensão da deficiência estão relacionadas à localização e extensão da lesão vascular. Áreas localizadas específicas de disfunção são comuns nas lesões corticais, mas o envolvimento difuso pelo lado inteiro sugere lesões mais profundas, envolvendo o tálamo e estruturas adjacentes. Sintomas de anestesia cruzada (danos faciais isolaterais, com deficiências do tronco e membro contralaterais) tipificam as lesões do tronco cerebral. São comuns as perdas proprioceptivas, exercendo significativo impacto sobre as habilidades motoras. A perda do tato superficial, dor e temperatura são comuns, contribuindo para uma disfunção perceptiva geral e para o risco de autolesões. Os pacientes podem sofrer danos em qualquer das sensações combinadas, como a discriminação em dois pontos, ou a estereognosia.
Defeitos do campo visual, como a hemianopsia homônima, são comuns nos casos de hemiplegia. O paciente sofre de cegueira da metade nasal de um dos olhos, e da metade temporal do outro olho. O termo direita ou esquerda é usado na designação do lado do defeito visual, correspondendo ao lado hemiplégico. Os defeitos de campo contribuem para a ausência geral de consciência do lado hemiplégico. Os pacientes também podem vivenciar deficiências na percepção da profundidade, concomitantemente a outros problemas nas relações espaciais. O desvio forçado do olhar ocorre como decorrência do envolvimento dos músculos que controlam os movimentos oculares. A ação sem oposição dos músculos oculares faz com que os olhos se desviem na direção da musculatura intacta. Pacientes com lesões hemisféricas podem olhar opostamente em relação ao lado hemiplégico, enquanto que pacientes com lesões do tronco cerebral podem olhar em direção ao lado hemiplégico.
Funções motoras
Durante os estágios iniciais do AVC é comum flacidez sem movimentos voluntários. Usualmente, este quadro é substituído pelo desenvolvimento de padrões motores de espasticidade e em massa, denominados sinergismos. Os músculos envolvidos nos padrões de sinergismo estão freqüentemente tão ligados entre si, que não são possíveis os movimentos isolados fora dos padrões sinergísticos em massa. Com o progresso da recuperação, a espasticidade começa a declinar, tornando-se possíveis os padrões avançados de movimento. Este processo de recuperação foi descrito por Twitchell (1951), sendo elaborado ainda mais por Brunnstrom. Estudos adicionais confirmam este processo de recuperação. Os estágios de recuperação são seqüenciais, mas nem todo paciente demonstrará uma completa recuperação. Os pacientes podem atingir um platô em qualquer estágio, dependendo da gravidade de seu envolvimento e de sua capacidade para adaptar-se. Bobath descreve três estágios principais da recuperação: (1) o estágio inicial flácido, (2) o estágio da espasticidade e (3) o estágio da recuperação relativa.
Um conceito crítico no tratamento do paciente com AVC é a capacidade de reconhecimento das alterações de tônus e padrões motores de sinergismo, com achados clínicos distintos e também da compreensão da interação entre os dois. Flacidez usualmente está presente imediatamente após o AVC, tendo em geral existência breve, perdurando por horas, dias, ou semanas. Espasticidade emerge em cerca de 90% dos casos, tendendo a ocorrer em grupos musculares previsíveis, comumente os músculos antigravitários. Os efeitos da espasticidade são: restrição dos movimentos e postura estática dos membros. No membro superior, a espasticidade freqüentemente é forte nos retratores da escápula; adutores, depressores e rotadores internos do ombro; flexores do cotovelo e pronadores do antebraço; e flexores do punho e dedos. No pescoço e tronco, a espasticidade pode causar rebaixamento (aumento da flexão lateral) para o lado hemiplégico. No membro inferior, freqüentemente estão espásticos: retratores pélvicos, adutores e rotadores internos do quadril/extensores do quadril e joelho, flexores plantares, supinadores e flexores dos dedos.
Padrões de sinergismo
Os padrões de sinergismo dos membros são movimentos primitivos e estereotipados, associados à presença da espasticidade. Podem ser promovidos de modo reflexo como reações associadas, ou como padrões motores voluntários . Há dois sinergismos de extensão. Uma inspeção dos componentes do sinergismo revela músculos-chave não usualmente envolvidos em qualquer dos sinergismos, como: grande dorsal, redondo maior, serrátil anterior, extensores dos dedos, eversores do tornozelo. Portanto, estes músculos são de difícil reabilitação, representando importantes limitações funcionais para muitos pacientes em suas atividades com os membros superiores, e na marcha. A perda dos padrões motores isolados também tem importantes implicações funcionais.
Reflexos
Os reflexos posturais estão alterados, freqüentemente em associação com o estágio de recuperação no qual se situa o paciente. Durante os estágios de intermediários da recuperação, quando são fortes a espasticidade e sinergismo, podem surgir padrões de reflexos primitivos ou tônicos, numa forma relativamente pura.
Reações associadas estão comumente presentes. Tais reações consistem de respostas automáticas anormais do membro envolvido, resultando de ação ocorrente em alguma outra parte do corpo, por estimulação voluntária ou reflexa (bocejo, tosse, espirro, espreguiçamento). Elas são de mais fácil promoção, em presença de espasticidade, freqüentemente interagindo com os reflexos tônicos.geralmente as reações associadas promovem a mesma direção de movimentos no membro superior contralateral; ou seja, a flexão de um membro inferior evoca a extensão do outro. A elevação do braço hemiplégico acima do plano horizontal pode promover uma resposta de extensão e abdução dos dedos. A resistência à abdução ou adução produz uma resposta similar no membro oposto (adução promove adução), tanto no membro superior, quanto no membro inferior. Sincinesia do membro hemolateral é a expressão usada para a descrição da dependência mútua que existe entre membros hemiplégicos(flexão do braço promove flexão da perna no lado hemiplégico).
Incoordenação
Pode ocorrer incoordenação, devido ao envolvimento cerebelar ou dos gânglios da base, perdas proprioceptivas, ou debilidade motora. A ataxia dos membros ou do tronco é comum em pacientes com lesões cerebelares. A irrigação recíproca e o controle gradual dos agonistas, antagonistas e sinergistas podem estar prejudicados. As respostas do reflexo de estiramento, que permitem a adaptação automática dos músculos às alterações da postura e do movimento, são comumente anormais.
Movimento Funcional
Os danos funcionais ocorrentes após o AVC variam de um paciente para outro. Geralmente a rolagem, o ato de sentar-se, transferências, ato de ficar em pé e o caminhar resultam problemas significativos para o paciente de AVC moderada a gravemente envolvido. Habilidades para as atividades da vida diária (AVD), como a alimentação e a colocação de roupas, também são prejudicadas. O sucesso na realização de tarefas funcionais pode ser influenciado por uma série de fatores, inclusive problemas de mobilidade, confusão mental, e deficiências perceptivas e da linguagem.
Funções da linguagem
Problemas da linguagem freqüentemente resultam de um AVC envolvendo a artéria cerebral média e o hemisfério esquerdo dominante. Os pacientes podem vivenciar problemas de compreensão, fala, escrita, gestos ou leitura. A afasia em broca (afasia motora) apresenta um decréscimo geral na comunicação verbal, com queda na velocidade, ritmo alterado e problemas de articulação. A fala muito difícil
É frustrante para estes pacientes, podendo levar a uma diminuição nas tentativas de comunicação. A compreensão é normal, ou próxima ao normal. Contudo, pacientes flenetes com afasia de Wernicke (sensorial), freqüentemente possuem uma quantidade normal de comunicação verbal com uma velocidade maior de produção, ritmo normal e articulação. Comumente tais pacientes constróem palavras (neologismos) ou inadequadamente substituem uma palavra por outra (parafasias verbais), deixando inefetiva sua comunicação, que freqüentemente é incompreensível.
Alexia sem agrafia refere-se a uma cegueira para as letras somente, sendo uma rara desordem de leitura, também pode ocorrer surdez apenas para palavras, em que os pacientes podem ouvir, mas não podem compreender a palavra falada. Pacientes com lesões no hemisfério esquerdo podem sofrer apraxia que seria uma incapacidade de executar movimentos voluntários propositais, embora não haja danos sensitivos e motores.
Função perceptiva
As lesões do lobo do hemisfério não-dominante produzem distúrbios da percepção. Tais distúrbios podem ser: distorções visuoespaciais, distúrbios na imagem corporal, negligência unilateral e outros tipos de apraxia. A imagem corporal (memória visual e mental das partes do corpo) e o esquema corporal (percepção da localização precisa e relacionamento das partes corporais) podem estar distorcidos. Pacientes com negligência unilateral geralmente não estão cientes do que acontece no lado hemiplégico. Uma forma mais grave envolve a franca negativa de que os membros hemiplégicos pertençam ao paciente. Freqüentemente as perdas sensoriais e a hemianopsia contribuem para este problema de percepção. A apraxia é comum podendo ser ideomotora, ideacional, de vestimenta (incapaz de efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir-se).
Função e comportamento mental
Pacientes com hemiplegia esquerda e direita diferem amplamente em seus estilos comportamentais. Os pacientes com hemiplegia direita tendem a ser lentos, mais cuidadosos, incertos e inseguros. Assim eles parecem ansiosos e hesitantes ao desempenharem tarefas, freqüentemente exigindo feedback e apoio mais freqüentes. Eles também tendem a se realistas em sua avaliação dos próprios problemas existentes. Os indivíduos com hemiplegia esquerda tendem a ser rápidos e impulsivos, freqüentemente superestimando suas capacidades, enquanto minimizam ou negam seus problemas.
São comuns os problemas da memória. O paciente de AVC freqüentemente tem um período de retenção breve, lembrando apenas os primeiro pedacinhos de informação numa série de comandos. Freqüentemente a memória imediata à curto prazo está prejudicada, enquanto a memória a longo prazo está intacta.
Instabilidade emocional é definida como emoções instáveis ou intercambiáveis, podendo resultar após um AVC agudo. O paciente é incapaz de inibir a expressão das emoções espontâneas, podendo mudar rapidamente da gargalhada para o choro, e novamente para a gargalhada. O choro freqüente é muitas vezes acompanhado por depressão, geralmente diminuindo com o passar do tempo.
Perdas sensoriais, agregadas a um ambiente estranho e à inatividade, podem levar a sintonia de privação sensorial, como: irritabilidade, confusão intranqüilidade e, algumas vezes psicose, ilusões, alucinações e a demência que pode ser decorrente de múltiplos infartos do cérebro.
I.6) Problemas secundários e complicações
Problemas psicológicos
O paciente que sofre um AVC está freqüentemente frustado por alterações na capacidade de sentir, mover-se, comunicar-se, pensar, ou agir do modo que fazia anteriormente. As reações psicológicas comuns são: ansiedade, depressão e negação. Além disso, o comportamento do paciente pode ser influenciado por deficiências cognitivas que deixam o paciente irritável, inflexível, hipercrítico, impaciente, impulsivo, apático ou superdependente dos outros. Estes comportamentos, juntamente com uma fraca percepção social de si próprio e do ambiente, podem levar a um aumento no isolamento, e ao estresse.
Contraturas e deformidades
Contratura e deformidade resultam da perda de movimentos, espasticidade e posicionamento impróprio. Com o progresso da contratura podem surgir edema e dor, restringindo ainda mais as tentativas de adquirir movimentos. No membro superior são comuns as limitações nos movimentos do ombro. Os pacientes também são freqüentemente acometidos por contraturas dos flexores do cotovelo, punho e dedos, e dos pronadores do antebraço. No membro inferior são comuns as contraturas em flexão plantar.
Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar são complicações potenciais para todos os pacientes imobilizados. São sintomas comuns da TVP: dor ou hipersensibilidade da panturrilha, edema e descoloração da perna. Cerca de 50% dos casos não se apresentam com sintomas clinicamente detectáveis; podem ser identificados pela flebografia ou por outras técnicas não-invasivas. O tratamento médico primário é realizado por meio de anticoagulantes e agentes antiplaquetários, justamente com o repouso no leito e elevação da parte afetada.
Dor
Pacientes com lesões que afetam o tálamo (núcleos ventrais póstero-laterais) podem, de início, sofrer uma perda sensorial contralateral. Após diversas semanas ou meses, este quadro poderá ser substituído por uma grave e generalizada dor em queimação no lado hemiplégico (dor talâmica, síndrome talâmica). A dor é aumentada por estímulos ou por contatos naquele lado. A síndrome talâmica é extremamente debilitante e, geralmente, o paciente terá maus resultados funcionais.
Problemas urinários e intestinais
A incontinência urinária pode exigir o uso temporário de uma sonda de espera. Geralmente este problema é rapidamente equacionado. A remoção precoce da sonda é desejável, para impedir a ocorrência de infecção. Os pacientes estão freqüentemente constipados, podendo haver necessidade do uso de amolecedores das fezes e de dietas pobres em resíduos, para a resolução deste problema.
Disfunção oral-facial
A disfunção da deglutição, disfagia, é uma complicação comum após o AVC, ocorre em lesão que afetam o tronco cerebral medular (nervos cranianos IX e X), bem como nas lesões hemisféricas agudas. Em pacientes encaminhados para uma detalhada avaliação da disfagia, o problema mais freqüentemente observado é o retardo no desencadeamento do reflexo de deglutição, seguido pela redução no peristaltismo faringeano. Uma oclusão deficiente da mandíbula e lábios, sensações alteradas, controle prejudicado da cabeça e equilíbrio precário na posição sentada também contribuem para as dificuldades de deglutição do paciente. A maioria demonstra múltiplos problemas, resultando no corrimento de saliva, dificuldade na ingestão de alimentos, aspiração, disartria e assimetria dos músculos da expressão facial. A redução na ingestão de nutrientes pode acarretar o uso temporário de um tubo nasogástrico para a alimentação. Estes problemas têm tremendas implicações sociais, porque freqüentemente o paciente se sente humilhado e frustado por sua presença.
Diminuição da resistência/ problemas cardíacos concomitantes
Pacientes que sofrem um AVC secundário a causas cardíacas podem evidenciar débito cardíaco prejudicado, descompensação cardíaca e graves desordens do ritmo. Se tais problemas persistem, eles poderão alterar diretamente a perfusão cerebral, acarretando sinais focais adicionais. Também podem ocorrer limitações cardíacas na tolerância ao exercício, resultante do prolongado repouso no leito, e da imobilidade. O potencial de reabilitação do paciente pode estar restringindo, exigindo uma diligente monitoração e estar restringindo, existindo uma diligente pelo fisioterapeuta.

Objetivo Geral
Abordar os aspectos emocionais e comportamentais do paciente acometido por acidente vascular cerebral.

Objetivos Específicos
• Realizar um estudo sobre a conduta fisioterápica no acidente vascular cerebral;
• Identificar as alterações quanto as expectativas, projetos sociais e convívio social;
• Avaliar as alterações de comportamento do paciente em relação à família;
• Conhecer as reações psicológicas e problemas mais comuns em pacientes pós acidente vascular cerebral;
• Realizar um estudo comparativo sobre os aspectos emocionais e comportamentais entre pacientes da Clínica de Fisioterapia da UNICSUL acometidos pelo AVC;
• Nortear a conduta fisioterápica de acordo com as alterações emocionais e comportamentais encontradas no paciente acometido.

II) Desenvolvimento
II.1)Manejo reabilitativo
A reabilitação precocemente no estágio agudo otimiza o potencial do paciente para a recuperação funcional. A mobilização precoce impede ou minimiza os efeitos perniciosos do descongestionamento e o potencial para o surgimento de contraturas. A reorganização funcional é promovida através do uso do lado afetado. Padrões motores mal-adaptativos e maus hábitos podem ser evitados. A deterioração mental pode ser reduzida através do desenvolvimento de uma perspectiva positiva, e de um plano precoce e organizado de tratamento que enfatize a retomada das atividades cotidianas normais. Na fase de tratamento agudo, o paciente pode ser enviado ao serviço da unidade especifica de reabilitação de AVC. Ambos os grupos demonstram resultados funcionais significativamente melhores, ao serem comparados com pacientes que não receberam aqueles serviços.
Pacientes com deficiências residuais leves podem ter alta com programa domiciliar, ou serão remetidos a algum serviço de reabilitação ambulatorial. Pacientes com deficiências residuais moderadas a graves podem ser enviadas a um centro de reabilitação regional para a recepção de serviços mais abrangentes, usualmente no intervalo de 3 a 6 semanas após o AVC. A época ideal para reabilitação, baseada na disposição de cada paciente, é uma importante consideração. Diversos fatores parecem estar relacionados à disposição para a reabilitação, como, por exemplo, o lado da lesão. Há alguma evidencia sugerindo que pacientes com hemiplegia direita podem responder mais favoravelmente a esforços de reabilitação abrangentes e precoces. Pacientes com hemiplegia esquerda, e que sofrem mais deficiências cognitivas-perceptivas e geralmente passam por estadias de reabilitação mais prolongadas, podem extrair benefícios do tempo adicional de pré-admissão, para permitir a reorganização cognitiva e perceptivo-motora. Fatores igualmente importantes que poderiam influenciar a época para os esforços de reabilitação são: estabilidade clínica, motivação, resistência do paciente. Numa época de pagamento dos serviços abrangentes de reabilitação batizados pelo tempo, a seleção impedir desnecessários fracassos do paciente, e pode melhorar os resultados funcionais à longo prazo.
II.2) Conduta fisioterapêutica no acidente vascular cerebral
O processo de conduta fisioterapêutica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicações secundárias, possibilitando ao paciente reassumir todos os aspectos da vida em seu próprio meio.
O fisioterapeuta é capaz de identificar e medir os distúrbios de movimento, e elaborar, implementar e avaliar as estratégias fisioterapêuticas apropriadas. Esse processo inclui lidar com os fatores sociais e psicológicos que afetam o paciente com acidente vascular cerebral.
Os principais papéis do fisioterapeuta são restauração da função, prevenção de complicações secundárias, como encurtamento dos tecidos moles e desenvolvimento de dor no ombro.
Local do tratamento
O tratamento pode ser administrado em diversos lugares: em casa, em unidade de reabilitação, nos hospitais ou casas de saúde.
O ambiente ideal para conduta fisioterapêutica de AVC proporciona ao paciente estimulação e desafios contínuos diferenciados para maximizar a recuperação. Esse ambiente deve ser organizado de modo a permitir períodos regulares de atividade, sob orientação do fisioterapeuta e de outros profissionais da área de saúde, períodos regulares de atividade autônoma organizada, períodos de repouso e relaxamento, e oportunidade de interação social.
Modo de intervenção
A avaliação possibilita a seleção de técnicas de tratamento a serem administrados diretamente pelo fisioterapeuta; estratégias que possibilitem que as pessoas que cuidam do paciente participem na reabilitação, e atividades que conduzam à atividade autônoma organizada. A natureza de cada modo de intervenção varia nos diferentes estágios de reabilitação. Durante o estágio a longo prazo, a ênfase deve ser colocada no envolvimento da pessoa que cuida do paciente e na atividade autônoma. A intervenção combinada de mais de um profissional pode ser apropriada.
Padrão de intervenção
Freqüência da intervenção refere-se ao número de interações entre paciente e fisioterapeuta em um intervalo de tempo predeterminado, como um dia ou uma semana. A duração da intervenção indica o tempo destinado a cada interação. Fatores como tolerância aos exercícios e concentração, em termos de atenção e memória, provavelmente influenciem o padrão de intervenção.
Fatores que levam à modificação da intervenção
É preciso identificar os fatores que podem levar à necessidade de modificar a intervenção fisioterapêutica. Eles podem estar ligados à idade do paciente, outras patologias que possam reduzir a tolerância aos exercícios, e estados de alteração mental ou cognitiva. Ao identificar esses fatores, é importante distinguir a idade real ou cronológica da idade patológica. O estado pré-mórbido e a presença de outras patologias tem maior possibilidade do que a idade, de afetar resultado final e a recuperação de AVC.
Avaliação
O processo de avaliação deve ser formal e estruturado. Deve incluir um conjunto de dados do paciente, a elaboração de um registro documentado e uma análise que levará à identificação dos objetivos da fisioterapia e a seleção das técnicas adequadas. Inicialmente, a avaliação deve ser concluída antes de qualquer tipo de intervenção e, depois, repetida em intervalos regulares e predeterminados. A realização do tratamento antes do primeiro processo de avaliação pode resultar em intervenção ineficaz ou até mesmo prejudicial.
Uma base de dados inicial deve compreender detalhes pessoais, como idade e endereço do paciente e sua história médica, juntamente com tópicos físicos (capacidade funcional e motora), psicológicos, familiares e sociais.
A associação entre um instrumento de avaliação e um tratamento especifico pode levar a tendências nos dados coletados. Essas tendências podem ser negativas, isto é, o instrumento de avaliação pode ser insensível as alterações do paciente que são previstas como parte das expectativas da abordagem de tratamento. Alternativamente, as tendências podem ser positivas; nesse caso, o instrumento de avaliação pode refletir as expectativas da abordagem de tratamento, mas se insensível a outros aspectos inesperados de recuperação ou deterioração.
Plano de tratamento
Depois da avaliação, os objetivos fisioterapêuticos a curto e longo prazos, assim como o modo e o padrão de intervenção devem ser determinados, selecionando-se, então, técnicas apropriadas. Um exemplo de quando os dados da avaliação auxiliam o planejamento é o uso dos achados da medida das deficiência, como força muscular e equilíbrio, para planejar a reeducação da marcha.
A comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar é essencial para o processo de planejamento da terapia e, sempre que possível, o paciente (e as pessoas que cuidam dele quando for o caso) também devem participar desse processo. Durante o planejamento, a EMP pode funcionar de modo retrospectivo ou prospectivo. Em intervalos regulares, a EMP revisa o progresso do paciente com relação a atingir os objetivos estabelecidos a curto e longo prazos. Um exemplo de objetivo a curto prazo seria "conseguir sentar com equilíbrio e independentemente por um período de 30 segundos", que o paciente deve atingir nos próximos sete dias.
O processo de planejamento deve ainda incluir planos estratégicos para evitar complicações secundárias, como dor no ombro ou edema na mão. A identificação precoce de trauma secundário em potencial, e a inclusão deliberada dos planos para evitar sua ocorrência podem garantir que haverá interrupção mínima do processo de reabilitação.
Um padrão para a reavaliação regular deve ser estabelecido durante o planejamento da terapia, para monitorar o estado geral em diferentes estágios durante a reabilitação, concentrando-se em aspectos de recuperação funcional que se relacionam com os objetivos a curto prazo.
Os recursos que precisam ser considerados são: disponibilidade dos membros da equipe, potencial de envolvimento das pessoas que cuidam do paciente, e recursos para o tratamento direto e a atividade autônoma do paciente em instituições, em casa e na comunidade. A disponibilidade e o envolvimento externo como assistentes sociais, profissionais de apoio específico para acidente vascular cerebral, apoio às pessoa que cuida do paciente e associações de pessoas que sofreram acidente vascular cerebral podem tornar-se uma necessidade.
Intervenção
Os dados da avaliação inicial podem indicar que certos pacientes adequam-se melhor à reabilitação intensiva, enquanto outros, possivelmente os que têm patologias subjacentes, podem exigir intervenção menos intensa. Os objetivos da intervenção são maximizar a habilidade funcional e evitar as complicações secundárias, como contraturas e dores no ombro.
Os modos de intervenção podem alterar-se durante a reabilitação, para que se faça melhor uso dos recurso disponíveis. Por exemplo, ao lutar para atingir o objetivo a curto prazo de segurar um copo para beber, o paciente pode precisar interagir só com o fisioterapeuta, com a pessoa que cuida dele, ou com o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta em conjunto. Além disso, o paciente também tem um programa de tarefas específicas de atividade autônoma relacionadas com essa meta a curto prazo.
Modificação
A avaliação pode revelar incertezas referentes à eficácia da intervenção e deve levar o fisioterapeuta a retornar a um ou mais níveis do modelo de resolução de problemas. A modificação do tratamento pode incorporar a mudança do modo ou do padrão de intervenção ou das técnicas de tratamento.
Durante a fase aguda
Alguns pacientes com derrame cerebral vêem a si mesmos como totalmente paralisados ao invés de paralisados em apenas uma parte do corpo. Eles se sentem totalmente indefesos. Um dos primeiros passos para superar esta sensação é ensiná-los a usar os membros menos afetados para movimentarem-se no leito. Como os perigos de sentar o paciente precocemente foram exagerados no passado, deve-se logo considerar a elevação da cabeceira da cama, particularmente quando o paciente estiver acordado. Quando isso estiver sendo bem tolerado, o paciente pode aprender a sentar-se na beira da cama. O paciente rola para o seu lado menos afetado e então usa o membro inferior menos afetado sob o afetado para guiá-lo até a beira da cama e usa o membro superior menos afetado para se erguer para a posição sentada.
A dificuldade de manter o equilíbrio sentado e, obviamente, o equilíbrio em pé, é comum a quase todos os pacientes com derrame cerebral completo. Este problema não está relacionado necessariamente com qual hemisfério está afetado mas está relacionado com a necessidade de aprender a desenvolver novos reflexos para a manutenção do equilíbrio. Existem três determinantes principais na manutenção do equilíbrio no indivíduo normal: visão, propriocepção e função labiríntica. Geralmente, pelo menos dois desses três fatores devem estar em operação. Se o paciente foi deixado por muito tempo no leito, a hipotensão transitória devida à alteração súbita na postura pode causar insuficiência vascular cerebral com vertigem transitória. Sem dúvida as disfunções vísuo-espaciais e vísuo-motoras podem interferir com a manutenção do equilíbrio.
Outro fator é o senso de verticalidade no paciente hemiplégico. Foram desenvolvidos testes especiais para avaliar esta sensação, como o Teste de Bastão e da Moldura. A maioria dos estudos revelam que logo após a instalação do derrame cerebral quase todos os pacientes hemiplégicos apresentam alguma dificuldade na determinação da posição vertical do bastão de teste. Nem todos os estudos concordam que os pacientes hemiplégicos do lado direito realizam este teste melhor do que os pacientes hemiplégicos do lado esquerdo. Felizmente, o senso de verticalidade e particularmente o senso de equilíbrio podem ser reaprendidos. É raro que essas problemas persistam por um longo período de tempo se o pacientes tiver recebido um treinamento adequado de equilíbrio sentado enquanto usando estímulo visual bem como estímulo proprioceptivo do membro superior menos afetado, e então reaprendido o equilíbrio em pé.
Posicionamento
O posicionamento do paciente pode ser instituído precocemente, mesmo antes da completa recuperação da consciência. Um efetivo programa de posicionamento busca impedir o desenvolvimento de posturas que possam levar a um aumento da espasticidade, contraturas, ou úlceras de decúbito. Visto que a maioria dos pacientes com AVC terminam por apresentar espasticidade, o programa visa o posicionamento do paciente fora de posturas dependentes do tônus e dos reflexos.
As seguintes posturas são comumente assumidas e devem ser evitadas:
Flexão lateral da cabeça e tronco em direção ao lado afetado, com rotação da cabeça em direção ao lado não afetado.
Depressão e retração da escápula; rotação interna e adução do braço, flexão do cotovelo e pronação do antebraço, flexão do punho e dedos.
Retração e elevação do quadril, com extensão do quadril e joelho e adução do quadril, ou flexão do quadril o joelho com abdução do quadril. A flexão plantar do tornozelo é comum em ambos.
O posicionamento prolongado em decúbito dorsal pode facilitar o tônus extensor através da ação do reflexo tônico labiríntico simétrico (RTLS), enquanto que o prolongado posicionamento da cabeça fora de sua posição normal média pode facilitar as respostas tonais associadas aos reflexos tônicos cervicais simétricos e assimétricos (RTCS, RTCA). Podem ser estimuladas respostas extensoras anormais do pé e perna através do uso de uma prancha para os pés, que propicia um estímulo por contato para a parte anterior da sola do pé, e que pode ativar a resposta de suporte.
Um programa de posicionamento deve encorajar a máxima percepção do lado hemiplégico. Isto pode ser concretizado pelo posicionamento da cama do paciente de modo que a principal parte do aposento, porta e outros objetos de interesse se situem do lado afetado do paciente. A atenção deve ser dirigida para o ombro hemiplégico, que poderá estar flácido neste estágio da recuperação. O posicionamento correto protege o ombro do deslocamento para baixo, através do controle da posição da escápula e braço, e ao propiciar forças de aproximação através da articulação do ombro, sempre que possível. O paciente deve ser posicionado num programa de mudanças de decúbito, sendo trocado através de uma série de posturas pelo menos a cada 2 horas.
As seguintes posições devem ser promovidas:
Decúbito dorsal: o decúbito dorsal facilita o tônus extensor, devendo ser usado com grande cuidado. A cabeça e tronco devem estar ligeiramente flexionados em direção ao lado sadio, para o alongamento dos músculos no lado hemiplégico. O braço repousa num travesseiro de apoio, com a escápula rodada para cima e em protração. O cotovelo está estendido, com o antebraço em supinação. A pélvis está em protração (sobre pequeno travesseiro ou toalha enrolada), com a perna numa posição neutra, relativamente à rotação. O joelho afetado está em ligeira flexão.
Deitado sobre o lado sadio: quando o paciente está deitado sobre o lado não-afetado, o tronco deverá estar reto, ou em ligeiro alongamento. Pode ser usado um pequeno travesseiro sob o gradil costal, para o alongamento do lado hemiplégico. O ombro afetado está em protração e o braço posicionado bem para frente sobre um travesseiro de apoio, com o cotovelo estendido e o antebraço num posição neutra ou em supinação. A pélvis está em protração, e a perna afetada está sob ligeira flexão. O quadril é mantido em rotação neutra, sustentado por um travesseiro.
Deitado sobre o lado afetado: quando o paciente está deitado sobre o lado afetado o tronco deve ficar reto. O ombro afetado é posicionado bem para frente com o cotovelo estendido e o antebraço em supinação. A perna afetada está posicionada em extensão do quadril e ligeira flexão do joelho. Uma posição alternativa é a ligeira flexão do quadril e joelho, com protração pélvica. A perna não afetada é posicionada em flexão, sobre um travesseiro de apoio.
Sentado (na cama ou na cadeira de rodas): o paciente deve estar ereto, com tronco e cabeça alinhados com a linha média. Deve ser encorajada a sustentação de peso de modo simétrico sobre ambas as nádegas. As pernas devem estar neutras, com respeito à rotação. Quando sentado numa cadeira, os quadris e joelhos devem estar posicionados em 90o de flexão, cada um dos conjuntos com uma moderada quantidade de sustentação de peso sobre a porção posterior das coxas. O braço hemiplégico deve ser sustentado sobre um travesseiro (cama) ou dispositivo da cadeira de rodas (braço da cadeira ou braço de colo), com a escápula em ligeira rotação para cima e em protração; cotovelo em ligeira flexão e o punho e dedos numa posição aberta funcional. A sustentação do peso e a compressão através da articulação do ombro podem ser obtidas de modo ideal, através do uso de um descanso para o braço, ou de um "braço" de colo. Um pequeno travesseiro por detrás do ombro/escápula e/ou pélvis afetada pode ser usado para que estas partes sejam mantidas em protração, e para auxiliar na manutenção do alinhamento do tronco.
Amplitude de movimento
Os exercícios de amplitude de movimento (AM) durante o início da recuperação servem para a manutenção da amplitude normal em membros não-funcionais e flácidos, e da mobilidade da cápsula articular. No membro superior, as técnicas corretas de AM devem envolver a cuidadosa atenção à mobilização escapular e à rotação para cima durante as atividades de elevação do ombro. Caso não seja estimulado o ritmo escapuloumeral, o paciente provavelmente sentirá dores no ombro, ou sofrerá lesão ao manguito rotador. Uma técnica de AM errada também pode conduzir ao surgimento da síndrome do ombro-mão. O uso de roldanas montadas acima da cabeça para o auto-exercício de AM está geralmente contra-indicado, pelas razões acima. Rigidez e edema dos flexores do punho e dedos são achados comuns. A prática diária de AM, elevação, massagem, imersão no gelo, ou enfaixamento compressivo podem melhorar o estado da mão. Pode ser considerado o uso de splints numa posição funcional. São comumente empregados splints de repouso, tanto em posição dorsal, quanto volar.
Durante as mudanças de posição, deve-se tomar cuidado de não tracionar o braço nem de deixá-lo pender sem sustentação, o que aumenta o risco de lesão por tração. Embora tipóias possam ajudar mecanicamente na sustentação do ombro flácido durante estas atividades, o uso prolongado pode encorajar o surgimento de uma capsulite aderente e o posicionamento estático do membro superior. É provável a ocorrência de contraturas do adutores, rotatores internos e pronadores do ombro, quando o braço é mantido junto ao corpo. As tipóias também prejudicam a mobilidade do tronco, as reações de equilíbrio e a imagem corporal.
Com o surgimento da espasticidade, o uso de uma tipóia fica geralmente contra-indicado. Deve-se tomar o cuidado de mobilizar o braço, e de impedir a manutenção prolongada da postura, especialmente em rotação interna e adução com pronação, e em flexão do punho e dedos. Deve ser mantida a AM integral nas atividades de elevação do ombro (enfatizando o alongamento do peitoral maior e grande dorsal com rotação escapular). Os procedimentos dos exercícios devem concentrar-se sobre a ação do serrátil anterior, enfatizando a rotação escapular para cama. Isto pode ser concretizado em diversos posicionamentos (decúbito dorsal, lateral ou sentado), empregando as técnicas de posicionamento e de manutenção, ou uma modificação do movimento ativo de retenção-relaxamento (MARR) com o braço em rotação externa e estendido, com a mão aberta. Alternativamente, a manutenção em uma posição mais flexionada e em maior abdução (em sinergismo) pode auxiliar a iniciar a contração do serrátil anterior. A sustentação do peso sobre o braço afetado, com a aproximação articular, também melhorará as respostas estabilizadoras dos músculos do ombro, e reduzirá a espasticidade. Isso pode ser realizado através do emprego de uma "postura sobre o cotovelo" (em decúbito ventral sobre os cotovelos; deitado de lado; ou sentado, empregando um bando almofadado) ou com o braço estendido. Podem ser usados splints de abdução dos dedos ou "separadores" dos dedos, nos casos em que há predomínio da espasticidade, para a redução do tônus flexor e para a manutenção da AM nos dedos.
Visto que os pacientes em sua maioria recobram algum uso de seus membros inferiores no início da recuperação, as técnicas de AM devem centrar-se nas áreas específicas de deficiência. Para muitos pacientes, o pé e o tornozelo permanecem sem função, e o tônus rapidamente progride da flacidez inicial para a espasticidade, tipicamente nos flexores plantares. Técnicas planejadas para a ativação ou para o fortalecimento de dorsiflexores fracos podem mostrar-se mais bem-sucedidas, tanto na redução do tônus quanto na promoção do movimento, do que a AM passiva. A sustentação de peso (isto é, em plantígrado modificado), ou o posicionamento estático prolongado através do uso de equipamento adaptativo (isto é, prancha ortostática ou talas) também pode inibir hipertonicidade, promover a aquisição de movimentos e facilitar a atividade dos eversores do pé.
II.3) Tratamento do Controle Motor
Reaprendizado Motor
A recuperação do AVC baseia-se na capacidade do cérebro para a reorganização e adaptação. Um plano efetivo de reabilitação capitaliza este potencial e encoraja os padrões de movimento intimamente ligados ao desempenho normal. O funcionamento deve ser enfatizado em todas as oportunidades, e tal funcionamento deve ser significativo e importante para o paciente. Pode ser assegurado um aprendizado motor ótimo, atentando-se para diversos fatores. Demonstre a tarefa desejada e a velocidade de desempenho ideal. Direcione manualmente o paciente através do movimento desejado, para ajudá-lo na compreensão da tarefa e de seus componentes. Encoraje a participação ativa precoce do lado afetado. A prática simultânea de movimentos similares em ambos os lados pode melhorar o aprendizado, enquanto promove a integração de ambos os lados do corpo.
A visualização dos componentes motores (prática mental) pode ajudar alguns pacientes na organização inicial do movimento. Durante o início do aprendizado, a orientação visual é extremamente importante. Isto pode ser facilitado fazendo com que o paciente observe o movimento. Caso haja defeitos de campo, o paciente precisará compensá-los girando completamente a cabeça, para acompanhar o movimento. O uso de um espelho pode ser técnica efetiva para muitos pacientes, no incremento do "feedback" visual, especialmente durante as atividades posturais.
Durante o aprendizado mais avançado, a propriocepção torna-se importante para o refinamento dos movimentos. Este quadro pode ser encorajado por uma sustentação de peso precoce e cuidadosamente reforçada (aproximação) no lado afetado, nas atividades em postura ereta. Impulsos proprioceptivos adicionais (contatos manuais, percussão, alongamentos, resistência mantida, posturas antigravitárias, ou vibração) podem ser utilizados no incremento do "feedback" motor, e na estimulação dos necessários componentes motores. O paciente deve ser encorajado a "sentir o movimento" e a aprender a distinguir as respostas motoras corretas das incorretas. Auxilie o paciente no aprendizado da eliminação dos componentes motores desnecessários. Impulsos exteroceptivos (fricção leve, escovamento, aplicação de gelo) podem propiciar fontes adicionais de informação, particularmente onde existe distorções da propriocepção. Contudo, deve ser tomada grande precaução para evitar o bombardeio sensorial, ou a dependência do "feedback". Isto exige uma cuidadosa avaliação durante cada sessão terapêutica. Devem ser evitadas a dor e a fadiga (mental ou física), porque qualquer destes problemas será associado a uma queda no desempenho motor.
Técnicas Terapêuticas
Nos estágios iniciais da recuperação, o paciente com hemiplegia demonstrará geralmente uma deficiência da mobilidade na maioria das atividades, e pouca estabilidade nas posturas verticais. Assim, o tratamento inicial deverá enfocar o incremento do funcionamento dos estágios preliminares do controle motor. A perda da função sensorial e motora num dos lados trará tremendos problemas para o paciente que está lutando para ajustar e reaprender os movimentos no lado afetado, e para integrar os movimentos usando ambos os lados do corpo. As estratégias de tratamento inicial para o incremento da mobilidade devem incluir o uso do movimento passivo ou guiado, rapidamente progredindo para o movimento ativo assistido (MAA). O paciente deverá receber apenas a ajuda que for necessária, devendo também ser encorajado a participar ativamente dos movimentos. A técnica de iniciação rítmica (IR) pode ter utilidade quando existem problemas persistentes de aprendizado motor, ou quando a espasticidade se evidencia como um obstáculo à função da mobilidade.
Se o paciente está hipotônico ou incapaz de iniciar o movimento, estratégias efetivas poderão envolver a facilitação direta do movimento, usando uma série de estímulos diferentes. Para o paciente em recuperação, a ênfase nos movimentos sinergísticos pode levar a um aumento na espasticidade, ao fraco controle dos padrões motores seletivos, e a reações anormais disseminadas )por exemplo, reações associadas, reflexos tônicos). A redução do tônus e a promoção de respostas motoras "normais" (fora de sinergismos) são, portanto, dados que devem ser vigorosamente enfatizados no tratamento, através do uso de técnicas apropriadas de manipulação.
Técnicas planejadas para incrementar a estabilidade (retenção tônica, isométrica alternada, estabilização rítmica, sustentação de peso, e aproximação) podem ser usadas no desenvolvimento do controle precoce nas posturas antigravidade. O ato de sentar com uma postura estável e simétrica é uma importante atividade terapêutica preliminar. A estabilidade do ombro e braço pode ser encorajada pela sustentação precoce do peso, seja com o braço estendido, seja com o braço em flexão com sustentação do peso em decúbito lateral ou sobre um banco. A resistência durante o trabalho de estabilidade deve ser mínima e cuidadosamente graduada, especialmente quando há espasticidade.
Atividades Iniciais
As atividades precoces no leito devem centrar-se no rolamento, postura sentada, postura em ponte, equilíbrio na postura sentada e nas transferências. O rolamento e a postura sentada devem ser encorajados em ambas as direções: para o lado sadio, para a promoção de uma independência precoce; e para o lado afetado, para encorajar a reintegração funcional do lado hemiplégico. Os padrões motores do membro podem facilitar um melhor rolamento por meio de seus movimentos, e pela promoção de padrões segmentares do tronco. Com ambas as mãos unidas em posição de reza, o paciente pode ser ajudado mediante a flexão e rotação da parte superior do tronco até assumir uma postura deitada de lado, sobre o cotovelo. Além da promoção de uma sustentação precoce do peso sobre o ombro e quadril hemiplégicos, esta postura também alonga os flexores laterais do tronco, que podem estar espásticos. Então, o paciente pode se auxiliado na movimentação das pernas por sobre a borda da cama, e na promoção da impulsão com erguimento até uma posição sentada completa, usando ambos os braços. O membro inferior (MI) pode ajudar no rolamento, empurrando até a obtenção de uma posição "deitada em gancho" em flexão e adução. Isso encoraja a tomada de um importante padrão avançado com o membro, necessário para a marcha (a extensão do quadril com flexão do joelho), e também facilita a sustentação precoce do peso em decúbito dorsal. Em método alternativo envolve o uso de um padrão variado de facilitação neuromuscular proprioceptiva que também encoraja a rotação e flexão da parte superior do tronco, diante do movimento diagonal do membro superior (MS). Pode-se ensinar ao paciente a ajudar com a perna, tracionando o quadril e joelho para cima e através do corpo.
As atividades em ponte desenvolvem o controle em importantes tarefas funcionais, inclusive o uso de uma "comadre" e a mobilidade inicial no leito, para o "deslizamento". Tais atividades também promovem o controle pélvico, controle avançado do membro (extensão do quadril com flexão do joelho e eversão do pé), e sustentação precoce de peso no MI.
As atividades precoces em posição vertical devem envolver atividades de sentar e de sentar-levantar, além de transferências para uma cadeira ou cadeira de rodas. Respostas posturais podem ser desenvolvidas através de uma progressão de técnicas que promovem primeiramente a estabilidade do tronco, mobilidade controlada ("balanceios" ou transferências de peso) e, finalmente, reações de equilíbrio. Os movimentos de "balanceio" devem incorporar a inclinação para frente, para trás, desvios de peso lado-a-lado, rotação do tronco e movimento diagonal, podendo ser combinados com a AM do ombro do MS através de uma posição de "embalar" com os braços. Uma vez que este controle seja conseguido, o paciente estará pronto para a prática das reações de equilíbrio na posição sentada, em resposta às alterações na posição. O terapeuta remove o apoio e, gentilmente, desloca o paciente. Pacientes com AVC tipicamente exibem respostas posturais retardadas, incompletas, ou ausentes, em reação a tais estímulos. O terapeuta deverá avançar lentamente, para dar ao paciente suficiente tempo para responder, para propiciar apoio quando necessário e, gradualmente, aumentar tanto a amplitude quanto a velocidade da estimulação dentro da tolerância.
Durante as transferências iniciais, a equipe freqüentemente enfatiza o lado sadio, colocando a cadeira neste lado, e fazendo com que o paciente sente-se e gire (pivote) um quarto de volta sobre a perna não-afetada antes de sentar-se. Embora tal manobra promova uma independência precoce e segura nas transferências, essa técnica compensatória negligencia o lado afetado, tornando o treinamento subseqüente mais difícil. O ato de fazer com que o paciente se transfira para o lado hemiplégico encoraja o uso ativo daquele lado, e promove a reintegração postural.
Quando ocorre a transferência para o lado afetado, o braço afetado do paciente pode ser estabilizado em extensão e rotação externa contra o corpo do terapeuta. Alternativamente, o braço do paciente (mãos na posição de reza) pode ser posicionado nos ombros do terapeuta. Em seguida, o terapeuta pode ajudar no deslocamento do peso para frente, lançando mão de contatos manuais na parte superior do tronco, ou pélvis. A perna afetada pode ser estabilizada ao se exercer uma força contrária sobre o joelho do paciente, com o joelho do terapeuta, se necessário.
Atividades Oromotoras
As metas do treinamento oromotor precoce são a normalização das funções respiratória, da face, de deglutição e de mastigação. Pacientes submetidos a um prolongado repouso no leito, com marcante descondicionamento ou com sensível paralisia, e tendo sido afetada a musculatura do tronco, podem vivenciar padrões de respiração superficial ou prejudicada. O incremento da expansão torácica pode ser conseguido pelo efetivo uso de contatos manuais, resistências e alongamentos sobre diversos segmentos da parede torácica. Diversas posturas podem ser usadas inclusive decúbito dorsal, decúbito lateral, decúbito lateral sobre o cotovelo, e sentada. Deve ser enfatizada a expansão diafragmática, costal de base e lateral. Uma atividade de preparo para fala consiste em fazer que o paciente mantenha uma expressão vocal (por exemplo, "ah") durante toda a fase expiratória, visto que freqüentemente o controle deficiente da respiração contribui para a produção debilitada ou vacilante dos sons. As atividades respiratórias devem ser combinadas com outros padrões de movimento, sempre que possível (por exemplo, inspiração com inversões bruscas, e expirações com bruscas mudanças). Durante qualquer atividade sustentada (retenção isométrica), o controle da respiração deve ser enfatizado, e sempre evitada a manobra de Valsalsa. Isto é especialmente importante nos pacientes com problemas cardiovasculares concomitantes documentados.
Os movimentos faciais devem ser encorajados e facilitados sempre que necessário. Esta estratégia pode incluir o uso de alongamento, resistência, ou aplicação rápida de gelo para a estimulação da função desejada. Deve-se enfatizar os músculos afetados, para que seja readquirido o equilíbrio do funcionamento. O uso de um espelho pode ser útil no tratamento, desde que o paciente não sofra de disfunção visuoespacial.
Problemas da mastigação e da deglutição devem receber uma atenção precoce na terapia. É fundamental uma postura sentada ereta, com a cabeça estabilizada e em ligeira flexão, para o começo do treinamento oromotor. Esta posição reduz as possibilidades de aspiração e promove a deglutição normal através do alinhamento apropriado das estruturas necessárias. As metas do retreinamento oromotor são (1) melhorar a força, coordenação e amplitude da musculatura oral; (2) promover a alimentação normal através da retomada gradual das atividades; e (3) promover o controle volitivo através de um efetivo treinamento verbal. As técnicas de facilitação podem ser usadas na estimulação dos músculos responsáveis pela abertura e fechamento mandibular. Os movimentos mandibulares podem ser estimulados pela vibração ou pressão acima do lábio inferior para a abertura. O fechamento mandibular pode ser ajudado (quando necessário) durante a alimentação, pela contenção firme da mandíbula cerrada, usando uma técnica de controle mandibular (por exemplo, polegar na linha da mandíbula, dedo indicador entre o lábio inferior e o queixo, e o dedo médio sob o queixo, aplicando uma firme pressão). Os movimentos linguais (para frente, lateralmente ou diagonalmente) podem receber resistência manual (usando uma gaze ou luva estéril para cobrir o dedo), ou com o auxílio de um depressor lingual úmido. A firme pressão na parte anterior da língua pode ser usada na estimulação da elevação posterior da língua, necessária para a deglutição. O controle da sucção e a produção de saliva podem ser estimulados através de pequenas quantidades de água gelada, ou de um cubo de gelo. O terapeuta também pode aplicar uma pressão profunda ao pescoço, acima do chanfro tiroidiano, para a estimulação da sucção. A sucção resistida pode ser promovida através de um canudinho e líquidos muito espessos, ou pela contenção da extremidade aberta do canudinho contra seu dedo. Com o progresso do controle da sucção, podem ser introduzidos líquidos menos densos. Pacientes com um reflexo hipoativo de vômito podem ser estimulados rapidamente com um cotonete, para o surgimento desta resposta. A princípio, o alimento deve ser semi-úmido (pastas, purês), progredindo para alimentos saborosos, aromatizados e de texturas variadas, que ajudam a facilitar o reflexo de deglutição.
II.4) Atividades da Vida Diária
Métodos Unimanuais
Para a maioria dos pacientes com derrame cerebral completo, as dificuldades na aprendizagem das atividades da vida diária estão menos relacionadas com fatores físicos, como fraqueza e dispor de apenas uma mão funcional ou de fatores de comunicação, mas mais comumente relacionadas a problemas como fraco equilíbrio sentado, defeito no campo visual e disfunção visual-espacial e visual-motora.
Cuidados Pessoais
O treinamento dos cuidados pessoais com a equipe de enfermagem deve começar logo, enquanto o paciente ainda está no leito. Mesmo então, o paciente pode começar a aprender a usar os membros menos afetados para se mover no leito e para se alimentar, e pode começar a cumprir alguns aspectos de higiene pessoal, banho, e eventualmente aprender a sentar-se na beira da cama sem assistência. Quando o equilíbrio sentado estiver dominado, o paciente pode começar a aprender a se vestir e também a se transferir para um assento sanitário ao lado da cama. Por fim, quando o paciente tiver dominado o equilíbrio em pé e a capacidade de fazer a transferência dele para um vaso sanitário independentemente, ele ainda precisará aprender a arrumar suas roupas na posição em pé antes e depois de usar o vaso.
Atividades Domésticas
Não se deve assumir que seriam principalmente as mulheres com derrame cerebral completo que estariam interessadas na avaliação e treinamento das atividades domésticas. Quase o mesmo número de homens estão interessados em incluir essas atividades no treinamento de reabilitação. Muitas vezes tal avaliação e treinamento são adiados até pouco antes da alta do período interno de reabilitação geral para que o paciente possa Ter atingido seu potencial máximo em mobilidade e comunicação. Melhores recomendações sobre o que o paciente é e não é capaz de fazer em casa poderão então ser feitas. O Fisioterapeuta diz se o paciente deve trabalhar sentado na cadeira de rodas ou em pé, se as transferências são feitas com segurança, e se a transferência para um banco na cozinha é praticável. O assistente social fala sobre a atitude geral da família em relação ao retorno do paciente para casa, suas expectativas, e se é esperado do paciente um retorno completo ou limitado às atividades domésticas. O terapeuta ocupacional relata sobre fatores como o grau de função remanescente no membro superior mais afetado, se o membro pode ser usado de uma maneira auxiliar ou estabilizadora, se há um déficit no campo visual, se o paciente aprendeu a compensar o déficit e se o problema visual-espacial e visual-motor afeta a capacidade do paciente. O fonoaudiólogo recomenda os métodos de comunicação a serem usados com o paciente durante a avaliação das atividades domésticas e o psicólogo pode relatar os resultados de testes psicométricos sobre o julgamento e confiabilidade do paciente. A própria avaliação das atividades domésticas fornece um grande volume de informação sobre julgamento, confiabilidade e capacidade de planejamento.
No relatório final dessa avaliação, são dadas recomendações sobre quais atividades não precisarão de nenhuma ajuda, de alguma ajuda, muita ajuda ou ajuda total. Alguns dos outros problemas que afetam o resultado da avaliação das atividades domésticas são perseveração, impulsividade, ataxia, inconfiabilidade e pouco tolerância à frustração. Depois de completada a avaliação da capacidade para as atividades domésticas, o treinamento geralmente focaliza-se em fatores como simplificação do trabalho na casa do paciente, organização das áreas de trabalho e determinação da amplitude de alcance do paciente.
Outras atividades
Deve-se considerar a atuação do paciente não apenas em casa mas também fora de casa, e como o paciente vence certos tipos de barreiras arquitetônicas, usa transporte público, faz compras e dirige um automóvel. Quanto a dirigir um automóvel, deve-se dar consideração especial para fatores como tempo de reação diminuído, negligência de campo visual e disfunção visual-espacial, os quais geralmente não são captados na avaliação médica ou de direção para revalidação da licença de motorista.
II.5) Abordagem do aspecto emocional e comportamental
A característica súbita de um AVC e a mudança dramática no desempenho e feedback motor, sensorial, visual e perceptivo podem deixar a pessoa com hemiplegia confusa, desorientada, irada e temerosa. Com um AVC, não ocorre um tempo para o ajustamento gradual à incapacidade resultante. Os ajustamentos psicossociais usuais para a incapacidade são combinados na pessoa com hemiplegia devido ao AVC com o problema do avanço da idade.
As dificuldades resultantes dos déficits na fala, movimento, visão, sensação e percepção provocam graus variados de stress e frustração durante o desempenho das atividades funcionais. Os ajustamentos psicossociais podem ser mais prejudiciais para os sobreviventes de AVC a longo prazo que a incapacidade funcional. A diminuição no interesse em atividades sociais dentro e fora de casa e a diminuição no interesse por hobbies atribuída à incapacidade psicossocial impedem a pessoa hemiplégica de retornar para uma vida normal. Os sentimentos de rejeição e humilhação podem interferir com a interação do paciente com seus companheiros e com pessoas estranhas fora do ambiente domiciliar. Pessoas com hemiplegia de longa instalação geralmente ficam clinicamente deprimidas com sintomas de perda de sono e apetite, sentimento de recriminação, e um ar desesperançoso. Pode ocorrer suicídio.
Os membros da família e as (os) esposas (os) podem ter dificuldades em avaliar as capacidades da pessoa hemiplégica e podem tornar-se superprotetoras. O excesso de proteção entre esposas (os) podem ser um sinal de afeição e suporte ou um sinal de culpa.
O impacto da incapacidade psicossocial e a necessidade para seu tratamento a longo prazo é grande. Os programas precisam ser estabelecidos e continuados por vários anos para permitir que os pacientes e suas famílias lidem com diversos problemas que surgem de um AVC.
O problema para o fisioterapêuta que trata uma pessoa com uma incapacidade é ver a incapacidade em perspectiva: ver a pessoa como um todo dentro do mundo individual do paciente e no contexto da sociedade ao mesmo tempo. Após ter conseguido isso, precisa desenvolver um programa que estimule apropriadamente o paciente e todas as pessoas significativas ao redor dele para buscar a mais alta qualidade de vida que for possível. O fisioterapêuta bem-sucedido e talentoso avalia as capacidades físicas do paciente mas não pára por aí. É necessária a avaliação dos aspectos psicológicos que inclui a rede familiar (sistema de suporte) e sua habilidade para ajustar-se à iminente mudança em seu estilo de vida.
Assistência às pessoas que cuidam do paciente com AVC
A assistência às pessoas que cuidam de um paciente com AVC pode incluir ensino, aconselhamento e acesso às instituições de apoio. O envolvimento dessas pessoas como membros da equipe multiprofissional (EMP) pode facilitar o tratamento geral do paciente. Logo após o AVC é importante informar as pessoas que convivem com o paciente sobre a natureza do AVC, o processo de reabilitação e sua participação nele, e o panorama da recuperação. A pessoa que cuida do paciente pode precisar de aconselhamento profissional.
Os problemas que essas pessoas enfrentam quando o paciente fica em casa podem requerer estratégias de conduta bastante diferentes. Depois de discutir com o paciente e as pessoas que dele tomam conta, alguns profissionais da EMP, que em geral são fisioterapêutas, devem proporcionar o acesso às instituições de apoio adequadas.
Disfunção sexual
Considerando a natureza sensível da disfunção sexual e a idade da maioria dos pacientes com AVC, esses problemas raramente são discutidos ou considerados. Os problemas podem estar ligados à incapacidade física e a fatores emocionais no paciente ou ainda, ao medo e à ansiedade do parceiro sexual. O aconselhamento ou encaminhamento a instituições como a SPOD (Dificuldades Sexuais e Pessoais dos Deficientes) pode ser apropriado.
Modo de vida
Ao elaborar um programa de reabilitação, é preciso considerar o modo de vida do paciente em todos os seus aspectos, como seu hobby, passatempo predileto e interesse na área de lazer. É possível relacionar componentes específicos de tratamento direcionado ou de atividade autônoma com essas atividades, aumentando, dessa maneira, a motivação. As modificações em casa podem possibilitar que o paciente continue realizando hobbies específicos.
Ao determinar que o paciente pode retornar ao trabalho, é preciso verificar diversos fatores, como o tipo de profissão, a extensão do impedimento físico, a atitude do empregador, a capacidade de ir e voltar do local de trabalho e o potencial para fazer adaptações no ambiente de trabalho. É possível alterar a natureza do emprego, com reciclagem mínima, para permitir a volta ao trabalho.
Pontos sociológicos
A etnia e os antecedentes culturais do paciente podem afetar a administração do tratamento. O sexo do paciente também precisa ser considerado.
O contato físico direto do fisioterapeuta ou a necessidade de desvestir o paciente podem ser inaceitáveis para membros de certas religiões ou grupos étnicos. É preciso identificar esse tipo de preocupação no estágio inicial e fazer modificações adequadas na intervenção fisioterapêutica. Essas modificações podem ser o fato de o fisioterapeuta trabalhar fora das áreas normais de tratamento, convidar parentes para que sejam acompanhantes, e alteração das técnicas utilizadas. Muitos hospitais empregam representantes de grupos étnicos para auxiliar a comunicação entre o paciente e as pessoas que dele cuidam e os profissionais de saúde.
Em uma sociedade pluralista, os temas religiosos, étnicos e relativos ao sexo que podem influenciar a participação na reabilitação precisam ser considerados. Em algumas culturas, o papel do sexo e as responsabilidades são bastantes distintas.
Problemas psicológicos
Os problemas psicológicos podem ser: depressão, estado fora da realidade, labilidade de personalidade.
Há muitas evidências de que diversos problemas psicológicos podem ser associados ao AVC. Os distúrbios de humor podem afetar a capacidade intelectual e a reabilitação. O fisioterapeuta deve estar alerta sobre qualquer problema psicológico existente, levando-os em consideração durante todo processo de reabilitação. O tratamento direto dos problemas psicológicos é responsabilidade do médico e o encaminhamento a um psicólogo clínico pode ser necessário.
Um paciente pode ter metas não-realistas da reabilitação que são impróprias do estágio de recuperação. O fisioterapeuta deve discutir metas realistas com o paciente e incentivá-lo a reconhecer as superações atingidas com êxito.
A labilidade emocional é um problema comum depois do AVC e parece haver um limiar reduzido ou o controle impróprio das emoções, como chorar ou rir. O fisioterapeuta deve discutir o problema com delicadeza com o paciente.
Os parentes ou as pessoas que cuidam do paciente podem notar alterações de personalidade, sejam comportamentos agressivos ou passivos depois do AVC. Podem precisar de ajuda e aconselhamento para enfrentar os sentimentos de medo, embaraço, inadequação e culpa.
Problemas cognitivos
Muitas formas de problemas cognitivos podem surgir depois do AVC e a avaliação fisioterapêutica inicial pode identificar dificuldades que exigem mais avaliação do psicólogo ou do terapeuta ocupacional. A atenção reduzida pode ser um problema em qualquer estágio da reabilitação, devendo ser levada em conta na elaboração dos programas de reabilitação.
O paciente com AVC pode ter dificuldades com a memória a curto prazo, o que afeta a capacidade de reaprender tarefas de movimento funcional. As instruções simples e repetitivas, "pistas"visuais e verbais, participação das pessoas que cuidam do paciente, prática parcial das tarefas e uso de livros de prática ou realização diária das tarefas podem ser úteis.
Problemas de percepção
Os problemas de percepção são considerados um dos principais fatores limitantes da recuperação funcional motora após AVC. Os pacientes que sofreram AVC no lado direito e, portanto, têm hemiplegia esquerda, têm os problemas mais graves de percepção.
Na desconsideração visual espacial, o paciente não responde apropriadamente a estímulos apresentados no lado hemiplégico. É mais comum e freqüente depois de lesões parietais direitas, mas pode apresentar-se em lesões do hemisfério esquerdo. As estratégias de tratamento jncluem abordar o paciente pelo lado afetado, colocação deliberada de objetos, como panos ou bebidas desse lado, e aconselhar as pessoas que cuidam dele com relação à posição que devem adotar ao conservar com o paciente.
Agnosia foi definida como perda de conhecimento ou incapacidade de perceber os objetos pelas vias sensoriais, com funcionalidade normal nos outros aspectos. Esse grupo de distúrbios de percepção, relativo à incapacidade de reconhecer objetos previamente familiares, pode afetar o paciente de diversas maneiras. Os pacientes podem negar ou repudiar a existência de seu membro afetado, e nos casos graves, podem ser incapazes de reconhecer faces familiares (prosopagnosia). Durante qualquer tipo de intervenção, o paciente deve ser auxiliado a observar seus membros na tentativa de promover o reconhecimento.
A dificuladade em executar movimentos volitivos intensionais denomina-se dispraxia. Esse fenômeno pode apresentar-se no paciente que parece ter boa compreensão, sensação normal e alguma recuperação da capacidade de movimentar-se.
A dispraxia pode influenciar o término de qualquer tarefa funcional. A literatura fornece pouca informação sobre a conduta nesses problemas. O fisioterapeuta deve tranqüilizar o paciente e elaborar seqüências simples de movimento que possam facilitar o término das tarefas funcionais.

III) Metodologia
Levantamento bibliográfico e pesquisa de campo realizada junto aos pacientes acometidos pelo AVC, atendidos na Clínica de Fisioterapia da UNICSUL.
Pretende-se verificar quais as principais alterações no comportamento, nas expectativas e reações psicológicas do paciente frente ao AVC.
O levantamento foi realizado através de aplicação de questionário com questões objetivas e abertas.

IV) Resultados e Discussão
O trabalho mostrou que o paciente quando acometido por Acidente Vascular Cerebral sofre alterações nos aspectos emocionais, comportamentais e os ajustamentos psicossociais podem ser mais prejudiciais para os sobreviventes de Acidente Vascular Cerebral, a longo prazo, que a incapacidade funcional. Isso porque, sua vida muda subitamente e o paciente já não é capaz de realizar atividades corriqueiras do seu dia-a-dia sozinho, necessitando de auxílio para sentar-se, tomar banho, usar o banheiro, vestir-se, entre outras atividades que antes eram simples de realizar; o que causa grande constrangimento e inconformismo ao paciente, levando-o a depressão, apatia, desinteresse, angústia e até mesmo agressividade.
Até mesmo para alguns familiares, é difícil avaliar e aceitar as incapacidades do paciente e muitas vezes, tratam erroneamente seu ente superprotegendo-o ou cobrando-o demasiadamente.
Tudo na vida desde paciente deverá ser reorganizado e adaptado à sua incapacidade, Tando dentro como fora de casa, para possibilitar que ele retome sua vida, seus projetos, seu lugar na sociedade.
Sabendo-se que cada paciente responde de uma forma à mudança dramática de seu desempenho e feedback motor foi realizado um questionário através de estudo comparativo entre dois pacientes em tratamento fisioterápico na clínica escola da UNICSUL, considerando a reação dos membros da família e como esse paciente responde às atitudes dos mesmos, dentre outras.
Para o paciente A.P.S 60 anos, o acometimento funcional após o AVC foi de uma forma negativa, pois sente-se um tormento, um transtorno para os familiares, tem uma visão de que sempre está incomodando e com isso sente-se incapaz.
E para o paciente J.R.A 62 anos, o acometimento funcional aproximou-a ainda mais de seus filhos, conseguiu voltar a atenção da família para ela, tendo uma visão positiva após o acidente, sentindo-se segura.
Realizado os questionários pudemos concretizar a idéia de que para algumas pessoas o acometimento funcional é um agravante enquanto para outras não é tão significante, pois têm a sensação de sentir-se mais seguro, protegido pela família.

V) Conclusão
O Acidente Vascular Cerebral engloba vários distúrbios do sistema circulatório arterial ou venoso e seu conteúdo provoca ou ameaça lesões no Sistema Nervoso Central com seqüelas em todo o organismo.
Suas variações são: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVI), Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVH) e Acidente Vascular Cerebral Transitório (AVT).
As causas mais comuns são trombos, embolismo e hemorragia secundária ao aneurisma ou anormalidades do desenvolvimento.
A incidência dessa patologia é muito grande, sendo o AVI o mais comum, ocorrendo igualmente em ambos os sexos. O AVH é o mais grave ocorrendo com maior freqüência em homens e na raça negra. E o AVT ocorre também igualmente em ambos os sexos.
A Fisioterapia é essencial na reabilitação dos pacientes com AVC e tal reabilitação deve ter o seu início o mais precocemente possível para que haja maior sucesso no tratamento das seqüelas na parte motora e para que se possa também prevenir problemas secundários como problemas psicológicos, urinários e intestinais, contraturas e deformidades, dor, disfunção oro-facial entre outros.
O objetivo principal da Fisioterapia é dar um início precoce ao tratamento para evitar seqüelas mais profundas e fazer com que esse paciente volte o mais rápido possível a realizar suas atividades de vida diária e até mesmo a executar tarefas profissionais, mesmo que de maneira adaptada, ou seja, ambientes e objetos adaptados ao novo nível de aptidão do paciente, orientando sempre a própria pessoa e todos ao seu redor.
De acordo com os resultados obtidos com a pesquisa podemos concluir que assim como o tratamento fisioterápico deve ser específico para cada paciente, pois a lesão, seqüelas, incapacidades são diferentes, a abordagem do fisioterapeuta com o paciente e com seus familiares também será específica, pois cada qual vê seu acometimento e incapacidades de maneira particular, reagindo de modo distinto às mudanças que ocorreram em sua vida e na de seus familiares após o AVC. Haverá alterações tanto emocionais como comportamentais do paciente, podendo ainda modificar quando longe ou próximo dos familiares.
Portanto, o fisioterapeuta deve estar sempre atento ao comportamento do seu paciente e na maneira como aborda o mesmo e seus familiares. O emocional afeta diretamente na reabilitação, pois muitas vezes, a falta de colaboração do paciente ou dos familiares prejudica o tratamento. Quando necessário, orientar a procura de um psicólogo para auxiliá-los na retomada da vida.

VI) Referências Bibliográficas
KOTTKE, F. J. e LEHMANN, J. F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4a ed. São Paulo: Manole. 1994.
O’SULLIVAN, S. B. e SCHMITZ, T. J. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 2aed. São Paulo: Manole. 1993.
STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. São Paulo: Premier. 2000.
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2a ed. São Paulo: Manole. 1994.
Acupuntura

INTRODUÇÃO
Apesar de todo o avanço tecnológico e de todas as descobertas no campo da ciência, as pessoas ainda procuram técnicas mais antigas e tão eficazes quanto as outras.
A acupuntura, uma técnica milenar, está sendo muito procurada nos dias de hoje.
Em razão disso é de extrema importância conceituarmos e analisarmos os benefícios que a acupuntura pode trazer na busca da saúde.
A acupuntura se apresenta como uma forma de tratamento mais barata e acessível e sem efeitos colaterais, o que não acontece com os medicamentos e drogas vendidos em farmácias. Sabe-se que se o tratamento feito pelo acupunturista por errado, nada acontecerá ao paciente, o tratamento não lhe causará nem bem, nem mal.
A acupuntura também é um grande analgésico, sendo usado mesmo em cirurgias. A estimulação de determinados pontos tem poder sedativo e podem aliviar a dor, tanto como impedir que ela apareça.
Além disso, a acupuntura promove um equilíbrio no organismo, através do princípio de Yin e Yang, curando e prevenindo possíveis disfunções no corpo humano.
A acupuntura tem por objetivos curar, corrigindo falhas no fluxo energético e prevenir, mantendo o equilíbrio.
Este trabalho será realizado com base nos livros "Acupuntura para o Médico Ocidental" do autor Johanes Biscko; "O Tratamento da Dor pela Acupuntura" do autor Leon Chaitow; "O que é Acupuntura" do autor Marcus Vinícius Ferreira; "Acupuntura Clínica" dos autores M. Tetau e H. M. Lernout e "A Medicina Chinesa" do autor Georges Beau.
A pesquisa apresenta, nos próximos, como a acupuntura age na obtenção da saúde, analisando seus diversos aspectos e todos os benefícios que ela apresenta, promovendo um equilíbrio no organismo e aliviando a dor.

1 - ACUPUNTURA
1.1 Aspectos Conceituais
A acupuntura é uma alternativa da Medicina Tradicional Chinesa que trata várias moléstias, desde o alívio de dores até a cura de doenças crônicas, através da implantação de agulhas muito finas, de aço inoxidável ou metal nobre, em pontos específicos e pré-determinados na superfície cutânea.
Segundo Tetau (1985, p.9), "a acupuntura é o método terapêutico que trata diferentes síndromes por implantação de agulhas ao nível do aparelho cutâneo."
Os pontos específicos são chamados de meridianos, que são os caminhos da energia vital humana. Essa energia, chamada Chi, percorre nosso corpo mantendo-nos vivos e saudáveis, porém um desequilíbrio pode gerar uma desarmonia energética ou física.
A acupuntura age normalizando essa desarmonia e fazendo q energia Chi fluir normalmente no corpo.
"Através dos "pontos de acupuntura" podemos fazer com que a energia que estava bloqueada volte a circular, e o organismo retornaria ao seu perfeito equilíbrio. Nisto consiste a acupuntura. Trazer o corpo ao seu ponto ideal, dando condições ao organismo de ser mais eficaz na luta contra as doenças, por meio do estímulo de pequenos pontos da superfície da pele (Ferreira, 1985, p. 12).
1.2 Aspectos Históricos
A acupuntura se originou na China, há quase 5000 anos, no vale fértil formado pelo Rio Amarelo.
E, segundo Tetau (1985, p. 9), "Da China, a acupuntura se espalhou para Coréia, Japão e Vietnã."
As primeiras aplicações se deram com simples lascas de bambu e pedra, e ossos ou espinhas de peixes. Mas, com a evolução da metalurgia Chinesa os metais começaram a substituir esses materiais, e a acupuntura começou a evoluir rapidamente.
"O ser humano faz parte da natureza, é uma pequena unidade do Universo e seu estado de saúde tem intimas relações com o meio ambiente. Esse é o princípio básico da Acupuntura, praticada pelos chineses há de 5000 anos. Trata-se de uma ciência experimental cuja a finalidade é de curar doenças e equilibrar o organismo. Inicialmente foi praticada pressionando-se algumas regiões do corpo pôr instrumentos contundentes como lascas de pedra, espinhas de peixe, etc. Foi por volta do séc. VII a .C que introduziu-se como ouro, prata, latão e ferro ,anteriores às atuais agulhas de aço inoxidável." (Pai, 2002).
O reconhecimento oficial da acupuntura como prática médica aconteceu em 1955 devido a carência de médicos cientistas.
O interesse do Ocidente pela acupuntura ocorreu mais tarde, por volta de 70, e foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde como tratamento eficiente para uma série de moléstias na década de 80.
1.3 Aspectos Práticos e Econômicos
A acupuntura baseia-se completamente no princípio das forças Yin e Yang, que significa o equilíbrio da energia Chi no corpo.
A saúde do ser humano depende do equilíbrio dessas forças e de suas relações harmônicas com o meio ambiente.
A energia Chi é distribuída no corpo de forma perfeita através de canais invisíveis denominados meridianos.
"Por causa de uma desarmonia, a energia Chi se vê impedida de fluir livremente pelo corpo, e alguns setores do organismo se vêem então com excesso e outros com insuficiência de Chi. Essa situação leva à produção de sintomas que indicam o desequilíbrio energético estabelecido no organismo, tais como dores, mal-estar e vários outros sintomas." (Ferreira, 1985, p. 11)
Esse desequilíbrio na distribuição da energia Chi é causado por fatores internos, tais como as emoções, ou por fatores externos, como o frio, calor, vento, má-alimentação e ainda vários outros, provocando a desarmonia entre Yin e Yang. A parada completa do fluxo das forças significa a morte.
O que a acupuntura faz é introduzir as agulhas nesses meridianos regularizando a passagem de energia e promovendo o equilíbrio entre Yin e Yang novamente.
Tais meridianos são linhas abstratas que compreendem vários pontos, onde a energia Chi está mais superficial e capaz de ser estimulada pelas agulhas. Existem por volta de mil pontos na superfície do corpo.
O ato mais importante em acupuntura é a escolha desses pontos. Aí reside o êxito ou fracasso no tratamento, e por isso é necessário um diagnóstico preciso.
Alguns desses meridianos possuem ação a distância, isto é, por exemplo, uma picada na perna pode aliviar uma dor estomacal.
O corpo humano possui 12 meridianos principais, centenas de secundários e milhares de terciários e quaternários.
Cada meridiano principal recebe um nome relativo a um determinado órgão do corpo e está relacionado à função metabólica que o órgão desempenha:
• Meridiano do Estômago: função digestiva;
• Meridiano do Intestino Delgado: assimilação;
• Meridiano do Intestino Grosso: excreção e assimilação de água e sais minerais;
• Meridiano do Coração: distribuição de nutrientes, oxigênio, vitalidade;
• Meridiano do Rim: excreção de resíduos do sangue pela urina;
• Meridiano da Bexiga: complementar a função dos rins;
• Meridiano do Vaso da Concepção e Vaso Governador: funções sutis ligadas à concepção a à sexualidade;
• Meridiano da Circulação-Sexualidade: complementa as funções do meridiano do coração;
• Meridiano do Triplo-Aquecedor: regulação térmica do organismo a partir do controle dos três calores (calor da digestão, da circulação sangüínea e do sistema genito-urinário);
• Meridiano Yin: ascendentes dos pés a extremidades das mãos (passando pelo tórax)
• Meridiano Yang: descendentes da ponta das mãos até a ponta dos pés, passando pela cabeça.
Os meridianos são bilaterais e simétricos. São doze meridianos pares (principais) e dois ímpares: o vaso da concepção e o vaso governador, que ocupam uma posição central no corpo. Cada meridiano possui um número determinado de pontos distribuídos ao longo de seu percurso.
A acupuntura também deve ser analisada como um tratamento mais barato e tão, ou mais, eficaz quanto os da Medicina Científica.
A acupuntura é mais acessível economicamente por não ser necessária a utilização de qualquer tipo de drogas ou medicamentos, que são caros e trazem uma série de feitos colaterais.

2 - A ACUPUNTURA NA OBTENÇÃO DA SAÚDE
2.1 Equilíbrio no Organismo
Como visto anteriormente, o Yin e Yang são uma energia que circula em permanência dentro do nosso corpo e é o reflexo da energia que constitui e impregna nosso planeta terrestre e todo o universo.
"No princípio era o caos. Pouco a pouco essa confusão de forças desencontradas foi se polarizando em dois aspectos: um aspecto luminoso, quente, masculino, potencial e outro aspecto sombrio, frio, feminino, estrutural. Ao aspecto luminoso chamaram Yang, e ao aspecto sombrio Yin." (Ferreira, 1985, p.9)
O Yang, para utilizar imagens compreensivas aos nossos espíritos ocidentais, é a atividade, a tonicidade, a hipertrofia, a luz, o dia, o calor. O princípio masculino é Yang.
O Yin é a inatividade, ou o repouso, a atonia ou mais precisamente a hipotonia, a escuridão, a noite, o frio. O princípio feminino é Yin.
Yin e yang não são duas formas independentes, de energia, mas dois aspectos complementares de um mesmo fenômeno. Coexistem juntos. Não são percebidos senão quando há excesso de um em relação ao outro.
Assim como a noite está implicitamente contida no dia e é percebida à medida que a escuridão torna-se mais intensa, do mesmo modo o Yin está contido no Yang e só aparece quando há excesso de Yin ou falta de yang. E inversamente.
"As observações dos antigos chineses a respeito de alternância entre dia e noite, cheiro e vazio, claro e escuro, etc., levaram a concepção da teoria dos opostos Yin e Yang, duas forças complementares. Yin corresponde ao frio, à umidade, à imobilidade e Yang ao calor à mobilidade e ao aspecto, "seco". No organismo, Yin é o corpo físico e Yang é a mente. Para alcançar a saúde em harmonia Yin e Yang devem estiverem em equilíbrio ou seja, corpo e mente precisam ser saudáveis. Em contrapartida, quando Yin e Yang estão em desequilíbrio o ser humano estará doente". (Pai, 2002)
Nessa concepção energética tradicional, a saúde supõe um equilíbrio perfeito em nosso corpo entre Yin e Yang. Desde que haja um desequilíbrio, a doença ameaça e a seguir se manifesta.
A atribuição do acupuntor será então, primeiro diagnosticar esse desequilíbrio o mais precocemente possível, e em seguida trata-lo.
Nesse estágio patológico Yin e Yang tornam-se antagônicos, o excesso de um acarreta a insuficiência de outro e reciprocamente.
Teremos assim perturbações Yang, por predominância do Yang: congestão ativa, simpaticotomia, hiperfuncionamento de órgãos, dores brutais, espasmos, contraturas, câimbras.
Teremos também perturbações Yin: congestão passiva, vagotomia, hipofuncionamento de órgãos, estados depressivos, astenias.
A doença pode atacar o organismo todo: excesso geral de Yin ou yang. Pode estar localizada em uma parte do corpo, em um órgão ou em seu meridiano.
Após ter diagnosticado a doença, o acupunturista escolhe os meridianos que serão utilizados no tratamento para, então promover a normalização do fluxo de energia no corpo, chegando à cura.
"Uma vez que o ser humano é a manifestação de um encontro harmonioso dos princípios celestes e terrestres, toda perturbação deste equilíbrio traduz-se no indivíduo por desordens fisiológicas e é reconhecida por um descontrole mais ou menos apreciável das pulsações rítmicas do fluxo de energia que circula no corpo. Pelo exame dos pulsos, dentre, outros métodos, o médico chinês constata estas anomalias, o que lhe permite aplicar uma terapêutica eficaz que consiste em restabelecer o equilíbrio, trazendo ao organismo o elemento deficiente ou fazendo-o eliminar o excesso". (Beau, 1982, p.43).
Através da estimulação dos pontos de acupuntura com as agulhas, a energia vai se regularizando no corpo e devolvendo ao organismo suas funções normais, ou seja, equilibrando novamente o Yin e yang.
2.2 O Diagnóstico
Segundo Ferreira ( 1985, p. 46 ) "diagnosticar em medicina chinesa não significa buscar a causa, e sim enquadrar o paciente num padrão de diagnóstico, ao qual corresponderia um padrão de tratamento". E segundo o mesmo autor, "padrão" seriam conjuntos de coisas ou eventos unidos por características comuns, independente da relação de causa e efeito.
Enquanto o diagnóstico da medicina ocidental é procurar a causa da doença que deverá ser combatida e afastada, no diagnóstico da medicina oriental acontece um processo de classificação, onde se procura mostrar tudo o que o paciente mostra e sente num "padrão" o mais aproximado possível.
O diagnóstico, em acupuntura pode ser divido em quatro fases: ver, ouvir, perguntar e palpar.
Ver, significa observar o aspecto físico do paciente, o estado de espírito, sua cor, sua pele, se é forte, fraco, gordo, magro.
Ouvir não só o que o paciente tem a dizer, mas é possível ouvir os ruídos produzidos pelo corpo do doente. Ouvindo é possível analisar a voz do paciente, a respiração, sons produzidos na digestão, etc. através do ouvido pode-se captar vários dados para o diagnóstico.
Com estas duas primeiras fases, já é possível ter uma idéia do que o paciente apresenta. Perguntar sobre atividades vitais do paciente é importante para esclarecer dúvidas, com o objetivo de enquadrá-lo num "padrão" para o diagnóstico.
A palpação é o ponto final do processo diagnóstico. Consiste na palpação dos meridianos e seus pontos. A palpação pode ser também no abdômen e no pulso do paciente.
"A palpação dos meridianos e seus pontos é valiosa para saber quais os pontos mais indicados naquele paciente. A descoberta de pontos dolorosos ou que mudem as características da doença quando palpados é um fator muito importante no diagnóstico, assim como a palpação abdominal, descobrindo pontos sensíveis ou lugares da superfície do corpo em que a doença se reflete". (Ferreira, 198, p. 52)
É necessário descobrir a qual meridiano pertencem os sintomas.
2.3 O Tratamento
A acupuntura é um tratamento ao mesmo tempo preventivo e curativo. Segundo Beau (1982, p.111), "a verdadeira indicação da acupuntura é para o distúrbio funcional, em oposição às lesões que empregam a cirurgia ou outros métodos".
O primeiro passo é selecionar os pontos mais indicados para o tratamento, a seguinte etapa é a estimulação desses pontos.
Um único ponto de acupuntura pode ser estimulado de várias maneiras, tais como: com massagens, com agulhas, com calor.
A acupuntura começou numa forma de massagem dos pontos. E após algum tempo, foi verificado que "picando" os pontos com agulhas, a reação era mais rápida e duradoura. Mas, segundo Chaitow (1984, p. 17) em pacientes mais fracos ou em crianças, a massagem dos pontos é mais aconselhável que a introdução das agulhas.
A massagem dos meridianos e pontos de acupuntura é chamada de shiatsu, que é executada por massagistas e é extremamente relaxante.
Segundo Ferreira (1985, p. 60) "a acupuntura não cura doenças, ela estimula o próprio organismo a se curar".
Normalmente o tratamento pela acupuntura é longo, durando de algumas semanas até alguns anos, de acordo com a doença a ser tratada.
Porém o tratamento tem algumas restrições. A acupuntura deve ser evitada após uma grande refeição, se o paciente é hemofílico, no início da gravidez e em pessoas muito debilitadas ou inconscientes.
2.4 Alívio da Dor
" A dor é o sinal de alarme do corpo, e ao se tratar com ele, é essencial que as causas subjacentes sejam compreendidas e que, quando necessário, estas sejam vistas de maneira ampla." (Chaitow, 1984, p. 3)
O primeiro sinal de que algo está errado em nosso corpo é a dor. Em razão disso, é naturalmente desejável o alívio da dor no menor espaço de tempo possível, e a acupuntura oferece um grande número de fórmulas comprovadas e testadas que podem ser utilizadas para este fim, não importando o método escolhido pelo acupunturista para tratar as causas desse problema.
A dor pode ser causada por qualquer número de fatores.
A acupuntura pode freqüentemente eliminar uma dor que não tenha nenhum papel útil para informar o paciente de que alguma coisa não vai bem.
Se, entretanto, a dor estiver servindo a um propósito útil, devemos encarar seu controle de forma diferente. No caso da dor estiver apontando um problema mais sério, é importante investigar o que está errado e, além de aliviar a dor, a acupuntura deve curar a doença.
A acupuntura vai muito além da analgesia, devendo também diagnosticar e tratar o que não está certo em nosso organismo.
Segundo a Sociedade de Medicina Tradicional Chinesa, existem cerca de 300 doenças tratáveis pela acupuntura. Em algumas delas, acupuntura exerce efeito por si só; para outras, entretanto, seria necessária a associação de outras terapias, o que pode diminuir o uso de medicamentos e, conseqüentemente, fazer com que o paciente tolere mais o medicamento e sofra menos efeitos colaterais.
Alguns exemplos de doenças que podem ser tratadas pela acupuntura:
• Otorrinolaringologia (ouvidos, nariz, garganta) — zumbido, faringite.
• Cardiorrespiratórios (dor no peito, palpitação, enfisema, bronquite crônica.
• Ginecologia — dismenorréia, alterações menstruais disfuncionais, lombalgia durante a gravidez.
• Psicossomáticas — ansiedade, depressão, angústia, síndrome do pânico, insônia, apetite compulsivo.
• Oncologia (dores associadas com câncer, mal-estar provocado pela quimioterapia.
• Dores Crônicas em geral (tendinite (ler), distrofia simpática reflexa, fibromialgia, dor pós-cirúrgica.
• Dermatologia (dermatite facial, eczema tópico.
• Sistema respiratório — bronquite aguda, asma brônquica (especialmente em crianças, e sem outras complicações)
• Perturbações da visão (conjuntivite aguda, retinite, miopia, catarata (sem complicações).
• Perturbações gastrointestinais (espasmos de esôfago e cárdio, soluços, gastrites aguda e crônica. Hiperacidez gástrica, úlcera crônica do duodeno (grande efeito sobre a dor). Colites aguda e crônica, disenteria bacilar aguda, prisão de ventre, diarréia parasita de íleo (intestino delgado).
• Perturbações nervosas e músculo-esqueléticas — dor de cabeça, enxaqueca, nevralgia do trigêmeo, paralisia facial (fase inicial, primeiros meses), doença de Menière (vertigem), disfunção neurogênica da bexiga, paralisia subseqüentes a acidente vascular cerebral, neuropatias periféricas, seqüelas da paralisia infantil (fase inicial — primeiros seis meses), enurese noturna, nevralgia intercostal, lombalgia, síndrome cérvico-braquial, artrites diversas, ciática, osteoartrite, artrose.
• Vias respiratórias superiores — sinusite, rinite, gripe, resfriado, amigdalite

CONCLUSÃO
A acupuntura, parte da Medicina Oriental Tradicional Chinesa, é um dos métodos de cura e prevenção de doenças mais procurados nos dias de hoje.
E isso é de fácil compreensão, pois a acupuntura apresenta inúmeros benefícios para o organismo humano.
Além de ser uma prática mais econômica, não apresenta qualquer tipo de efeito colateral e é considerada um tratamento completamente eficaz.
A acupuntura tam alto poder analgésico e quando utilizada com a medicina Ocidental traz bem-estar corporal e mental.
E também promove o equilíbrio do fluxo energético em nosso organismo, que muitas vezes é modificado em função de uma doença e deve ser normalizado.
O equilíbrio é essencial para nossa saúde e a acupuntura desempenha essa função de maneira onde não existam qualquer tipos de falhas.
Com tantas vantagens, a busca pela acupuntura torna-se cada vez maior.
É de extrema importância que as pessoas conheçam novas técnicas para prevenir e curar suas doenças.
A acupuntura é uma dessas alternativas extremamente eficazes para a obtenção da saúde e deve ser vista com bons olhos por todos, orientais ou ocidentais, pois seus benefícios são intermináveis.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
BEAU, Georges. A Medicina Chinesa. Rio de Janeiro: Interciência, 1982.
BISCKO, Johannes. Acupuntura para o Médico Ocidental. Rio de Janeiro: Colina,1984.
3 CHAITOW, Leon. O Tratamento da Dor pela Acupuntura. São Paulo: Manole, 1984.
4 FERREIRA, Marcus Vinícius. O que é Acupuntura. São Paulo: Brasiliense, 1985.
5 TETAU, Max; LERNOUT, Henri. Acupuntura Clínica. São Paulo: Andrei, 1985.
6 PAI, Hong Jin. "O que vem a ser Acupuntura?" (04/06/02).
7 "Doenças tratáveis pela acupuntura". (04/06/02)

Acupuntura no Tratamento das Cervicalgias

1 – INTRODUÇÃO
Quanto mais o corpo é submetido a condições da vida moderna, mais se sente a necessidade de tratar e preservar o capital corporal. As inúmeras técnicas que são propostas para encontrar a harmonia traduzem esta necessidade fundamental, pois o equilíbrio corporal depende de uma boa sustentação (Souchard, 1992). Apesar dos grandes avanços e comodidades alcançados pela nossa civilização, questiona-se por quê inúmeras pessoas têm problemas na coluna vertebral.
Para tentar responder, tem que se reportar à evolução da espécie humana, que passou da posição quadrúpede para bípede sendo considerada ainda em fase de adaptação evolutiva do corpo humano às forças da gravidade. O homem ainda não está totalmente adaptado a sua posição ortostática, e muitas gerações ainda apresentarão processos degenerativos na coluna. Entretanto, inúmeros outros fatores também contribuem para o aumento da incidência de dores nas costas em indivíduos de todos os setores de atividade e faixa etária (Mercúrio, 1997).
Segundo Mercúrio (1997) muitos fatores causam lesões na coluna vertebral, entre os quais destacam-se:
• insuficiência muscular pelo conforto da vida moderna e ausência de exercícios;
• traumas, microtraumas ou acidentes ocorridos diariamente em atividades de trabalho, esporte, lazer e esforços diversos;
• a transformação estrutural dos sistemas orgânicos para adaptação à posição ortostática;
• o envelhecimento do ser humano;
• as doenças que direta ou indiretamente atingem todo o sistema esquelético, em especial a coluna vertebral;
• o estresse e os desequilíbrios psicossociais (tensões emocionais) que acabam afetando a postura, causando deformidades muitas vezes irreversíveis;
• movimentos repetitivos e postura viciosa e desleixada no ambiente de trabalho.
Sem dúvida, um dos sintomas mais comuns de problema na coluna é a cervicalgia, dor na região cervical com irradiação para um ou ambos os lados, podendo atingir até os membros superiores ou parte deles. 70% das cefaléias é decorrente da região cervical. Cervicalgia é um termo genérico para dores na altura da coluna vertebral cervical, onde o termo algia deriva do grego e significa dor (Mercúrio, 1997). De acordo com Pradipto (1986) a região lombar é, estatisticamente, a área das costas que mais causa desconforto às pessoas, seguido bem de perto com a região cervical.
Segundo Yamamura (2001), "a acupuntura, o recurso terapêutico mais conhecido da Medicina Chinesa no ocidente, muitas vezes confundida com a mesma, é o meio pelo qual, através da inserção de agulhas, faz-se à introdução, a mobilização, a circulação e o desbloqueio da Energia, além de retirada das Energias perversas, promovendo a harmonização, o fortalecimento dos órgãos, das vísceras e do corpo. A compreensão da concepção energética dos Canais de Energia, dos pontos de Acupuntura e suas funções são fundamentais para a utilização desta técnica na prevenção e interrupção de um processo de adoecimento".
Apesar de ser uma ciência muito antiga, a acupuntura continua sendo um campo aberto a estudos, o que muito tem contribuído para uma maior compreensão dos seus mecanismos de atuação. As recentes pesquisas demonstraram que as suas antigas fórmulas e princípios ainda não foram superados, sendo assim, aqueles que a praticam devem compreender sua importância, estudar profundamente seus ensinamentos e diretrizes, em busca de um perfeito equilíbrio do organismo e as energias (Wen, 1985).
A acupuntura vem sendo cada vez mais usada no Brasil, principalmente nos grandes centros, apesar de haver uma certa precaução e/ou receio para com os profissionais desta área. Há todo um mito em relação à acupuntura, talvez porque ainda no Brasil, a maior parte dos acupunturistas é constituída de leigos, sem cursos especializados. Mas com finalidade terapêutica e orientada, tem sua indicação precisa. Várias clínicas de fisioterapia têm em suas equipes acupunturistas realizando tratamentos com excelentes resultados.
Por ser a acupuntura uma técnica complementar, objetiva-se realizar uma revisão do uso da acupuntura para amenizar problemas lombares, restabelecendo o equilíbrio energético dos pacientes.

2 – OBJETIVOS
Realizar uma revisão bibliográfica do uso da acupuntura no tratamento de problemas cervicobraquiais e conseqüentes cefaléias.

3 – METODOLOGIA
A revisão bibliográfica sobre o uso da acupuntura no tratamento de problemas cervicais foi baseada na consulta de livros, atlas, monografias, apostilas, manuais e documentos on line.
O critério de elegibilidade utilizado foi abordar a anatomia da coluna vertebral, tipos de cervicalgia, acupuntura e o tratamento de cervicalgia pela acupuntura.

4 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: CERVICALGIA
4.1 – Região Cervical e seus Problemas
Segundo Pradipto (1986) a região cervical é a área das costas que mais causa desconforto. Dentre os vários fatores que podem desencadear dores nas costas, em especial na região cervical, destacam-se a falta de atividade física, má postura, maneira de sentar imprópria, dormir em superfícies inadequadas, seios avantajados, obesidade, mau funcionamento orgânico, exercícios físicos ou movimentos executados incorretamente, estresse muscular, alterações congênitas ou adquiridas, entre outros.
A coluna lombar protege a cauda eqüina, conduzindo-a aos membros inferiores e dá mobilidade às costas. Também fornece sustentação à porção superior do corpo e transmite o peso para a pelve e membros inferiores. Como não tem nenhum ligamento com as costelas, ela é dotada de alcance de movimentos amplos.
Um termo genérico usado para definir dores na altura da coluna vertebral cervical, é cervicalgia. "A cervicalgia é uma condição clínica caracterizada pela ocorrência de dor moderada ou intensa na parte póstero-superior do tronco, ao nível da região dorsocervical, acompanhada ou não de irradiação para o membro superior quando existe comprometimento de nervos do plexo braquial" (Leitão, 1980).
Segundo Pitzen (1981) a cervicalgia pode manifestar sob a forma de dores cervical crônicas, geralmente com intensidade variada, ou após intervalos assintomáticos entre surtos periódicos, ou então, sob forma aguda. A dor emana das fontes irritativas (aparelho ligamentar, cápsulas das articulações intervertebrais, medula espinhal, etc.) determinando ao mesmo tempo também uma contratura reflexa dos músculos dorsais correspondentes ao segmento. Por isso, além da dor na região afetada, instala-se freqüentemente um bloqueio da mobilidade da coluna. Esta dor pode irradiar-se para a musculatura, subindo a cabeça e prolongando-se para a região frontal do crânio (dor em capacete).
Outro fator que contribui para o aparecimento de dores cervical é a má postura que temos desde criança. Crianças de grandes metrópoles que ficar trancafiadas em casa,
As dores cervicais são uma das causas mais freqüentes da procura a médicos ortopedistas, fisioterapeutas, acupunturistas e massoterapeutas. De acordo com Cailliet (1975) quando são diagnosticadas corretamente, as cervicalgias respondem muito bem aos tratamentos indicados, principalmente para a correção e futura prevenção do comprometimento causado.
4.1.1 – Coluna vertebral: anatomia, ossos, discos intervertebrais e ligamentos
Do ponto de vista mecânico, as vértebras estão superpostas num conjunto harmonioso de curvaturas, mantidas por sólidos ligamentos e pela ação de tirantes musculares. Pode ser comparada a uma viga complexa que suporta cargas excêntricas, com origem nos segmentos corporais e cargas variáveis que se originam durante a atividade física e o trabalho (Rossi, 1984).
A coluna vertebral constitui o eixo do corpo e está constituída de modo a oferecer sustentação antigravitacional e a flexibilidade necessária à movimentação do tronco. Ela protege a medula espinhal do sistema nervoso central, abriga o canal formado pelos forames vertebrais, serve como suporte e mobilidade para a cabeça, oferece posição vertical (bípede) ao homem pela sua curvatura em S, amortecendo os abalos, dá base estrutural aos membros superiores e inferiores para articulação através da cintura, dá fixação a numerosos músculos, suporta o peso da maior parte do corpo e o transmite, através da articulação sacro-ilíaca, para os ossos do quadril (Oliveira et al, 1995; Germano, 1990; Cailliet,1979). Sua composição anatômica é a seguinte: ossos, discos intervertebrais, ligamentos, músculos e nervos, sendo que cada estrutura possui sua função específica, o que contribui para o bom funcionamento do todo.
A coluna vertebral é constituída por 33 vértebras, colocadas umas sobre as outras no sentido longitudinal, o que forma um conjunto que passa desde a nuca, tórax, abdome, até a pélvis, sendo que as vértebras aumentam de volume do sentido superior para inferior, pois estas últimas suportam uma maior carga de peso. Segundo Germano (1990) as 33 vértebras se dividem em:
• região cervical: sete vértebras que formam o esqueleto do pescoço;
• região torácica (ou dorsal): doze vértebras que se articulam aos doze pares de costelas;
• região lombar: cinco vértebras (da última costela até os quadris), suportam a maior parte da carga do peso do corpo. Seus corpos vertebrais são largos e espessos;
• região sacral: formada pela soldadura de cinco vértebras, de modo a formarem um único osso triangular;
• região coccígena: formada por duas a quatro vértebras rudimentares, soldadas, ficam na parte final da coluna vertebral.
A figura 2 (anexo 2) mostra a coluna vertebral em três posições, vista anterior, dorsal e lateral esquerda, respectivamente (Sobotta, 1995). Segundo Castro (1976) e Germano (1990) as vértebras apresentam sete elementos básicos:
• corpo: bloco ósseo, com faces adequadas e levemente rugosas para receber os discos intervertebrais. Colocado para frente, representado por um segmento de cilindro com uma face posterior e outra inferior;
• forame intervertebral: buraco formado pelas incisuras, situado imediatamente por trás do corpo e limitado lateral e posteriormente por um arco ósseo, onde se encontram os outros elementos da vértebra, serve para a passagem de nervos e vasos;
• processo espinhoso (apófise espinhosa): é a parte do arco ósseo situado por trás do forame vertebral, sendo um em cada vértebra, dá fixação a músculos e ligamentos sendo palpável e visível entre os músculos do dorso;
• processos transversais (apófises transversais): curta barra óssea, são dois ligamentos lateral direito e esquerdo, da junção entre o pedículo e a lâmina, que se projetam transversalmente, possibilitam a inserção dos músculos que se fixam nas vértebras;
• processos articulares (superior e posterior): são placas ósseas ovais que se encaixam perfeitamente aos das vértebras vizinhas, possibilitando articulação entre elas;
• lâminas: uma direita e outra esquerda, ligando o processo espinhoso ao transverso correspondente;
• pedículos: são partes mais estreitas que ligam o arco ósseo à parte postero-lateral do corpo vertebral.
Entre uma vértebra e a seguinte existe uma importante estrutura cartilaginosa, que é o disco intervertebral, um sistema hidráulico que permite movimentos entre uma vértebra e outra, como os de tração, compressão, flexão, extensão e torção. O sistema que produz o movimento vertebral é o músculo, mas é a partir do disco intervertebral que a coluna se torna um eixo móvel. Segundo Mercúrio (1997) é formada por dois componentes principais, uma parte central chamada de núcleo pulposo, de consistência gelatinosa, e uma parte externa periférica, o ângulo fibroso que é mais forte, repleto de fibras. Por um processo de envelhecimento ou problemas na coluna vertebral, os discos sofrem um processo permanente de compressão (fissurações, rachaduras – devido à perda da elasticidade original), não só pela ação da força da gravidade, mas também por um mecanismo de excesso de peso carregado, tensões emocionais e traumas.
Diversos são os ligamentos que se relacionam com os corpos e arcos vertebrais, unindo e mantendo as vértebras em alinhamento. As vértebras estão unidas anteriormente pelos ligamentos longitudinais anterior, o amarelo, o interespinhoso e o supra-espinhoso, segundo Oliveira et al. (1995).
4.2 – Curvaturas da Coluna Vertebral e Postura
Quando vista por trás, a coluna vertebral é retilínea, mas no plano sagital, comporta quatro curvaturas: duas lordoses, uma cifose e a curvatura sacra. Todas estas curvaturas devem seccionar uma linha de prumo para permanecer em equilíbrio com a gravidade, de modo que se houver o aumento em uma de suas curvaturas, este deve ser compensado por um aumento ou diminuição simétricos e proporcionais nas outras curvaturas (Oliveira et al, 1995). A coluna se equilibra sobre o sacro, onde se encontra a curvatura sacral, que é fixa devido a soldadura definitiva das vértebras sacrais e do cóccix, sendo uma curva imóvel e inflexível, com concavidade anterior. Logo acima se tem a lordose lombar com concavidade posterior e forma sua curva num segmento de cinco corpos vertebrais. A curva seguinte é a cifose torácica ou dorsal, com concavidade anterior composta por doze vértebras, com uma curvatura menor que a anterior. A superior é a lordose cervical, com uma concavidade posterior semelhante a da lordose lombar. Todas as três últimas curvaturas – lombar, torácica e cervical – devem encontrar-se no centro de gravidade na linha média, para equilibrar a distribuição de peso sobre as curvas e contrabalançar a carga excêntrica de cada curva [Cailliet, 1975; Germano, 1990 (Figura 3 – anexo 3)].
Segundo Cailliet (1975) a configuração estática da coluna pode ser considerada uma boa postura, quando não exige esforço, não é cansativa e indolor para o indivíduo que pode ficar de pé durante um período bastante longo, apresentando uma aparência estética aceitável. Inúmeros fatores podem influenciar a postura, a saber, os principais: fatores hereditários; crescimento; anomalias estruturais vertebrais; hábito e treino; doenças; solicitação muscular diária e fatores psicológicos. Outra curvatura que a coluna vertebral pode apresentar é a escoliose, considerada um desvio lateral da coluna.
4.3 – Região Cervical: Vértebras, Músculos e Nervos
As vértebras cervicais não possuem aspecto uniforme, sendo mais extensas em largura do que no sentido antero-posterior, ou seja, mais longas do que altas e com contorno profundamente escavado. O corpo destas sete vértebras é menor do que das demais, especialmente as duas primeiras vértebras, Atlas e Axis, que se diferenciam das demais por não possuírem processo espinhoso. É nelas que se dá o movimento da cabeça. O processo espinhoso é fino, as duas lâminas do arco vertebral são curtas e finas, pouco altas, dirigindo-se para trás com plano oblíquo para baixo e para fora. (Germano, 1990; Oliveira et al, 1995; Sobotta, 1995).
O processo articular superior eleva-se no bordo superior da lâmina, na junção com o pedículo. Apresenta facetas côncavas lateralmente e retilíneas verticalmente, que é muito importante para a rotação da coluna. Já o processo articular inferior é maior que o superior, estende-se do bordo inferior do arco posterior, perto da junção de lâmina com o processo espinhoso (Castro, 1976; Ortiz, 1999).
De acordo com Germano (1990) os músculos são estruturas constituídas por fibras musculares, envoltas por uma membrana fibrosa. Por apresentarem elasticidade, capacidade de contrair-se e estender-se, são bastante adaptáveis para a função do movimento. Os músculos que movem a coluna vertebral situam-se posteriormente a ela, ditos pós-vertebrais, divididos em profundos, intermediários e superficiais. Os principais músculos da região cervical são: interespinhais; eretor da espinha; longuíssimo do tórax; trapézio; elevadores da escápula; músculos pré-vertebrais; rombóide menor; escalenos, reto da cabeça; longo da cabeça; esternotiróideo; esterno-hióideo; eretor da espinha; espinhal do pescoço; esplênio da cabeça e do pescoço; rotadores cervicais.
Os nervos espinhais são aqueles que se projetam da medula espinhal, responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e parte da cabeça. São em número de trinta e um pares que correspondem aos trinta e um segmentos existentes (Oliveira et al, 1995).
No pescoço temos o plexo cervical e o plexo braquial. Os nervos cervicais são em número de quatro raízes [C1, C2, C3, C4] (Kendall, 1990); plexo braquial são em número de cinco raízes [C5, C6, C7, C8, T1].
4.4 – Diagnósticos das Alterações da Coluna: Cervicalgias
O histórico e o exame físico do paciente com dores na região cervical deve ter por objetivo um diagnóstico funcional pelo exame da coluna, cinética e estática, e sua relação com o considerado normal. Deve-se ressaltar que uma queixa de dores na cervical, nem sempre é uma afirmação precisa. O problema é localizar se realmente a dor é na região cervical ou uma irradiação dos órgãos ou outras regiões. Às vezes, o que o paciente descreve não é muito claro, podendo ser mais facilmente localizada quando se pede ao paciente para mostrar onde dói (Cailliet, 1975).
De acordo com Mercúrio (1997) é impossível estabelecer um critério padrão básico para atendimento e diagnóstico de uma cervicalgia, porque vários são os tipos e tratamentos desta, visto que muitas vezes dispõe-se de poucos recursos e materiais. Geralmente, o exame clínico do paciente cervicálgico compreende três etapas (Leitão, 1980):
1 – anamnese: informa o local e forma da dor, seu início recente ou antigo, quais as circunstâncias do seu aparecimento, horário de maior ocorrência, fatores que a influenciam, evolução dos sintomas e antecedentes.
2 – exame físico: examinar a coluna vertebral em posição ortostática e em movimento, pela inspeção, palpação, percussão, exame neurológico e da marcha.
Em posição ortostática analisar a coluna no plano frontal: examina-se a simetria das cinturas escapular e pélvica, a forma dos triângulos anatômicos, o alinhamento da linha frontal, a existência de contratura da musculatura cervical, etc; e no plano sagital: verificar a ocorrência ou não de exagero da lordose cervical. Já em movimento, pedir ao paciente para executar movimentos de flexão, extensão, inclinação para os lados e rotação do pescoço, mantendo o tronco fixo, e indagar sobre a ocorrência de dores ou limitações durante os movimentos.
Durante a palpação e percussão, pesquisar a presença de pontos dolorosos sobre as apófises espinhosas de C6-C7 e C7-T1, sobre o trajeto do nervo braquial e do membro superior.
3 – exames de imagem e laboratoriais: radiografias, flebografia cervical, discografia cervical, mielografia, tomografia computadorizada, cintigrafia e eletroneuromiografia; e exames laboratoriais: velocidade de sedimentação, hemograma completo, dosagens fosfocálcicas e lipídicas, eletroforese das proteínas e glicemia. Estes exames não são muito usados pelos acupunturistas, a não ser em casos especiais com encaminhamento para ortopedistas e outros.
Devido ao grande número de dores localizadas na região cervical e visando uma avaliação geral das causas das cervicalgias, é necessário adotar uma classificação para identificar a razão do sofrimento do paciente. Leitão (1980) propôs a seguinte classificação:
I - Cervicalgias de origem vertebral:
• degenerativas, com ou sem conflito discal: hérnia de disco, discartrose, pinçamento discal, hipertrofia dos ligamentos amarelos, síndrome facetária;
• não degenerativas e sem conflito discal: por distúrbios posturais vertebrais (escoliose, cifose e hiperlordose cervical), inflamatórias específicas (piogênica, brucelósica, tuberculósica), inflamatórias inespecíficas (espondilite anquilosante, artrite reumatóide), alterações sistêmicas ósseas, metabólicas (osteoporose, doença de Paget, osteomalácia, condrocalcinose ou pseudogota), traumáticas, anomalias congenitas (spina bifida de C7, espondilólise congenita, estreitamento ou alargamento do canal vertebral cervical, assimetria de membros inferiores), distrofias.
II - Cervicalgias não vertebrais:
• viscerais, por patologia visceral, vasculares (aórtica, ilíaca), ginecológica, pancreática, renal, duodenal;
• não viscerais, por comprometimento de tecidos moles : músculos, tecidos cutâneos e subcutâneos;
• psicossomáticas.
4.4.1 – Principais tipos de cervicalgia
4.4.1.1 – Hiperlordose cervical
Dentre as cervicalgias, a hiperlordose é a mais freqüente, principalmente entre jovens. Entre suas várias causas pode-se citar o enfraquecimento muscular anterior e até mesmo posterior, a astenia geral, devido a má postura na escola, em frente ao computador, vídeo-game, etc.. Segundo Oliveira et al (1995), a hiperlordose é uma acentuação patológica da curvatura fisiológica cervical.
Geralmente a dor provém do deslocamento do eixo de sustentação do peso da cabeça para frente, causando muito desconforto, que transforma em sustentadoras as articulações interapofisárias posteriores com um processo de deterioração artrósica da cervical, principalmente ao nível de C6-C7 e C7-T1 (Leitão, 1980).
A anteriorização da cabeça, quando acentuada, pode ser tratada de várias formas, com exercícios cervicais para insuficiência muscular, alongamentos, acupuntura, massagens, aplicação de calor, compressas, medicamentos, reeducação postural, entre outros (Mercúrio, 1997).
4.4.1.2 – Braquialgia
Refere-se a qualquer condição que tenha como principal sintoma à dor ao longo do nervo braquial e suas ramificações. Sua origem é incerta na maioria das vezes, mas acredita-se que a causa mais comum seja a compressão mecânica (compressão do disco intervertebral sobre o nervo, hérnia de disco) ou irritação da raiz do quarto nervo lombar (Ortiz, 1999).
O plexo braquial são nervos calibrosos, sensitivo-motor, formado por raízes cervicais, percorre o braço e divide-se, no terço médio do úmero, em três outros nervos: radial, ulnar e mediano. É constituído de fibras provenientes de diversas raízes que saem do C4, C5, C6, C7, C8 E T1, e forma o maior tronco, participando na formação do plexo braquial e emerge na espinha pelo menor dos forames, razão pela qual é de fácil compressão, causando nevralgias (Mercúrio, 1997).
A braquialgia é mais comum em homens, devido a problemas posturais e atividades profissionais que exigem mais força e também em pessoas idosas, pelo acúmulo de pequenos traumas e desgastes das vértebras.
Muitas vezes, a braquialgia começa após um movimento brusco, levantar pesos ou precedida por uma dor cervical. Manifesta-se na região cervical, irradia-se para o ombro, face posterior do braço, anteriorizando no ante-braço e atinge a mão, em um ou ambos os braços. Seus sintomas são descritos como uma sensação de laceração profunda de lâmina penetrante, choque elétrico ou ardor, de curta duração. O tratamento varia de acordo com a fase da braquialgia, como o uso de analgésicos, infiltrações, repouso, calor, posturas relaxantes, movimentos simples de pêndulo, exercícios corretivos, distensão dos segmentos atingidos, fortalecimento da musculatura dorsal, aplicações fisioterápicas, acupuntura, massagens, etc. (Pitzen, 1981).
4.4.1.4 – Espondilolistese
Geralmente é uma das causas de cervicalgia intermitente ou passageira em pessoas jovens. O diagnóstico é feito pela inspeção da coluna, ao palpar-se o espaço entre as apófises espinhosas de C5-C6, C6-C7 e C7-T1, e também por radiografias da coluna cervical em perfil, mostrando um deslizamento de uma vértebra sobre a outra. Este tipo de cervicalgia resulta do sofrimento do arco posterior (passa a sustentar o peso da cabeça) e dos nódulos fibrosos que aparecem em conseqüência da lise ístmica (Leitão, 1980; Mercúrio, 1997).
4.4.1.5 – Osteófitos ou bicos de papagaio
São projeções dos corpos vertebrais, vulgarmente conhecidos como bico de papagaio, onde os ligamentos longitudinais anterior e posterior inserem-se fortemente no corpo vertebral. Segundo Rossi (1984) existem dois mecanismos distintos de formação de osteófitos: de tração, formados por tração do ligamento longitudinal anterior e de compressão, que surgem pelo simples mecanismo de batimento intervertebral, no lado da concavidade das curvas escolióticas.
Para Mercúrio (1997), dois fatores são muito importantes na instalação da osteofitose: o primeiro seria de natureza hormonal e outro de natureza mecânica. Ocorre um processo reacional do tecido ósseo acometido devido a uma instabilidade articular vertebral, com destruição parcial ou total das superfícies articulares, acarretando dor por insuficiência articular, distensão de ligamentos, etc.. O organismo tenta compensar esta deficiência soldando uma vértebra à vizinha e assim anulando o movimento entre elas.
São mais comuns na região lombar, mas pode acometer com pouca intensidade a região cervical.
4.4.1.6 – Cervicalgias psicossomáticas
Estão relacionadas com a sintomatização local de problemas psicológicos e com a fadiga muscular de origem profissional. O diagnóstico pode ser feito mediante a exclusão de outras patologias como a cefaléia e considerando a personalidade do indivíduo, fator importante da anamnese (Leitão, 1980).
4.4.1.7 – Escoliose cervical
A escoliose cervical, é bastante comum em cervicalgias agudas com inclinação da cabeça para um lado. Tem uma duração variada e é provavelmente um mecanismo de defesa em que o tronco se inclina com função antiálgica (Mercúrio, 1997). As escolioses cervicais, geralmente não são causadoras de cervicalgias graves, em especial na juventude. Entretanto, na quarta década de vida, causam desconforto/dor, em conseqüência das tensões musculoligamentares e das pressões exageradas sobre os discos intervertebrais e facetas articulares posteriores da concavidade escoliótica. Com isto, pode resultar o aparecimento de outras anomalias como a osteofitose vertebral, a osteoartrose e artrose interapofisiária da cervical, etc. (Leitão, 1980).
4.5 – Terapêuticas das cervicalgias
Segundo Leitão (1980), o tratamento das cervicalgias tem constituído um grande desafio para todas as técnicas terapêuticas. Isto acontece em face da multiplicidade de causas e alterações estruturais das unidades funcionais da coluna vertebral. Para dificultar ainda mais esta situação, tem-se a influência dos fatores psicológicos que estão embutidos em numerosos pacientes cervicálgicos, atuando como empecilhos para a cura.
Existem inúmeros tipos de tratamentos para cervicalgias, que variam de acordo com o tipo, a causa e a fase em que se encontra. Abaixo estão relacionados alguns destes tratamentos (Mercúrio, 1997): repouso (principalmente na fase aguda); colchão; travesseiro; colar ortopédico (imobilização da coluna); termoterapia (aplicação de calor: compressas, bolsas, ducha, sauna, etc.); crioterapia (aplicação de gelo: nos primeiros dias de 15 a 20 minutos de duas em duas horas, diminuindo a freqüência conforme o alívio da dor); ultra-som; massagem (a mais antiga de todas as formas de fisioterapia); acupuntura; trações vertebrais; manipulação vertebral; esportes e ginásticas (de baixo impacto); atitudes ou posturas (reeducação postural e de hábitos); medicamentos (analgésicos, antiinflamatórios, miorrelaxantes); cirurgia e recursos complementares aos tratamentos (palmilhas e calçados ortopédicos, emagrecimento).

5 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: ACUPUNTURA
Segundo Wen (1985), a acupuntura é o conjunto de conhecimentos teórico-empíricos da medicina tradicional chinesa que visa à terapia e à cura das doenças através da aplicação de agulhas e de várias outras técnicas, sendo seus conhecimentos transmitidos de geração em geração desde o seu surgimento a milhares de anos na China. De acordo com a medicina chinesa, o tratamento pela acupuntura tem como objetivo estabelecer a normalização das estruturas doentes do nosso corpo, em busca da harmonização de nossas energias com técnicas e procedimentos, estimulando pontos reflexos dos canais de energia – meridianos e outros pontos. Para a teoria da acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram originalmente em equilíbrio pela atuação das energias Yin (negativas) e Yang (positivas), e se ambas estiverem em perfeita harmonia, ter-se-á saúde, caso contrário, o desequilíbrio provocará a doença.
Para Pradipto (1986) a medicina ocidental prioriza o controle dos sintomas, principalmente, pelo uso de drogas. Trata a doença, disseca, divide, analisa para chegar a uma conclusão. Já na medicina oriental a saúde representa o equilíbrio entre as energias do homem. Há uma preocupação em harmonizar a energia vital do paciente; trata o doente/homem como ser integral. Este enfoque é caracterizado em inglês pelo termo holistic medicine – medicina holística. Isto não quer dizer que uma seja melhor que a outra, pois seus enfoques são diferentes e ambas têm suas limitações, sendo necessário conhecê-las para procurar a terapia mais adequada para cada caso em particular.
A acupuntura tornou-se popular, tem atingido novos níveis de conhecimentos científicos, com uma eficácia terapêutica cada vez mais adotada no mundo moderno. Possui inúmeras possibilidades de aplicação, sendo possível sua aplicação em qualquer tipo de patologia, independente da faixa etária e do sexo, podendo ser associada a outras modalidades terapêuticas.
A medicina chinesa é um vasto campo de conhecimento, com concepções voltadas muito mais ao estudo dos fatores causadores da doença e das formas de prevenção, na qual reside toda a essência de sua filosofia. Enfatiza os fenômenos precursores das alterações funcionais e orgânicas que provocam o aparecimento de sintomas, onde o fator causal destes processos nada mais é do que o desequilíbrio da energia interna, ocasionado pelo meio ambiente, origem externa, ou pela alimentação inadequada, emoções, fadigas, de origem interna. Para o pensamento chinês, "esperar ter sede para cavar um poço, pode ser muito tarde" (Yamamura, 2001).
O maior potencial das técnicas orientais está em tornar o paciente consciente de seu próprio corpo, o qual armazena emoções, sentidos, reflete o estado mental. Está inscrito no corpo, entre os músculos e nervos, um pouco do passado e o presente. De acordo com Pradipto (1986) o corpo não mente e também não esquece.
"A acupuntura foi idealizada dentro do contexto global da filosofia do Tao e das concepções filosóficas e fisiológicas que nortearam a medicina chinesa. A concepção dos canais de energia e dos pontos de acupuntura, o diagnóstico e o tratamento baseiam-se nos preceitos do Yang e do Yin, dos cinco elementos, da energia (Qi) e do sangue". Visa restabelecer a circulação da energia ao nível dos canais de energia, dos órgãos e das vísceras, levando o corpo a uma perfeita harmonia de energia e de matéria (Yamamura, 2001).
Os canais de energia constituem um meio de ligação entre o interior e o exterior, e do exterior para o interior, transmitindo e recebendo diversas formas de energia destes meios. Os canais de energia principais são oriundos dos cinco órgãos (Yin) e o circulação-sexo e das seis vísceras (Yang), apresentando uma parte profunda que corresponde ao trajeto dentro das cavidades torácica e abdominal, onde se promovem conexões energéticas internas entre órgãos e vísceras acoplados. Após emergirem destas cavidades, percorrem por entre os ossos e os músculos, do tronco e dos membros, até atingir as extremidades dos dedos da mão e do pé. Estes canais de energia (meridianos), estão intimamente relacionados aos cinco elementos: madeira, fogo, terra, metal e água, que correspondem aos cinco movimentos que geram a vida, com duas horas por dia de concentração máxima de energia.
Além destes, também temos os canais de energia curiosos ou maravilhosos, que são em número de oito; canais de energia divergentes ou distintos; canais de energia de conexão – Luo ou Lo; e os canais de energia tendino-musculares(Yamamura, 2001).
5.1 - Meridianos da Região Cervical: Bexiga e Vaso Governador (Du Mai)
São dois os meridianos que passam pela região cervical, o meridiano da bexiga e o vaso governador, cada qual com suas características e desequilíbrios específicos.
O meridiano da bexiga recebe energia do meridiano do intestino delgado e a transmite ao meridiano dos rins. Sua natureza é Yang e apresenta como acoplado o meridiano dos rins que é Yin. Pertence ao elemento água, sua mãe é do elemento metal (intestino grosso) e seu filho é de madeira (vesícula biliar). Possui 67 pontos de cada lado [Wen, 1985; Austregésilo, 1988 (figura 10 – anexo 10)].
O meridiano da bexiga começa no ângulo interno do olho no ponto B1 (bexiga), segue para a fronte e vai até o ponto VG20 (vaso governador), conectando-se com o Du Mai, onde emite um ramo para o cérebro e um outro para a orelha. Do VG20, segue para a região da nuca, a partir do B10 se ramifica:
• um ramo vai até a apófise espinhosa da sétima vértebra cervical e depois desce paralelamente à coluna vertebral a um tsun e meio da linha média, até a região lombar, penetra o abdome, comunicando-se com os rins e a bexiga. Da coluna lombar, desce para a região sacral, nádegas e face posterior da coxa até a fossa poplítea;
• um outro ramo vai para a região interescápulo-vertebral e desce paralelamente ao outro ramo até a região glútea a três tsun da linha média, passando pela face postero-lateral da coxa até a fossa poplítea, unindo-se ao outro ramo.
Os dois ramos de energia unidos descem pelo músculo gastrocnêmio, reaparecem atrás do maléolo lateral e seguem até o leito ungueal lateral do quinto dedo do pé, no ponto B67.
Entre os principais sintomas do meridiano da bexiga, destaca-se que nas costas e na nuca situam-se os problemas referentes as lombalgias, dor nas costas, rigidez na nuca e costas, dor ciática e dor na região ílio-sacra; além de outros sinais como cefaléia frontal, cefaléia parietal e occipital, obstrução nasal, coriza, dor supra-orbital, infecção urinária e distúrbio da micção. Os sinais e sintomas de excesso de energia são: dor de cabeça, dor e rigidez na nuca, dor aguda nos segmentos da coluna e na perna, febre e comportamento maníaco. Na deficiência energética verifica-se: frio e dor nas costas com irradiação para os membros inferiores, parestesia (adormecimento ou formigamento) na perna ao longo de seu trajeto (Wen, 1985; Yamamura, 2001).
De acordo com Zumstein (2001), os pontos do meridiano da bexiga localizados na região cervical são:
B10 – Tianzhu "Pilar de sustentação da cabeça" – localizado na nuca abaixo da protuberância do occipital externa, 1 e meio tsun lateral a VG15; indicação: vertigens, dores cervicais, rigidez na nuca, histeria, insônia doenças neurológicas e psiquiátricas;
Segundo Austregésilo (1979) e Zumstein (2001) os pontos de comando do meridiano da bexiga são: alarme: VC3 (vaso da concepção); tonificação: B67; sedação: B65; fonte: B64; assentamento: B28; Lo: B58 e de máxima concentração de energia: B66.
O vaso maravilhoso/curioso Du Mai ou vaso governador, onde o termo Du significa "governador, comandante", é considerado o "mar dos canais de energia Yang". Este vaso maravilhoso tem sua origem interna nos rins, nas glândulas supra-renais , comunicando-se igualmente com o Yin e o Yang. Depois segue para os órgãos geniturinários, períneo, inserindo-se no ponto VC1 (vaso da concepção), exterioriza-se no VG1, seguindo pela coluna vertebral até a região da nuca, onde no ponto VG16, um ramo penetra o cérebro nutrindo toda esta região e reaparece no topo do crânio no VG20, unindo-se ao outro ramo que contornou o crânio, deste ponto segue para a fronte pelo nariz e lábio superior até a mucosa gengival, terminando no ponto VG28, unindo-se ao Ren Mai. Comanda os meridianos Yang e está relacionado às funções do sistema nervoso autônomo parassimpático. Possui 28 pontos, não possuindo pontos de comando ou de máxima concentração de energia [Pradipto, 1986; Austregésilo, 1988; Yamamura, 2001 (figura 12 – anexo 12)].
Quando este meridiano apresenta algum tipo de problema, haverá espasmos com rigidez, onde os sintomas principais são: dor nas costas, cefaléia, convulsão, epilepsia, hemorróidas, hérnias discais, diurese e esterilidade (Wen, 1985; Zumsteim, 2001).
Os pontos deste vaso maravilhoso, de acordo com Yamamura (2001) e Zumstein (2001), localizados na região cervical são:
• VG14 – Dazhui "A grande vértebra" – Ponto que recebe Energia de todos os Canais de Enegia Secundários que provém dos três Canais de Energia Yang. Ponto psíquico (Clareia a Mente) - localizado entre processos espinhosos C7-T1; indicação: lombalgias, lombossacralgias, diarréia, parestesia dos membros inferiores, hemorróidas;
• VG15 – Yamen "A porta da mudez" – Ponto que recebe Energia do Canal Curioso Yang Wei Mai - localizado entre os processos espinhosos do Atlas e Axis; indicação: surdez, cefaléia occipital, torcicolo, neurose, sensação de peso na cabeça, AVC;
• VG16 – Fengfu "Habitáculo do vento" – Ponto a partir do qual o Vaso Governador envia Canais de Energia Secundários para o cérebro - localizado sobre a protuberância occipital; indicação: AVC, todas as afecções da cabeça, contratura muscular do pescoço, distúrbios mentais.
5.2 – Uso da Acupuntura no Tratamento das Cervicalgias
As alterações energéticas e fisiopatológicas iniciam-se com desequilíbrio energético entre o Yang e o Yin, onde as desarmonias energéticas que afetam o homem podem ser causadas tanto por fatores externos como internos, quebrando o ciclo das ligações e das circulações energéticas entre as diferentes partes do corpo. Por isso antes de se iniciar o tratamento das algias é aconselhável harmonizar estas duas energias, pela utilização dos pontos de acupuntura que promovem a ligação Yang/Yin, alto/baixo, esquerdo/direito e exterior/interior, obtida pelos pontos IG4, IG11, F3 e E36, distribuídos bilateralmente ou pelo equilíbrio energético usando o pentagrama dos cinco elementos. Recomenda-se no tratamento das algias, usar pontos locais situados ao redor da afecção álgica e/ou pontos à distância que promovem as ligações acima citadas (Yamamura, 2001).
Segundo Pradipto (1986) o tratamento das lombalgias inclui massagem e acupuntura na região cervical. Pontos como o B10, B11 (relaxa a região lombar) e TA15 e TA16 são importantes, além do meridiano VG – VG15 e VG16 e meridiano IG – IG14 e IG15, especialmente em casos em que o nervo braquial é afetado. Alongamentos que atuem sobre a região cervical, pressões e paresia nas mãos, epicôndilos, rotação do pescoço, também podem ajudar no equilíbrio do funcionamento orgânico e relaxamento da musculatura cervical, com o intuito de não intensificar as dores presentes, e sim aliviá-las.

6 – CONCLUSÃO
As costas acumulam muita tensão, principalmente a parte inferior. A região cervical suporta o peso de toda cabeça. As articulações cervicais são bastante móveis, o que lhes permitem uma grande amplitude de movimentos, sendo assim mais suscetíveis a deslocamentos, uma área frágil e sobrecarregada. Além disso, a má postura também contribui para o desencadeamento de dores nesta região. As dores na coluna vertebral em geral podem ter várias causas, com origem na musculatura, no disco intervertebral, nos ligamentos, nas cápsulas articulares, nos órgãos, bloqueios dos canais de energia, acometimento por energias perversas (fatores internos e externos), etc..
A prevenção é a melhor maneira de minimizar problemas cervicais, sendo requisitos básicos: exercícios diários; evitar a obesidade; aprender a dormir bem; postura correta; não forçar sua coluna vertebral, ela tem um limite de trabalho; orientar-se ao surgir qualquer tipo de problema. Entretanto, uma vez desencadeada a cervicalgia, diagnosticar de forma adequada a sua origem, identificando qual é ou quais são os canais de energia afetados, e escolher adequadamente o melhor tipo de tratamento para o paciente, local ou à distância, além de promover o seu equilíbrio energético. Um dos pontos mestres para tratamento de qualquer tipo de cervicalgia é o B54, localizado no meio da fossa poplítea, associado a outros pontos.
A acupuntura tem obtido ótimos resultados nos tratamentos da lombalgia, tratando o homem como um todo dentro de sua filosofia holística, pois tanto os sintomas como suas causas são tratados, visando restabelecer o equilíbrio energético do Yin e do Yang.

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http://www.yahoo.com
Neuro Brandon (lumbar, chronic pain, disc, herniated disc)
Shiatsu: Japanese massage (shiatsu, theory)
Shiatsu: therapeutic art of Japan
ADENOCARCINOMA
SÃO PAULO
22 DE FEVEREIRO DE 2002

I – INTRODUÇÃO
A cada ano, nos Estados Unidos, mais de 1 milhão de indivíduos descobrem que são portadores de algum tipo de câncer. Muitos desses tumores podem ser curados. Entretanto, de acordo com as estimativas da American Câncer Society, o câncer causou aproximadamente 564.000 mortes em 1998, sendo responsável por cerca de 23% de todas as mortes. Apenas as doenças cardiovasculares são as que provocam mais mortes. Entretanto, surgiram também algumas expectativas positivas a partir das estatísticas mais recentes: Pela primeira vez, nesta Segunda metade do século XX, a mortalidade por câncer declinou a cada ano, de 1991 a 1995. Hoje em dia uma maior proporção de cânceres está sendo curada ou detida na sua evolução em comparação com o que ocorria antes.

II - DEFINIÇÃO
II.1 – NEOPLASIA
O termo neoplasia significa literalmente "crescimento novo" e esse novo crescimento é um neoplasma. O termo tumor foi originalmente aplicado ao intumescimento causado pela inflamação. As neoplasias também podem induzir intumescimentos; entretanto com o decorrer do tempo, o uso não-neoplásico do termo tumor foi abandonado, de modo que, na atualidade, o termo é sinônimo de neoplasia. A oncologia (do grego oncos = tumor) refere-se ao estudo dos tumores ou neoplasias. A palavra câncer é o termo comum utilizado para referir-se a todos os tumores malignos. Embora as origens antigas deste termo sejam um tanto incertas, ele, provavelmente, deriva do latim caranguejo, câncer – presumivelmente pelo fato de um câncer "aderir a qualquer parte e agarrar-se de modo obstinado, como um caranguejo". A definição mais aceita atualmente é "Uma neoplasia é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento excede aquele dos tecidos normais e não está coordenado com ele, persistindo da mesma maneira excessiva após o término do estímulo que induziu a alteração". Todas as neoplasias dependem do hospedeiro para sua nutrição e suprimento vascular, e muitas formas exigem suporte endócrino.

III – NOMENCLATURA
Todos os tumores, benignos e malignos, possuem dois componentes básicos: 1) Células neoplásicas proliferantes, que constituem o parênquima, e 2) O estroma de suporte, constituído de tecido conjuntivo e vasos sangüíneos. Apesar de as células parenquimatosas representarem o componente proliferante das neoplasias, o crescimento e a evolução dependem criticamente de seu estroma. É necessário um suprimento sangüíneo adequado para o estroma, e o tecido conjuntivo deste último fornece o arcabouço para o parênquima. Em alguns tumores, o suporte do estroma é escasso, e, em conseqüência, a neoplasia é mole e carnosa. Algumas vezes, as células parenquimatosas estimulam a formação de um abundante estroma contendo colágeno. Entretanto a nomenclatura dos tumores baseia-se no componente parenquimatoso.
III.1 – CLASSIFICAÇÃO
Na grande maioria dos casos, a diferenciação entre tumor benigno e maligno pode ser feita a nível morfológico com considerável certeza. Algumas vezes, entretanto, a neoplasia desafia qualquer classificação. Já foi dito que "todos os tumores não precisam necessariamente ser benignos ou malignos". Todo diagnóstico morfológico é subjetivo e, na verdade, constitui uma previsão da futura evolução de uma neoplasia. Em geral, existem critérios que possibilitam a diferenciação entre os tumores benignos e malignos.
III.2 – ESTADIAMENTO
Os tumores malignos, apesar de sua grande variedade (cerca de 200 tipos diferentes), apresentam um comportamento biológico semelhante, que consiste em crescimento, invasão local, destruição dos órgãos vizinhos, disseminação regional e sistêmica. O tempo gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimento tumoral como de fatores constitucionais do hospedeiro. O conhecimento da biologia dos tumores levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a evolução das neoplasias malignas. Este sistema, denominado no Brasil de estadiamento tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário.
ESTADIAMENTO GERAL DOS TUMORES
• Carcinoma "in situ"
• Invasão Local Inicial
• Tumor Primário Limitado ou Invasão Linfática Regional Mínima
• Tumor Local Extenso ou Invasão Linfática Regional Extensa
• Tumor Localmente Avançado o Presença de Metástases
TRATAMENTO DE CÂNCER RESUMIDO POR ESTÁDIOS
Estádio 0
Cirurgia
Estádio 1
Cirurgia ou não
Radioterapia ou não
Quimioterapia adjuvante ou não
Quimioterapia curativa
Estádio 2
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia Adjuvante
Quimioterapia Prévia ou não
Quimioterapia Curativa
Estádio 3
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia Prévia
Quimioterapia Adjuvante
Quimioterapia Curativa
Quimioterapia de Controle ou não
Estádio 4 e Recidiva
Cirurgia ou não
Radioterapia ou não
Quimioterapia Paliativa
Quimioterapia Curativa ou não
Quimioterapia de Controle ou não
III.3 – INCIDÊNCIA DE CÂNCER
III.4 – CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS ENTRE NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS
Características Clínicas/ Anatomopatológicas NEOPLASIAS BENIGNAS NEOPLASIAS MALIGNAS
DIFERENCIAÇÃO BEM DIFERENCIADAS BEM DIFERENCIADAS A INDIFERENCIADAS/ANAPLÁSICAS
TIPO DE CRESCIMENTO EXPANSIVO/COMPRESSIVO INFILTRATIVO/DESTRUTIVO
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO LENTO RÁPIDO
EVOLUÇÃO PODE ESTACIONAR OU REGREDIR RARAMENTE ESTACIONA

GERALMENTE PROGRESSIVO ATÉ O ÊXITO LETAL
LIMITES NÍTIDOS, ENCAPSULADO IMPRECISOS E NÃO ENCAPSULADOS
ULCERAÇÕES POUCO FREQUENTES CONSTANTES
METÁSTASES AUSENTES FREQUENTES
RECIDIVAS QUASE SEMPRE AUSENTES FREQUENTES
FUNÇÃO ORGÂNICA FREQUENTEMENTE CONSERVADA GERALMENTE ABOLIDA
DEGENERAÇÕES NECROSES/HEMORRAGIAS ESCASSAS OU AUSENTES MUITO FREQUENTES

IV – ADENOCARCINOMA
As neoplasias malignas que se originam de células epiteliais, derivadas de qualquer uma das três camadas germinativas, são denominadas carcinomas. Assim o carcinoma com epitélio de origem glandular com padrão microscópico de crescimento glandular é denominado ADENOCARCINOMA. Portanto o adenocarcinoma é um tipo de tumor maligno.
INCIDÊNCIA DO ADENOCARCINOMA
A seguir veremos a incidência dos adenocarcinomas:
• Adenocarcinoma de Pâncreas
• Adenocarcinoma de Esôfago
• Adenocarcinoma de Estômago
• Adenocarcinoma Colorretal
• Adenocarcinoma de Próstata
• Adenocarcinoma de Colo Uterino
• Adenocarcinoma de Endométrio
• Adenocarcinoma de Intestino Delgado
• Adenocarcinoma de Rim
IV.1 – ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS
O Adenocarcinoma pancreático permanece um desafio à medicina. Embora se tenha avançado substancialmente com relação a métodos diagnósticos de imagem ( em especial com o advento da ressonância nuclear magnética) e marcadores tumorais, não houve melhora nos índices de cura nos últimos anos de modo significativo. Vários são os fatores que contribuem para o mau prognóstico, porém caberá ao médico estar atento ao diagnóstico, lembrar-se do pâncreas, evitando que a doença progrida para estádio avançado, condição essa, na maioria das vezes, incurável. A incidência em muitos países tem aumentado. Ocorre com mais freqüência na sétima década. Na atualidade, é a Quinta causa mais freqüente de morte por câncer nos Estados Unidos, sendo precedida apenas pelos cânceres de pulmão, cólon, mama e próstata. São identificados 28.000 novos casos por ano, e destes, a estimativa é que apenas 1.000 irão sobreviver por 5 anos.
ETIOPATOGENIA
A causa real do processo neoplásico permanece desconhecida. Vários aspectos ditos predisponentes, muitos deles comuns a outras neoplasias, são apontados abaixo:
• O adenocarcinoma pancreático ocorre com mais freqüência entre indivíduos tabagistas, provavelmente pela presença de nitrosaminas e produtos resultantes da combustão de hidrocarbonetos, substâncias essas sabidamente carcinogênicas;
• A incidência é significativa entre indivíduos de baixo nível-sócio-econômico;
• O Diabetes Mellitus acompanha 1/5 dos pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático;
• Estudos apontam que a cafeína poderia estar relacionada;
• Não há aparente relação entre o álcool e câncer pancreático, embora o álcool seja a causa de pancreatite crônica. É preciso lembrar, entretanto, que raros casos de pancreatite crônica apresentam após algum tempo, câncer pancreático;
• Consumo de alimentos ricos em fibras, verduras e frutas parecem exercer efeito protetor, enquanto que o consumo de proteínas e gorduras animais estariam relacionadas ao câncer;
• Existe nítida relação entre o adenocarcinoma pancreático e inseticidas, em especial o DDT;
• Tem sido apontadas freqüentemente alterações cromossômicas e genéticas.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Cerca de 60% das lesões estão situadas na região da cabeça do pâncreas. 20% estão localizados no corpo e outros 20% na cauda pancreática. A consistência endurecida que os tumores apresentam deve-se à presença de grande quantidade de colágeno. 90% dos tumores culminam com compressão extrínseca do colédoco. A disseminação para linfonodos duodeno-pancreáticos anteriores, posteriores e inferiores é comum. Quando avançado, pode infiltrar veia porta, veia mesentérica superior e até, veia esplênica. Duodeno e Estômago estão freqüentemente envolvidos pelo tumor em estádios avançados. Disseminação hematogênica ocorre principalmente para o Fígado e o Pulmão.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O câncer de pâncreas permanece silencioso até que sua extensão exerça compressão em alguma outra estrutura. Somente quando causam erosão da parede posterior do abdome e afetam as fibras nervosas é que surge a dor. Em geral a dor constitui o principal sintoma, entretanto quando esta aparece não é mais passível de cura. A perda de peso, anorexia, o mal-estar generalizado e fraqueza são sinais de doença avançada.
DIAGNÓSTICO
A Ultra-sonografia e a Tomografia Computadorizada, demonstram Ter grande valor no diagnóstico. A realização de biópsia de agulha percutânea pode evitar a necessidade de laparotomia exploradora.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação quanto ao abandono do cigarro;
• Monitorização do Diabetes;
• Abandono da Cafeína;
• Abandono do Álcool;
• Orientação quanto à Dieta;
• Não utilização de inseticidas;
IV.2 – ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO
O Câncer de esôfago é o terceiro em freqüência entre os tumores do aparelho digestivo, sendo mais freqüente no homem que na mulher. Incide principalmente a partir da 6a Década.
ETIOPATOGENIA
Os principais fatores de risco são:
• Dieta pobre em vitaminas;
• Deficiência de oligoelementos (zinco, molibdênio);
• Ingestão de substâncias carcinógenas decorrentes da contaminação de alimentos com nitrosaminas;
• Deficientes condições de higiene;
• Tabagismo;
• Etilismo;
• Doença de Barret (Consiste na transformação do tecido escamoso do 1/3 inferior do esôfago em tecido colunar);
• Hérnia de Hiato com refluxo constante de ácido, acompanhada de esofagite;
• Acalásia, persistência de alimentos no 1/3 inferior do esôfago;
• Irritação crônica;
• Ingestão de Substâncias Cáusticas acidental ou propositadamente.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Surge principalmente nos doentes com esôfago de Barret e, portanto, é mais freqüente no 1/3 inferior do órgão. O diagnóstico diferencial entre o tumor de estômago que invade o esôfago e o adenocarcinoma de esôfago deve ser realizado durante o estudo endoscópico do estômago.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
O tumor de esôfago no início é assintomático. A disfagia, dificuldade em deglutir, é um dos principais sintomas, acomete de 80 a 90% dos doentes e tem evolução rápida, de início com relação a sólidos e posteriormente a líquidos. A disfagia inicia-se após obstrução de 1/3 a ½ da luz, por isso, na maiorias dos casos, a doença é avançada na ocasião do diagnóstico. O emagrecimento é outro sintoma. A sialorréia é resultante da obstrução quase que total da luz, impedindo a deglutição da saliva. Tosse crônica pode ser decorrente de fístula tráqueo-esofágica ou da aspiração de alimentos e saliva. Pneumonias aparecem em 50% dos indivíduos. Alteração da voz ou rouquidão podem ocorrer por paralisia de corda vocal. Desenvolvem anemia ferropriva por perda crônica de sangue, no entanto pode ocorrer hemorragia gastrointestinal severa por invasão da aorta pelo tumor, que constitui um quadro dramático. Adenomegalia cervical ou supraclavicular, derrame pleural, ascite, hepatomegalia e dor óssea são sinais de doença avançada. As metástases mais freqüentes ocorrem no pulmão e no fígado. Mais comum em homens do que em mulheres, acima de 40 anos e os brancos são os mais afetados.
DIAGNÓSTICO
Pode ser diagnosticado por RAIO X contrastado de esôfago e por Endoscopia digestiva alta, que permitem a visualização do tumor e a medida da extensão. A endoscopia no entanto, permite a biópsia da lesão.
TRATAMENTO MÉDICO
• Cirurgia: Procedimento de alta morbidade e mortalidade;
• Quimioterapia
• Radioterapia
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação quanto à dieta;
• Orientação quanto à condições de higiene;
• Abandono do fumo e do álcool;
• Manobras de Higiene Bronquica e Exercícios para Reexpansão Pulmonar quando houver Pneumonia associada;
IV.3 – ADENOCARCINOMA DE ESTÔMAGO
No mundo, o câncer gástrico é a Segunda causa mais comum de morte por tumor maligno, superada pelo rápido aumento da incidência de câncer de pulmão, desde 1970. Nos Estados Unidos, o adenocarcinoma gástrico é o décimo primeiro tipo mais comum de câncer e é a décima Quarta causa de morte por câncer. No Brasil e em São Paulo, é a Segunda neoplasia mais freqüente nos pacientes do sexo masculino e a Quarta nas pacientes do sexo feminino. (Ministério da Saúde, 1991; FOSP – incidência de câncer no Estado de São Paulo, 1990).
ETIOPATOGENIA
• Condição sócio-econômica baixa;
• Fatores dietéticos, ingestão de alimentos conservados em sal ou defumados, ingestão elevada de amido, uso escasso de vegetais e frutas frescas e baixa ingestão protéica;
• Alimentos contaminados com fungos produzem aflatoxinas que também são substâncias carcinogênicas;
• Tabagismo;
• Etilismo;
• Gastrite Crônica;
• Esôfago de Barret;
• Risco pouco aumentado para o grupo sangüíneo tipo A.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Os tumores gástricos são ulcerados na sua maioria, embora possam ser polipóides ou infiltrar a parede (linite plástica). Localizam-se de preferência no piloro e antro (50 a 60%), com maior freqüência na pequena curvatura (40%). Os tumores do corpo, fundo ou cárdia (25%) aparecem mais raramente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Costuma ser assintomática até seus estágios avançados. Os sintomas incluem perda ponderal; dor abdominal, anorexia, vômitos, alteração dos hábitos intestinais e com menor freqüência, disfagia, sintomas de anemia e hemorragia.
DIAGNÓSTICO
É realizado pela endoscopia digestiva alta possibilitando a visualização da lesão e biópsia para estudo anatomopatológico, definindo se a lesão é neoplásica e o tipo histológico. A radiografia contrastada do trato digestivo alto evidencia a localização do tumor, extensão, presença de obstrução, invasão por continuidade ao esôfago ou duodeno e infiltração da parede do estômago. A ultra-sonografia endoscópica associa o método ultra-sonográfico ao endoscópio e possibilita a avaliação da extensão da neoplasia das diferentes túnicas do estômago.
TRATAMENTO MÉDICO
• Ressecção Cirúrgica com excisão dos linfonodos envolvidos é o único tratamento curativo.
• Muitas vezes são necessárias a Pancreatectomia, Esplenectomia ou Hepatectomia parcial.
• Quimioterapia, quando não for possível cirurgia.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação quanto à dieta;
• Orientação quanto às condições de higiene;
• Abandono do fumo e do álcool.
IV.4 – ADENOCARCINOMA COLORRETAL
Nas últimas décadas, a humanidade têm se deparado com uma diminuição na incidência de diversas neoplasias, decorrentes da melhor compreensão dos estados patológicos que as produzem, levando à realização de diversos atos preventivos. No entanto em alguns casos, como nas neoplasias colorretais, estamos longe desta meta, já que sua incidência têm se elevado em todo o mundo, principalmente quando nos referimos a países industrializados. A cada ano, nos Estados Unidos, são detectados 140 mil novos casos, com 60 mil óbitos. No Brasil é a Quarta causa de câncer em homens e terceira em mulheres. Na maioria dos casos não tem antecedentes familiares e está entre a 7a a 8a Década, sem predileção por sexo, de bom nível sócio-econômico e geralmente brancos.

ETIOPATOGENIA
• Fatores Genéticos;
• Dietas ricas em fibras, principalmente as insolúveis, apresentam menor risco de desenvolver o CC;
• Dieta rica em gorduras aumentam a incidência;
• Vitaminas C e E pelas propriedades anti-oxidantes diminuem os substratos carcinógenos e menor risco de desenvolver o CC, assim como o Cálcio;
• Doença de Crohn;
• Retocolite Ulcerativa Inespecífica.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
É seguramente a forma histológica mais comum de câncer colorretal, correspondendo a cerca de 85% ou mais dos casos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico do paciente portador de CC pode se exteriorizar desde uma anemia inicial até quadro de abdome agudo obstrutivo ou perfurativo, sendo o câncer diagnosticado no intra-operatório. Pode apresentar quadro de diarréia (nos tumores de cólon direito, devido ao diâmetro deste ser grande, ocorrendo perda da capacidade absortiva de água) ou obstipação (nos tumores de cólon esquerdo, devido ao menor diâmetro deste levando a estenose concêntrica do órgão pelo tumor). Pode relatar presença de sangue junto às fezes, perda de peso. Eventualmente pode relatar parada de eliminação de fezes e flatos há algumas horas, acompanhada de distensão abdominal e dor.
DIAGNÓSTICO
O Diagnóstico das neoplasias colorretais baseia-se nas seguintes etapas:
• Quadro Clínico (Anamnese e Exame Físico)
• Exames Laboratoriais e Radiológicos como Tomografia Computadorizada, Ultra-som.
TRATAMENTO MÉDICO
• Cirurgia é a única forma de tratamento, com base na localização e na extensão do tumor.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação quanto à dieta.
PREVENÇÃO
• Toque Retal: simples, menos oneroso e de fácil realização;
• Sangue Oculto nas Fezes: barato, rápido e de fácil realização;
• Sigmoidoscopia: Seria o exame preventivo ideal, porém não tem aceitabilidade geral pela população e ser caro;
• Colonoscopia: Exame preventivo ideal, não fossem os inconvenientes de ser caro, invasivo e acompanhado de complicações.
IV.5 – ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
Excluindo o câncer de pele, o câncer de próstata é, hoje em dia, comumente diagnosticado em homens de todas as idades. Estima-se que mais de 300.000 novos casos de câncer de próstata sejam detectados anualmente, dos quais cerca de 41.000 serão fatais. Durante 1990 ocorreram 30.000 mortes causadas por câncer de próstata, o que faz com que esse tipo de câncer seja o segundo fatal para homens de todas as idades e o mais fatal para aqueles com idade superior a 55 anos. O câncer prostático é extremamente raro em asiáticos. É mais prevalente entre negros.
ETIOPATOGENIA
• Idade Avançada;
• Raça;
• Histórico Familiar;
• Alteração dos Níveis hormonais;
• Influências Ambientais (Contato com o Cádmio encontrado em soldas, em baterias como liga e chapeamento de metais e revestimentos);
• Ingestão de Gorduras, que influenciam os níveis hormonais e crescimento da próstata;
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Em cerca de 70% dos casos origina-se na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, o que com freqüência, permite palpá-lo ao toque retal. Pode crescer e invadir as demais áreas da próstata. Pode permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões vizinhas, ou em casos avançados, alcançar partes mais distantes, a exemplo dos gânglios (do sistema linfático) e dos ossos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Estágio A: São assintomáticos e descobertos casualmente em necrópsias.
Estágio B: Micrometástases, não tem sintomas urinários e a lesão é descoberta pelo achado de um nódulo suspeito ao toque retal.
Estágios C e D: Sintomas urinários, dificuldade em iniciar ou interromper o jato urinário, disúria, polaciúria ou hematúria. Dor é um achado tardio. Alguns pacientes no estágio D procuram o médico devido à dor no dorso causada por metástases vertebrais.
DIAGNÓSTICO
• Anamnese: queixas urinárias, passado cirúrgico, medicação em uso de outras eventuais doenças;
• Exame Físico: Além do exame geral, o toque retal é o principal, através do qual o médico pode avaliar diversos aspectos da próstata: volume, consistência, nódulos, limites, sensibilidade.
• Exames de Sangue;
• Exames de Urina;
• Biópsia de Próstata;
• Creatinina
• PSA (Antígeno Prostático Específico)
• Ultra-sonografia Transabdominal;
• Ultra-sonografia Transretal;
• Urofluxometria, Urodinâmica, Uretrocistoscopia, Uretrocistografia, etc....
• Ressonância Magnética e CAT scan.
TRATAMENTO MÉDICO
Confirmado o diagnóstico, devemos saber que se não tratada pode provocar complicações graves:
• Retenção de Grandes Volumes de Urina;
• Comprometimento dos Rins;
• Predisposição para Infecções Urinárias.
O tratamento é quase sempre de natureza cirúrgica (prostatectomia radical), que pode ser evitado se diagnosticado na fase inicial.
Outros tratamentos:
• Radioterapia
• Hormonioterapia
• Irradiação Intersticial
• Criocirurgia
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Investigação sobre o local de trabalho;
• Orientação quanto à dieta.
PREVENÇÃO
• Avaliação Clínica Anual
• Toque Retal
IV.6 – ADENOCARCINOMA DO COLO DO ÚTERO
Nenhum tipo de câncer documenta melhor os notáveis efeitos da prevenção, do diagnóstico precoce e da terapia curativa sobre a taxa de mortalidade do que o câncer do colo uterino. Há 50 anos, o carcinoma do colo uterino era a principal causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos; entretanto, a taxa de mortalidade declinou de 2/3 até seu nível atual, como oitava causa de mortalidade por câncer, sendo responsável por cerca de 4.500 mortes. Em acentuado contraste com essa mortalidade reduzida, a freqüência de detecção de cânceres em estágio inicial e de condições pré-cancerosas apresenta-se elevada. Muitos atribuem essas notáveis vitórias à eficácia do teste citológico de Papanicolau na detecção de pré-cânceres cervicais e ao fácil acesso do colo uterino à colposcopia e biópsia. No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o segundo mais comum na população feminina, só sendo superado pelo de mama. Representa 15% de todos os tumores malignos em mulheres. Pode ocorrer desde a Segunda década de vida até a senilidade.
ETIOPATOGENIA
• Idade precoce na primeira relação sexual;
• Múltiplos parceiros sexuais;
• Parceiro com múltiplas parceiras sexuais anteriores;
• Baixas condições sócio-econômicas;
• Tabagismo (Diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados);
• Parcos hábitos de higiene;
• Uso prolongado de contraceptivos orais;
• Histórico Familiar;
• Infecções Genitais;
• Contaminação por Vírus do Papiloma Humano (HPV); Está presente em 94% dos casos de câncer do colo do útero;
• Contaminação por Herpesvírus Tipo II (HSV).
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Os adenocarcinomas presumivelmente surgem nas glândulas endocervicais do útero.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quando não se faz prevenção e o câncer do cólo do útero não é diagnosticado em fase inicial, ele progredirá, ocasionando sintomas. Os principais sintomas do câncer do colo do útero já localmente invasivo são o sangramento no início ou no fim da relação sexual e a ocorrência de dor durante a relação.
DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO
• Exame de Papanicolau periódicos;
• Colposcopia
Apesar do conhecimento cada vez maior nesta área, a abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do útero continua sendo o rastreamento através do exame preventivo. É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir em 70% a mortalidade por câncer do colo do útero na população de risco. O exame preventivo popularmente conhecido com exame de PAPANICOLAU é indolor, barato e eficaz, podendo ser realizado por qualquer profissional de saúde treinado adequadamente, em qualquer local do país, sem necessidade de infra-estrutura sofisticada. Consiste na coleta de material para exame, que é tríplice, ou seja, da parte externa do colo (Ectocérvix), da parte interna do colo (Endocérvix) e do fundo do saco posterior da vagina. O material é coletado e afixado em lâmina de vidro, corado pelo método de Papanicolau e, então, examinado ao microscópio. Introduz-se um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície do colo e da vagina com uma espátula de madeira. A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais um dia antes do exame, não usar duchas, medicamentos vaginais ou anticoncepcionais locais nos três dias anteriores ao exame e não submeter-se ao exame durante o período menstrual. Toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se a exame preventivo periódico, dos 20 aos 60 anos de idade. Inicialmente o exame deve ser feito anualmente. Se dois exames anuais seguidos apresentarem resultado negativo, o exame pode passar a ser feito a cada três anos. O exame deve ser feito também nas seguintes eventualidades: Período menstrual prolongado, Sangramentos vaginais entre dois períodos menstruais ou após relação sexual ou lavagens vaginais.
TRATAMENTO MÉDICO
O tratamento da neoplasia depende do estágio em que se encontra.
• Esfregaços de Papanicolau (para lesões discretas),Crioterapia, Laser, Excisão com alça e conização;
• Histerectomia (cânceres invasivos);
• Radiação (lesões avançadas).
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação Sexual;
• Abandono do fumo;
• Orientação quanto às condições de higiene;
• Contraceptivos Orais somente sob orientação médica;
IV.7 – ADENOCARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
O câncer do endométrio é o câncer invasivo mais comum do aparelho genital feminino, sendo responsável por 7% de todos cânceres invasivos em mulheres, excluindo-se o câncer de pele. Em determinada época, era muito menos comum do que o câncer do colo uterino, porém a detecção e a erradicação mais precoce do câncer de colo uterino e o aumento do câncer de endométrio nos grupos etários mais jovens reverteram essa relação. Na atualidade existem 34.000 novos cânceres endometriais por ano, em comparação com 13.000 novos cânceres cervicais. A despeito de sua elevada freqüência, os cânceres endometriais surgem principalmente em mulheres pós-menopáusicas, causando sangramento anormal (pós-menopausa), permitindo a sua detecção precoce e a cura num estágio inicial. No Brasil está situado em 4o lugar.
ETIOPATOGENIA
• Incomum em mulheres com menos de 40 anos de idade;
• A incidência máxima é observada na faixa etária de 55 a 65 anos;
• Menarca Precoce;
• Menopausa Tardia;
• Obesidade;
• Diabetes Mellittus;
• Hipertensão Arterial;
• Infertilidade (mulheres solteiras e nulíparas, irregularidades menstruais e ciclos anovulatórios);
• Hiperplasia Endometrial por estimulação estrogênica e diminuição ou ausência de atividade progestacional;
• Mulheres com tumores ovarianos secretores de estrogênio.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Ao exame macroscópico, o câncer endometrial apresenta-se como um tumor polipóide localizado ou como tumor difuso afetando toda a superfície do endométrio.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O câncer de endométrio pode permanecer assintomático durante determinado período de tempo; entretanto produz geralmente sangramento vaginal irregular com leucorréia excessiva. Pode não haver aumento do útero nos estágios iniciais.
DIAGNÓSTICO
• Exame de Papanicolau;
• Curetagem;
• Exame histológico do tecido;
• Ultra-som de útero.
TRATAMENTO MÉDICO
• Cirurgia;
• Radioterapia.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Orientação quanto à dieta;
• Monitoramento da Diabetes e da Pressão Arterial.
PREVENÇÃO
• Exames de Papanicolau;
• Controle de Peso;
• Controle do Diabetes;
• Controle da Pressão Arterial.
IV.8 - ADENOCARCINOMA DE INTESTINO DELGADO
Embora o intestino delgado represente 75% da extensão do trato alimentar, seus tumores compreendem apenas 3 a 6% dos tumores gastrintestinais com um ligeiro predomínio de tumores benignos. Um dos enigmas da medicina é a raridade de tumores malignos do intestino delgado. O número de mortes anuais nos Estados Unidos é inferior a 1.000, representando apenas 1% dos cânceres gastrintestinais. Ocorrem na idade entre 40 e 70 anos. A grande maioria dos adenocarcinomas do intestino delgado ocorre no duodeno e jejuno. Dor em cólica, náuseas, vômitos e perda ponderal são os sinais e sintomas de apresentação, resultantes da obstrução intestinal. Fadiga por perda sangüínea oculta. Na época do diagnóstico, a maioria dos tumores já penetrou a parede intestinal, invadiu o mesentério ou outros segmentos do intestino, propagou-se para nodos regionais e, às vezes, enviou metástases para o fígado e mais amplamente. A despeito desses problemas, uma excisão ampla desses cânceres propicia uma taxa de sobrevida, após 5 anos, de 70%.
IV.9 – ADENOCARCINOMA DE RIM
Os carcinomas de células renais representam cerca de 1 a 3% de todos os cânceres viscerais, sendo responsáveis por 85% dos cânceres renais em adultos. São relatados 30.000 novos casos por ano, com 12.000 mortes. Ocorrem mais freqüentemente em indivíduos de idade mais avançada, geralmente na Sexta e sétima décadas de vida, sendo prevalente em homens na proporção de 2 a 3:1.
ETIOPATOGENIA
• Idade avançada;
• Tabagismo (aumento de 2 vezes em fumantes);
• Etilismo;
• Obesidade (particularmente em mulheres);
• Hipertensão Arterial;
• Estrogenioterapia;
• Exposição ao Asbesto (encontrado em construções, tecidos resistentes ao fogo e materiais de fricção (lonas de freio), forros e ladrilhos, produtos do petróleo e metais pesados;
• Insuficiência Renal Crônica;
• Doença Cística Adquirida;
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS
Em seu aspecto macroscópico, o câncer de células renais é característico. Pode originar-se em qualquer porção do rim, porém afeta mais comumente os pólos, sobretudo o superior. Em geral, são observadas grandes áreas de necrose isquêmica, opaca e cinza-esbranquiçado, focos de pigmentação hemorrágica e áreas de amolecimento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dor Costovertebral;
• Massa palpável;
• Hematúria;
• Febre;
• Mal-estar;
• Fraqueza;
• Perda de peso.
DIAGNÓSTICO
• Tomografia Computadorizada;
• Ressonância Magnética Nuclear
TRATAMENTO MÉDICO
• Nefrectomia.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
• Abandono de fumo e álcool;
• Orientação quanto à dieta;
• Monitoramento de Pressão Arterial;
• Investigação do local de trabalho;
Uma das características deste tumor é a sua tendência a metastatizar-se extensamente antes de produzir quaisquer sinais ou sintomas locais. Em 25% dos novos pacientes com carcinoma de células renais, há evidências de metástases por ocasião da apresentação. As localizações mais comuns da metástase são os pulmões (mais de 50%) e os ossos (33%), seguidos, por ordem de freqüência, pelos linfonodos regionais, fígado e supra-renais e cérebro.

REFERÊNCIAS LITERÁRIAS
GUYTON, A C., MD.. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998
COTRAN, R. S., M.D.; KUMAR, V., M.D.; COLLINS, T., M.D.. Robbins – Patologia Estrutural e Funcional. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
WYNGAARDEN, J. B.,MD.; SMITH, L. H., JR.,MD; BENNETT, J. C.,MD.. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 19a ed. Vol. 01 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993
BERKOW, R.,M.D.; FLETCHER, A. J.,M.B.. Manual Merck de Medicina – Diagnóstico e Tratamento. 16a ed. São Paulo: Roca, 1995
REFERÊNCIAS EXTRAÍDAS DA INTERNET
http://www.cns.org.br
http://www.fugesp.org.br
http://www.icb.ufmg.br
Afogamento

1 INTRODUÇÃO
Afogamento é a asfixia que ocorre como conseqüência da aspiração de qualquer líquido, geralmente a água, sendo o pulmão o órgão mais comprometido. Sempre que os alvéolos são inundados, o surfactante é alterado e ocorre edema agudo de pulmão, no entanto o mecanismo é diferente na água doce e na água salgada.
Segundo Szpilman e Orlowski (2002), na asfixia de água salgada, o surfactante não é alterado quanto a sua qualidade somente na quantidade, enquanto que na água doce ocorre alteração tanto na sua qualidade quanto na quantidade o que proporciona um maior grau de atelectasia e maior risco para o paciente. Ambos tipos de afogamento levam a alveolite, edema de pulmão não cardiogênico e hipóxia.
As crianças pequenas, particularmente, apresentam o maior risco de afogamento, por desconhecimento do perigo, pelo risco de quedas em meio líquido (piscina) e por não saberem nadar. O afogamento de crianças pode ocorrer até em locais de baixa profundidade.

2 FISIOPATOLOGIA
A aspiração de água promove insuficiência respiratória e conseqüentes alterações na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio ácido-básico. As alterações fisiopatológicas que ocorrem dependem da composição e da quantidade do líquido aspirado, e seguem uma reação em cadeia.
• Agitação na superfície: a vítima debate-se, na tentativa de manter-se à superfície, já iniciando seu processo de fadiga e acúmulo de CO2;
• Apnéia reflexa: quando a vítima percebe que vai afundar, interrompe a respiração imediatamente, porém há a agravante do alto nível de CO2 previamente acumulado;
• A grande inspiração: por mais que a vítima queira, não consegue manter a apnéia debaixo d’água, pois, estando em hipercarbia, seu centro respiratório é estimulado, o que o leva a realizar uma inspiração, mesmo sabendo que está submersa;
• Convulsão por asfixia: a hipóxia cerebral, a hipotermia e a própria inundação do aparelho respiratório são as causas da crise convulsiva;
Parada respiratória: o resultado desse quadro é a interrupção da função pulmonar, podendo ainda haver batimentos cardíacos, entretanto também encontramos vítimas de afogamento em PCR.

3 CAUSAS
3.1 Primária
Ocorre sem motivo externo que interfira. É o caso clássico da vítima que não sabe nadar ou não é exímia nadadora ou por fadiga;
3.2 Secundária
Tem como causa um evento de origem clínica ou traumática, o que sempre leva a uma alteração do estado de consciência, iniciando o afogamento. Tais como, intoxicação por drogas; ataques de epilepsia; descompensação cardíaca ou pulmonar em indivíduos previamente doentes; traumas e acidentes de mergulho; hipotermia.

4 TIPOS
4.1 Seco (sem aspiração de líquido - 10% a 12%):
Onde não ocorre penetração de líquido nas vias aéreas inferiores. Caracteriza-se por forte espasmo de glote, secundário à penetração inicial de água nas vias aéreas superiores, por mecanismo reflexo, o qual desencadeia forte fechamento da glote e morte por asfixia, sem que se encontre água dentro dos pulmões.
4.2 Úmido (com aspiração de líquido):
Ocorre quando há inundação de via aérea inferior, ou seja, quando o pulmão encontra-se encharcado.

5 CLASSIFICAÇÃO DE AFOGAMENTOS
Grau Sinais e Sintomas Primeiros procedimentos Casos Mortalidade
Resgate S/qualquer sinal/sintoma Avalie e libere a vítima no local do evento 38.975 0.0%
Grau I C/ tosse e s/ espuma na boca/nariz Repouso, aquecimento e medidas que visem conforto e tranqüilidade da vítima 1.189 0.0%

Grau II C/ pouca espuma na boca / nariz O² nasal (5L/min) Aquecimento corporal / repouso / tranqüilização / observação hospitalar por 6 a 24 h
338
0.6%
Grau III C/ muita espuma na boca / nariz e pulso radial presente O² por máscara facial (15L/min) no local do evento / PLS-dir. / CTI
58
5.2%

Grau IV C/ muita espuma na boca / nariz e Pulso radial presente O² por máscara facial (15L/min) no local do evento / observar respiração (pode haver PR) / PLS-dir. / RV / CTI 36 19.4%
Grau V Parada respiratória C/ pulso carotídeo Boca-a-boca / Se recuperar trate como Grau 4 25 44%
Grau VI PCR RCP/Se recuperar trate como Grau 4 185 93%

Fonte: (David Szpilman - 1997)
6 ESTATISTICA
Segundo Szpilman e Orlowski (2002), no ano de 1997 mais de 490.000 (8.4/100.000) pessoas são vítimas fatais de afogamento. Mais de 10 milhões de crianças entre 0 e 14 anos de idade são internadas anualmente e em média uma a cada 35 hospitalizações chegam ao óbito.
O sexo masculino morre 2 vezes mais do que o feminino.Em 1998 o óbito por afogamento esteve em:
• 11ª. lugar entre 0 e 4 anos de idade - 125.301 óbitos
• 4ª. lugar entre 5 e 14 anos de idade - 157.573 óbitos
• 10ª. lugar entre 15 e 44 anos de idade - 141.922 óbitos
6.1 Dados relevantes no Brasil - afogamento
Em relação a idade e ao sexo o afogamento se faz:
• Mais freqüente - faixa etária de 20 a 29 anos (20,75%) - 10,33 masculino/feminino
• Menos freqüente - menor de 1 ano (0.7%) - 1,3 masculino/feminino
Estimativa anual de:
• 260.000 hospitalizaçõesMais de 1.300.000 resgates em praias, piscinas, lagos, rios e outros.
• Mais de 600 corpos não encontrados

7 PRIMEIROS SOCORROS
Os primeiros socorros oferecidos à vítima de afogamento são chamados de suporte básico da vida (SBV),
e são inicialmente idênticos tanto para crianças como para adultos. Dessa forma a maneira correta e segura para agir em situações de afogamento devem requer que siga os seguintes passos:
7.1 Aja com rapidez
Retire o afogado da água o mais rápido possível. Antes de iniciar a respiração artificial, tire a água que o afogado engoliu e que penetrou nas vias respiratórias.
Para tanto, coloque o afogado de bruços, erguendo-lhe a cintura a uns 45 centímetros do chão, de maneira tal que a cabeça fique mais baixa que os pulmões e o estômago. Sacuda o afogado para que a água saia. Não perca com isso mais que meio minuto.
7.2 Coloque o afogado na posição correta
Em seguida, prepare o afogado para receber a respiração boca a boca. Vire-o de costas e coloque a cabeça dele em posição adequada: com uma das mãos levante o pescoço e com a outra force a cabeça para trás. Em seguida, com os polegares, abra a boca do afogado e verifique se há algum material obstruindo a passagem do ar: sangue, dentadura, vômito, etc. Retire-o antes de iniciar a respiração.
7.3 Inicie a respiração boca a boca
Conserve a cabeça da vítima na posição correta, colocando uma das mãos sob o queixo e outra sobre a testa. Com a mão que está sob o queixo, empurre delicadamente o maxilar para trás fazendo com que o pescoço fique esticado e as vias aéreas liberadas. Com os dedos da mão que está sobre a testa, aperte as narinas do afogado para evitar que o ar escape. Ponha sua boca aberta sobre a dele, soprando fortemente até notar a expansão do peito do acidentado.
Afaste, então, sua boca para que haja expulsão do ar e assim se esvazie o pulmão do acidentado. Repita a manobra num ritmo de 15 a 20 vezes por minuto, até que a respiração esteja normalizada. Quando isso ocorrer, coloque o afogado em uma cama aquecida.
Continue a vigiá-lo, pois a qualquer momento poderá cessar novamente a respiração ou ocorrer uma síncope. Ele não deve levantar-se pelo menos por 24 horas.
7.4 Parada Cardíaca (Massagem Cardíaca)
As batidas do coração e os movimentos respiratórios estão intimamente ligados; cessada a respiração, segundos depois o coração pára. É necessária a imediata recuperação dos movimentos cárdio-respiratórios, antes que o tempo determine lesões irreparáveis do sistema nervoso e, conseqüentemente, a morte.
7.4.1 Como Proceder
• Coloque a vitima em decúbito dorsal (deitada de costas), sobre superfície dura;
• continue ou inicie a respiração de socorro pelo método boca-a-boca;
• ponha suas mãos sobrepostas sobre a metade inferior do esterno, mantendo os dedos ligeiramente levantados e abertos;
• comprima com vigor o tórax da vitima, pressionando o coração de encontro à coluna vertebral;
• descomprima em seguida, mantendo as mãos na posição inicial. Repita a manobra cinco vezes seguidas e mantenha o ritmo. Para manter o ritmo, pronuncie, ao iniciar cada pressão, os números: 101 - 102 - 103 - 104 - 105;
• aplique uma respiração de socorro boca-a-boca, depois de cinco compressões do tórax;
• Solicite, se possível, a ajuda de mais um socorrista;
• Continue executando, sem interrupção, a respiração de socorro e a massagem cardíaca externa até a recuperação da vitima ou a chegada do médico.
Ao executar a massagem cardíaca externa em adolescente, pressione o tórax com uma das mãos e, em crianças, apenas com os dedos.
Não interrompa, de maneira alguma, a ressuscitação cárdio-respiratória ao transportar a vítima.

9 PREVENÇAO
• Ao andar de barco, caiaque ou lancha, use sempre os equipamentos de segurança. Se o barco virar, você não corre o risco de afogar;
• Nunca tire os equipamentos de segurança nem mergulhe em águas desconhecidas;
• Obedeça a sinalização nas praias, represas e rios, pois dela também depende a sua vida;
• Mantenha distância das pedras e bocas de rios, pois o que lhe parece bonito e atrativo constitui também um perigo de afogamento;
• Nunca entre na água após as refeições. Quando estiver na praia ou pescando num rio, coma somente alimentos leves e beba moderadamente. Dessa maneira, não terá congestão nem perderá o equilíbrio
• Não deixe crianças pequenas e que não sabem nadar brincarem sozinhas na praia, na beira de rios, lagos ou piscinas;
• Isole a piscina - tenha grades com altura de 1.50 mts e 12 cm entre as verticais. Elas reduzem o afogamento em 50 a 70% ;
• Bóia de braço não é sinal de segurança – cuidado;
• Evite brinquedos próximo a piscina, isto atrai as crianças.
• Desligue o filtro da piscina em caso de uso;
• Use sempre telefone sem fio na área da piscina;
• Não pratique hiperventilação para aumentar o fôlego sem supervisão confiável;
• Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque aviso);
• 84% dos afogamentos ocorrem por distração do adulto (hora do almoço ou após);
• Ensine sua criança a nadar a partir dos 2 anos.;
• Mais de 40% dos proprietários de piscinas não sabem realizar os primeiros socorros – CUIDADO;
• Os salva-vidas trabalham para garantir a sua segurança nas praias e locais de banho; porém, se não contarem com a colaboração de todos, muitas pessoas continuarão a morrer afogadas;
Se você precisar de alguma orientação, procure o salva-vidas. Você poderá localizá-lo pelas bandeiras de identificação
Agentes Termoterápicos

1) Compressas Quentes
As compressas quentes são um excelentes meio termoterápico alternativo para utilização no domicílio do paciente. Utiliza a transmissão de calor por condução direta e devem ser aplicadas por 20 a 30 minutos.
Seus efeitos fisiológicos são: a ação sedante, por proporcionar um aumento significativo na circulação sangüínea superficial, aumentando o metabolismo celular. Mais nutrientes são carreados para o local e mais catabólitos são absorvidos.
As indicações compreendem: mialgias, entorses, torcicolos, cãimbras, furúculos, abscessos, fascites, traumatismos crônicos, cólicas viscerais, artralgias reumáticas.
As contra-indicações compreendem: bursites agudas, edemas, feridas abertas, tumores malignos, distúrbios de sensibilidade, dermatites, traumatismos agudos, processos hemorrágicos, varizes.

2)Parafina
A temperatura de fusão da parafina vai depender da sua qualidade. O ideal é que fique entre 51º a 45ºC. O ponto ideal de aplicação é quando a parafina líquida começa a formar uma trama em sua superfície.
O paciente deve tirar todos os metais que estão no local da aplicação e lavar muito bem a região.
Existem três modos de aplicação: imersão, pincelamento e enfaixamento. Após a aplicação recobre-se a região com um plástico e uma toalha, para manter o calor. Deve ser aplicada no mínimo 3 vezes por semana, durante 20 a 30 minutos.
As indicações compreendem: fibrose pós-gessado, retrações pós-cirúrgicas, artrites, tenossinovites, limitações várias dos movimentos articulares.
As contra-indicações compreendem: déficit da sensibilidade, hipersensibilidade ao calor, doenças dermatológicas, lesões da pele, dor, edemas.

3)Forno de Bier
Talvez seja um dos mais antigos dispositivos usados na fisioterapia. Consiste em uma peça confeccionada com flandre e madeira, em forma de hemi-cilindro, aberto nas duas extremidades, forrado internamente com uma camada de asbesto (que não deixa o calor dissipar) e contendo em ambos os lados de sua face interna resistores de niquel-cromo.
Possui duas formas terapêuticas: calor seco e o calor úmido. Fazer a aplicação durante 20 a 30 minutos, e pode ser associado a parafina. Deve-se fazer no mínimo três vezes por semana.
As indicações do forno de Bier: Contraturas musculares, cérvico-dorso-lombalgias, distensões musculares superficiais na fase crônica, entorses na fase crônica.
As contra-indicações do forno de Bier: Diminuição ou perda da sensibilidade localizada, edemas, alguns casos de fragilidade capilar, processos infecciosos, estados febris, tumores malignos, pele desidratada, sobre ferimentos em cicatrização.

4) Radiação Infravermelha
A radiação infravermelha é invisível aos olhos. Quando utilizamos uma lâmpada que a emite e que tem a cor vermelha, é porque a faixa de freqüência que nos beneficia mais está bastante próxima á faixa de freqüência da cor vermelha que é visível, ficando difícil isolar completamente uma da outra.
A radiação infravermelha não é quente, a sensação de calor é proporcionada pelo estado de vibração das moléculas quando a absorvem.. È um calor seco que atua superficialmente, não sendo capaz de se propagar a mais de 3 milímetros da pele.
Indicações: Furunculoses, acne, contraturas musculares, sedante, antiinflamatório, alguns tipos de micoses.
Contra-Indicações: Distúrbios de sensibilidade, hemorragias, edemas, neoplasias, edemas, pele desidratada, traumatismo agudo, albinismo.
Técnica de Aplicação: O aparelho de infravermelho deve ser colocado perpendicularmente ao paciente, para evitar grande reflexão. A distância á pele do paciente deve ser de uns dois palmos. Deve-se aplicar entre 15 a 20 minutos. Deve-se proteger com algodão ou toalha úmida os olhos e lábios do paciente, para não provocar ressecamento e queimaduras.

5)Ultra-Som
O som nada mais é do que um movimento vibratório, dentro de uma freqüência de 16Hertz a 16KiloHertz. Se o movimento vibratório estiver abaixo desta faixa é chamado de infra-sons, se estiver acima é chamado de ultra-sons.
Os ultra-sons proporcionam os efeitos tixotropo e de cavitação. O efeito tixotropo consiste na propriedade que apresentam os ultra-sons de liqüefazerem as substâncias no estado gelatinoso. Um bom exemplo é a fase inicial do esporão de calcâneo que é amplamente beneficiado com a aplicação do ultra-som antes que já esteja totalmente calcificado. O efeito de cavitação é bastante danoso se for aplicado sobre os olhos, sobre o útero grávido, sobre o ouvido, sobre o coração.
È imprescindível um perfeito acoplamento entre o cabeçote e a pele do paciente, utilizando uma substância que apresente uma impedância acústica próxima ao tecido humano. O ultra-som pode ser aplicado por duas técnicas: aplicação por acoplamento direto e pela técnica subaquática.
Os efeitos fisiológicos dos ultra-sons: micromassagem a nível celular, mobilização do plasma celular, ação sobre os gel tixotropos, modificação do PH celular, aumento da permeabilidade da membrana celular, aumento no processo da difusão, modificação da respiração tissular, liberação de substâncias ativas farmacológicas, aumento do metabolismo celular, aumento da reabsorção celular, normalização da circulação sangüínea e linfática, efeito antiinflamatório, descontraturante e sedante.
Testa-se o aparelho de Ultra-Som com o teste da névoa onde coloca-se algumas gotas de água sobre a superfície do cabeçote, onde deve haver a formação de uma névoa fina sobre a superfície do cabeçote.
Indicações: cervicalgias, dorsalgias, lombo-ciatalgias, contraturas musculares, processos fibróticos, tendinites, fascites, miosites, miogeloses, bursites na fase crônica, distensões musculares ou ligamentares, entorses, sinusites.
Contra-Indicações: Aplicação sobre zona cardíaca, sobre útero grávido ou menstruado, sobre processos dolorosos agudos, sobre varizes, principalmente trombosadas, sobre eminências ósseas com técnica de acoplamento direto, sobre zonas infectadas, sobre tumores malignos, aplicação sobre olhos, ouvidos, gônadas, entre outras.

6)Ondas-Curtas
Chamamos de ondas-curtas as ondas eletromagnéticas geradas na freqüência dos Megahertz ou seja, na faixa dos milhões de ciclos por segundo.
Técnicas de aplicação: a) Em série: é utilizada quando queremos cobrir uma região muito extensa mas que, ao mesmo tempo, seja superficial. Por exemplo : o trapézio ou a musculatura paravertebral. b) Em paralelo: é utilizada quando queremos irradiar uma região pequena, porém, profunda. Como por exemplo o quadríceps, os músculos da região lombar.
Devemos aplicar o ondas-curtas durante 15 a 20 minutos.
Cuidados na aplicação de Ondas Curtas: Não devemos aplicar OC em áreas com implante metálico (osteossíntese); sobre equipamentos metálicos como marcapassos; Não utilizar camas metálicas; Envolver bem os eletrodos com uma toalha felpuda; Não deixar os cabos dos eletrodos tocarem a pele do paciente; Devemos manter vigilância durante o tratamento, pois a queimadura do OC é bastante grave, pois atinge os estratos mais profundos da pele, quase sempre provocando fístulas de cicatrização; Utilizar o teste néon para verificar se o equipamento não está vazando corrente; Conscientizar o paciente para ele não mudar de posição depois da colocação dos eletrodos; Não deixar os cabos cruzarem durante a aplicação, pois pode provocar um curto-circuito.
Efeitos biológicos: Antiinflamatório, sedante, desintoxicante, antiálgico, descontraturante, cicatrizante.

CRIOTERAPIA OU HIPOTERMOTERAPIA
O tratamento através do gelo, já é conhecido dos fisioterapeutas há um longo tempo. Enquanto o gelo está em contato com a pele ele é um vasoconstritor ao ser retirado , a pele começa a mostrar uma grande reação vasodilatadora que, dependendo do paciente pode durar até 20 minutos. O efeito analgésico começa a se instalar em torno de 15 minutos após iniciada a aplicação, podendo durar até 30 minutos após esta ser encerrada.
Ações fisiológicas: Proporciona uma vasoconstrição vascular, impedindo o extravasamento plasmático por ocasião dos traumatismos agudos; Ação analgésica em conseqüência a uma diminuição na velocidade de propagação dos estímulos nocipitivos; Aumento da circulação periférica, quando o estímulo é retirado; Diminuição acentuada do metabolismo celular localizado; Redução da produção de histamina; Diminuição do consumo de oxigênio; Aumento da viscosidade sangüínea; Diminuição da neuro-condução; Diminuição da hiperemia pós-exercício; Diminuição da dor; Diminuição da atividade enzimática; Diminuição do espasmo muscular; diminuição da descarga fusal.
Indicações: Ação analgésica; Vasoconstrição; Ação antiespasmódica.
Contra-Indicações: Distúrbios de sensibilidade; Insuficiência circulatória; Hipersensibilidade ao gelo;
ALAVANCAS DE COMANDO
As alavancas de comando são peças de plástico de formatos variados. São fixadas no eixo do servo e tem a função de transformar o movimento rotativo em um movimento aproximadamente linear, que irá acionar as superfícies de comando do aeromodelo. Como mostra a figura acima, as alavancas possuem diversos furos. Quanto mais externo o furo utilizado, maior a amplitude do movimento linear para o mesmo movimento rotativo.
É usual utilizar no servo de ailerons uma alavanca dupla (ou quádrupla, ou circular), como mostra a figura abaixo. Dessa forma pode-se, com um único servo, comandar os dois ailerons ao mesmo tempo.
Nos demais comandos (leme, profundor e acelerador) costuma-se utilizar uma alavanca simples, como mostra a figura a seguir.
A fixação dos pushroads (varetas que ligam o servo à superfície de comando) nas alavancas pode ser feita com os retentores de servos ou com uma dobra em Z na ponta do arame. A grande vantagem do uso do retentor é a facilidade que se tem em ajustar a posição central das superfícies de comando. As figuras abaixo ilustram estas duas situações.
Alavancas
Questão: Como as alavancas tornam a gente mais forte?
Resposta:
As alavancas não tornam a gente mais forte. Uma alavanca ajuda você a fazer mais trabalho com a força que você já tem.
Elas trabalham tão bem que você pode levantar um carro com apenas uma mão se tiver a alavanca certa.
Uma alavanca é uma máquina básica. Todas as ferramentas são combinações de máquinas básicas. Máquinas básicas são coisas como: uma roda, um parafuso, um plano inclinado, uma polia ou uma alavanca.
As alavancas estão presentes em sua casa. Você verá como elas funcionam através do nosso experimento.
Alavancas:
Todas as alavancas são constituídas de três partes: o fulcro, a carga, o esforço e alavanca em si.
O fulcro é o local onde a alavanca vai para frente e para trás. Você pode chamá-lo de pivô. Quando está no meio da alavanca, a quantidade de esforço que você empurra para baixo é exatamente igual à quantidade de carga que você pode levantar com a outra extremidade.
Aqui o fulcro está mais perto da carga. A distância do ponto onde está o esforço até o fulcro é duas vezes a distância do fulcro até a carga. Isso parece aumentar sua força. Você tem somente de empurrar para baixo usando a mesma força que faria para levantar o mesmo peso. A diferença é que você tem de empurrar por uma distância maior.
Aqui está uma chave de cores para estes diferentes tipos de alavancas:
Alavanca de primeira classe
Coloque um prego numa madeira. Use seus dedos para arrancá-lo. Agora tente arrancá-lo com um martelo. É muito mais fácil. A garra no martelo é uma alavanca. Chamamos este tipo de alavanca de alavanca de primeira classe. Não significa que é uma alavanca melhor - apenas que é o primeiro tipo de alavanca.
Alavanca de segunda classe
Use seu primeiro dedo e tente arrancar a tampinha de uma garrafa de refrigerante. Não a gire. Agora use um abridor de garrafa. Muito mais fácil, não? Um abridor de garrafa é uma alavanca de segunda classe, o que significa que o fulcro está na extremidade da alavanca e a carga está no meio.
Alavanca de terceira classe
Uma alavanca de terceira classe possui seu fulcro numa extremidade e a carga na outra, com o trabalho que você faz no meio. É como funciona uma vara de pescar.

P.S. de Beakman: Você pode levantar um carro com um macaco, que é uma alavanca de primeira classe. Dentre outras alavancas incluem-se cortadores de unha, padiolas, tacos de basebol, grampeadores, tesouras, e muitos outros.
Alterações da Comunicação na Terceira Idade.

RESUMO
Este trabalho teve como finalidade avaliar as alterações da comunicação na terceira idade.
A comunicação inclui o mecanismo da fala e como o idoso se expressa, a linguagem usada. As alterações pesquisadas foram tanto do ponto de vista físico, o envelhecimento propriamente dito, flacidez da musculatura do rosto, surdez, perda de neurônios..., como do ponto de vista psicológico e influências do meio ambiente.

I. INTRODUÇÃO
Este trabalho visa mostrar as alterações de comunicação acarretadas pela idade e as características dessas alterações, levando em consideração entre outros aspectos, à influência do ambiente sobre o indivíduo.

II. COMUNICAÇÃO
A Comunicação é fundamental para as relações sociais determinando os rumos da vida. Quando duas pessoas se encontram e começam a conversar, entra em jogo muito mais do que o simples conhecimento da língua que utilizam para se comunicar: uma série de informações sobre o interlocutor e seu mundo deve ser acionada. Além disso, a percepção a respeito da situação em que se dá o encontro e as regras culturais que regem essa interação, interferem, determinando a distância a ser mantida, o tratamento a ser dispensado, o conteúdo e a forma conveniente de transmiti-lo... Ao se separarem, essas pessoas já não são as mesmas: novas informações foram obtidas e podem desencadear mudanças nas informações prévias: a respeito do mundo, a respeito de si próprias e de seu parceiro e da própria linguagem. Um dos fatores que dimensionam o encontro descrito é a idade. Outros aspectos também determinam a maneira como se dá a interação: sexo, características de personalidade, classe social, etnia. Entre eles, a idade é um dos que mais interferem na maneira como os interlocutores se colocam. A comunicação representa a atividade lingüística primordial do ser humano.
A interação comunicativa pode Ter como foco a troca de informações, a determinação de tomadas de posição em relação a determinado aspecto e o simples prazer interativo.

III. COMUNICAÇÃO E SENESCÊNCIA
III.1. Questões de método
O envelhecimento traz uma série de desvantagens para o indivíduo em relação às solicitações do mundo. Do ponto de vista fonoaudiólogo reconhecem-se no processo do envelhecimento mudanças nos diversos níveis de organização do ato comunicativo: no nível referente à estruturação conceitual do ato de fala pretendido, no de produção e no de compreensão da linguagem. Dada a multiplicidade de fatores envolvidos nesse domínio, o olhar do estudioso da comunicação do idoso deve estar atento para os seguintes aspectos:
- Heterogeneidade dos Sinais de Envelhecimento da Comunicação
As mudanças são muito parecidas para todos os idosos. Alguns apresentam modificações na fonação, outros na audição, ou ainda, dificuldades no uso da linguagem.
-Tendências no "Envelhecimento da Comunicação" de Populações idosas
A sociedade tem uma visão muito preconceituosa do indivíduo idoso, escuta-se com muita freqüência coisas do tipo: "o idoso é egocêntrico", "só fala do passado", "é distraído", "é confuso", "tem dificuldade em entender o que lhe é dito", "é esquecido", "é surdo", "repete mil vezes a mesma coisa...".
- Necessidade de um modelo interpretativo para a comunicação, levando em conta a multiplicidade de fatores.
A sociedade preconceituosa, não leva em consideração as modificações físicas e psicológicas e acha que o idoso deveria se comportar de acordo com a expectativa do jovem.
-Conclusões sobre a comunicação do idoso a partir de avaliações laboratoriais
A maioria dos dados disponíveis a respeito de linguagem de idosos provém de testes para a avaliação línguístico-cognitiva forjados em situações artificiais. Esses testes são sensíveis a idade, embora de maneiras diversas; alguns deles compõem-se em que o efeito da escolaridade é mais evidente, particularmente as que envolvem linguagem escrita e cálculo. No entanto, poucos informam sobre a maneira como o idoso se comporta na vida cotidiana.
A principal crítica feita a esses testes é o fato de se referirem à coleta transversal de dados e mesclarem dados sócio-culturais que tornam difícil a interpretação dos resultados. Outra questão a ser colocada é o fato de se basearem ainda na dicotomia: testes verbais e testes não verbais, espaciais. Os testes são, em geral, os mesmos utilizados para avaliar a linguagem de idosos com seqüelas de linguagem decorrentes de acidentes vasculares cerebrais, não tendo sido ainda proposto teste específico para a avaliação de idosos, ou seja, que evidenciem sua condição línguístico-cognitiva. As escalas de independência utilizadas para detectar a população com demência atestam a importância que vem sendo dadas às atividades de vida cotidiana como indicadores de competência cognitiva.
As habilidades comunicativas estão entre essas atividades que, por serem resistentes ao envelhecimento, podem Ter suas alterações como indicadoras de processos patológicos demenciais. Por isso, mais do que o resultado quantitativo tipo certo/errado, é importante a análise dos resultados do ponto de vista qualitativo da comunicação, no sentido de detectar pré-requisitos e componentes preservados, déficits e estratégias compensatórias. Por exemplo, o indivíduo que não é capaz de recordar o nome de um objeto, mas pode descrevê-lo pela função, apesar do déficit de acesso à forma lexical, preserva ainda a capacidade de representar esse objeto.

III.2. Aspectos orgânicos e psicossociais da comunicação
Cognição: Sistema Nervoso Central
A perda de faculdade cognitivas no idoso pode ser abordada pela fisiologia ou por ação de uma doença.
Fisiologia - Alterações morfológicas no cérebro decorrentes da idade
Doença-a perda das faculdades cognitivas por uma doença ou conjunto de doenças.
As mudanças podem ser tanto cognitivas quanto morfológicas
• Mudanças morfológicas - A diminuição do peso e volume do cérebro é freqüentemente relatada do ponto de vista macroscópico, do ponto de vista microscópico, ocorrem diversas mudanças onde a mais citada é a perda de neurônios.
• Mudanças cognitivas - Déficit seletivo de um processo (codificação, estocagem ou recuperação) ou de um sistema de memória particular.

III.3. Sistemas sensorias que interessam à Comunicação
Audição
A audição é o primeiro dos sentidos a apresentar perdas funcionais detectadas objetivamente. Aos 30 anos, a média dos indivíduos começa a apresentar envelhecimento auditivo.
A acuidade auditiva declina com a idade tanto no homem como na mulher; predominar as perdas nas freqüências agudas; o zumbido é a queixa mais freqüente entre os idosos; sons altos e vozes de grande intensidade são pouco tolerados.
A diminuição da audição nos idosos deve-se a fatores tóxicos, metabólicos, mecânicos, neurais, vasculares, ambientais. Tanto a transmissão do material sonoro até o órgão sensorial quanto sua percepção e decodificação encontram-se comprometida com o passar do tempo. A hereditariedade inclui grande variedade de distúrbios que afetam mecanismos neurossensoriais. Acidentes vasculares relacionados à hipertensão, doenças cardíacas ou outros problemas vasculares podem afetar o fluxo sanguíneo do ouvido interno. Drogas administradas com fins terapêuticos podem induzir perdas auditivas, outro fator importante, é a exposição a ambientes ruidosos.
Portanto distúrbios auditivos interferem diretamente na comunicação.
Visão
No que tange a comunicação, a visão é crucial para a detectação de expressões faciais e dos movimentos específicos dos lábios, em casos de graves comprometimentos auditivos, corporais do interlocutor, bem como dos índices contextuais que auxiliarão na interpretação da situação e acesso ao significado. Um grande número de pequenos gestos pode acompanhar a fala, sendo importantes para a percepção de ênfases dadas a determinados segmentos da mensagem, manifestação de agrado ou desagrado, manifestações de indicativos de que a conversa deve ou não se prosseguir, auxiliar descrições ou indicações de lugar.

IV. PRODUÇÃO DE LINGUAGEM
As estruturas envolvidas na produção de linguagem também sofrem alterações.
Os músculos relacionados à mastigação e os músculos faciais são essenciais para a emissão da linguagem oral, além de afetarem a aparência facial do idoso. A perda de dentes pode levar a imprecisão da articulação.
IV.1. PRODUÇÃO ORAL DA LINGUAGEM E DEGLUTIÇÃO
A fala e a deglutição compartilham muitos componentes morfológicos periféricos, como cavidade oral e faríngea, a grosso modo, os mesmos movimentos utilizados na fase oral da deglutição participam da produção de fonemas da língua.

IV.2.ASPECTOS MOTORES
Como a deglutição está "envolvida" pelos mesmos componentes da fala, em bem verdade que alterações na deglutição influenciarão a fala.
Problemas que podem ocorrer: fraqueza dos músculos mastigatórios; perda de dentes; perda das papilas gustativas da língua; mudanças da mucosa oral entre outros fatores são os responsáveis pela disfagia no idoso.

V. FATORES INDIRETAMENTE RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO
O uso da linguagem previne o isolamento do indivíduo e propicia-lhe o sentimento de pertencer a um grupo.O envelhecimento social experimentado pelo idoso acontece gradualmente, embora marcado por crises como aposentadoria, mudança de endereço e internações e todos esses aspectos também podem influenciar a comunicação.
A COMUNICAÇÃO DOS IDOSOS
Complexidade sintático-semântica da comunicação
Através de testes concluiu-se que há uma direta relação entre déficits de linguagem e complexidade lingüística, e provavelmente relação inversa entre seqüência de deteriorização de linguagem e seqüência de desenvolvimento de linguagem, isto é, quanto mais complexa a estrutura, mais tardia sua aquisição e mais precoce sua deteriorização. Habilidade para compreender sentenças complexas permanece estável até os 60 anos.
MEMORIZAÇÃO
Em relação à memorização de um discurso, foi demonstrado que a memória de curto termo de indivíduos idosos pode sofrer alterações relacionadas à idade e provocar impacto no discurso quando a informação não é familiar ou não se relaciona de maneira estreita com seu conhecimento prévio, ou é difícil por alguma outra razão.
PRODUÇÃO DE LINGUAGEM
Os estudos a respeito à produção de linguagem não reconhecem no idoso, alterações na produção do som da fala, tampouco na representação desses sons (nível fonético-fonológico). No entanto, no que tange às características fonéticas, apontam-se imprecisões que conferem à produção oral do idoso característico que a aproximariam da fala de pacientes com dificuldades articulatórias do tipo disartria.
No nível lexical de produção, a principal queixa é o esquecimento de palavras. Até o presente, sabe-se que o acesso lexical é um problema para os idosos, mas sua natureza, bem como sua etiologia e concomitância de fatores, permanece obscura.
No nível sintático, a narrativa dos idosos é mais simples, mas não é decorrente de nenhuma alteração fisiológica.
No nível discursivo, ocorre muita ambigüidade.

VI. PONTO DE VISTA FONOAUDIÓLOGO
Disartria
Pode ser definida como um distúrbio da expressão verbal causado por uma alteração do controle muscular dos mecanismos da fala. Compreende as disfunções motoras da respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia. A conduta da fala é uma seqüência coordenada de contrações da musculatura da respiração, laringe, faringe, palato, língua e lábios. Essas estruturas são inervadas pelos nervos vago, hipoglosso, facial e frênico. Os núcleos desses nervos são controlados por ambos córtex motor através das vias corticobulbares. Como ocorre com todos os movimentos, existem, além disso, influências do sistema extrapiramidal e do cerebelo.
A disartria pode ocorrer por: Alteração do motoneurônio inferior (Disartria flácida), Distúrbios do motoneurônio superior (Disartria Espástica), Disartria por distúrbios cerebelares (Disartria Atáxica), Disartria por lesões do sistema extrapiramidal e disartria mistas.

VII.CONCLUSÃO
A comunicação é a interação do indivíduo com o meio ambiente e fatores como sexo, etnia e principalmente idade influenciam na linguagem usada.
O envelhecimento pode trazer uma série de prejuízos tanto na articulação da fala (Disartria) quanto na forma de expressão e compreensão da linguagem (muitas vezes decorrente de surdez, déficits visuais, etc), o idoso torna-se dessa forma objeto de visões preconceituosas da sociedade, que não vê as mudanças físicas e psicológicas e acha que o idoso deveria comportar-se de acordo com as expectativas do jovem. Alterações fisiológicas e principalmente decorrentes de doenças são os fatores que mais alteram a comunicação.
O mais importante é lembrar que não é uma regra o idoso Ter alterações de comunicação, para que isso ocorra é necessário uma causa: física, patológica, psicológica, ambiental, ou a associação de uma ou mais causas.

VIII. BIBLIOGRAFIA
Gerontologia, Matheus Papaléo Netto. Atheneu, São Paulo.
Manual de Fonoaudiologia. J. Peña-Casanova - 2ª edição - Artes Médicas - Porto Alegre-1997.
WWW.Fonoweb.Com.br
OS CONTROLES DOS PARÂMETROS VITAIS E SUAS IRREGULARIDADES RELACIONADOS COM O EXERCÍCIO FÍSICO
Goiânia
2001

INTRODUÇÃO
A partir dos anos 40, começaram os questionamentos sobre os benefícios dos efeitos do repouso no leito e os resultados obtidos das pesquisas sobre os benefícios do exercício físico para o sistema cardiovascular contribuíram para uma evolução na conduta de tratamento do paciente cardiopata. Assim, nas ultimas décadas , o exercício físico tem sido incorporado como uma das principais terapêuticas no tratamento do cardiopata.
Considerando-se que o exercício físico funciona como estímulo para os diferentes sistemas orgânicos, se aplicado com uma certa intensidade, freqüência e duração, seja de natureza dinâmica ou isométrica, provocará adaptações nos diversos sistemas de modo a possibilitar ao indivíduo responder com sucesso a exercícios de vários tipos, intensidade e durações. Portanto, o treinamento físico tem sido utilizado para intensificar sobre maneira o funcionamento do sistema cardiovascular. Parâmetros como a freqüência cardíaca, o volume sistólico, e consequentemente o débito cardíaco, aumentam significativamente durante uma sessão de exercício físico dinâmico. Apesar de Haver uma expressiva diminuição da resistência vascular periférica, o aumento excessivo do débito cardíaco acaba provocando também um incremento na pressão arterial média durante o exercício físico.

1 – SISTEMA CARDIOVASCULAR E HEMODINÂMICA
Quando se pretende descrever as alterações dos parâmetros vitais no exercício, é de fundamental importância abordar sobre o sistema cardiovascular, que é constituído pelo coração, vasos sangüíneos e o sangue. O coração é um órgão muscular formado por uma câmara quádrupla situada na cavidade torácica, num espaço conhecido como mediastino. Apesar de ser um único órgão pode-se considerar o coração com o duas bombas, situadas uma no lado direito e outra no lado esquerdo. O lado direito recebe o sangue das veias do corpo e o bombeia para os pulmões através da circulação pulmonar.
O lado esquerdo recebe o sangue dos pulmões e o bombeia para os tecidos e outros órgãos através da circulação sistêmica.
A circulação sangüínea constitui um circuito contínuo, ou seja, quando uma determinada quantidade de sangue é bombeada pelo coração obrigatoriamente esta mesma quantidade passa por cada subdivisão da circulação, se houver um deslocamento do sangue de algum segmento da circulação um outro segmento terá que se expandir a não ser que perca o líquido ( Guyton, 1991).
Ainda, o mesmo autor reporta sobre a circulação, mostrando que o sangue recebe uma resistência muito grande por parte das arteríolas e capilares, os quais são constituídos por paredes delgadas e permeáveis, possuindo a função de troca de líquidos e nutrientes entre o sangue e os espaços intersticiais. Já as arteríolas são formadas por paredes resistentes e atuam como reguladores, se fechando completamente ou se dilatando ocasionando aumento do fluxo sangüíneo para os tecidos, isso depende da demanda. Para que o sangue consiga vencer a resistência oferecida pelas arteríolas ele é bombeado para as grandes artérias por meio das sístoles numa pressão de aproximadamente 120mmhg. Para se realizar o caminho inverso o sangue é coletado dos capilares pelas vênulas e enviado às veias, que podem dilatar-se ou contrair-se, auxiliando dessa forma como bombas, no retorno venoso até o coração. Para que ocorra a movimentação do sangue dentro dos vasos se faz necessário um gradiente de pressão, isso quer dizer que qualquer líquido se movimenta dentro de tubos
(vasos) de um local de maior pressão, vencendo determinada resistência.

2 – ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES NO EXERCÍCIO FÍSICO
Além da idade e do sexo, muitos outros fatores influenciam a resposta cardiocirculatória do exercício, tais como a postura, a massa total de músculos envolvidos no esforço, fatores ambientais, estado de hidratação e treino físico do indivíduo.
O exercício muscular se acompanha de aumento do consumo de oxigênio ( Vo2). Para satisfazer as necessidades metabólicas aumentadas dos músculos em atividade, ocorre uma série de respostas circulatórias, respiratórias e metabólicas.
2.1 - Freqüência Cardíaca:
Dentre os parâmetros cardiovasculares, a freqüência cardíaca é um dos mais influenciados pelo treinamento físico aeróbico. Em repouso, a freqüência cardíaca diminui significativamente após um programa de exercício físico.
O treinamento físico também modifica o comportamento da freqüência cardíaca durante o exercício físico dinâmico. Quando se realiza exercício numa mesma potência absoluta, um indivíduo treinado tem uma taquicardia atenuada quando comparada a um indivíduo sedentário.
A freqüência cardíaca é uma das variáveis cardiovasculares que contribui para a elevação do débito cardíaco durante o exercício físico, sendo que em níveis submáximos há uma relação linear entre FC e Vo2 no exercício dinâmico.
A bradicardia de repouso é uma das adaptações mais marcantes no treinamento físico aeróbico. Existem discordância quanto aos seus mecanismos desencadeadores, sendo as modificações na atividade dos dois componentes do sistema nervoso autônomo atuantes sobre o nódulo sinusal os mecanismos mais aceitos, a saber: a) aumento do tônus parassimpatico; b) redução do tônus simpático simultaneamente ao aumento do tônus parassimpatico; c) somente diminuição do tônus simpático, apontados como os fatores que contribuem para a bradicardia evocado pelo treinamento físico.
Em relação ao comportamento da FC no esforço físico dinâmico, iniciado este, independentemente da potência de esforço, nota-se no período de latência na elevação da FC em torno de 0,5 segundos. Nos primeiros 10 a 20 segundos após começado o esforço físico dinâmico, o aumento da FC se deve quase exclusivamente à inibição do tônus parassimpático atuante sobre o nódulo sinusal, o que caracteriza a elevação da FC. Com a continuidade do esforço físico dinâmico acima de um certo nível de potência, a FC continua aumentando, porém, além do componente inicial rápido, surge um componente bem mais lento, evidenciavel a partir do primeiro minuto do esforço, devido ao aumento da estimulação simpática sobre o nódulo sinusal.
A contribuição dos componentes simpático e parassimpatico na taquicardia induzida pelo esforço físico dinâmico tem relação direta com a intensidade da potência aplicada ao esforço. Assim, em baixos níveis o esforço físico dinâmico a partir da fase de incremento rápido observa-se redução da freqüência tendendo à condição de equilíbrio dinâmico ( " steady state " ); a medida que aumenta a potência de esforço, ocorre a participação cada vez mais marcante do eferente simpático.
Quanto aos efeitos do treinamento físico aeróbico sobre o controle autonômico da FC durante o exercício dinâmico, nota-se após o treinamento: a) aumento da contribuição atuante sobre o nó sinusal, caracterizado por maior incremento da FC de 0 a 10 segundos; b) menor estimulação simpática, caracterizada por menor incremento da FC do 1º ao 4º minuto de esforço.
Verificando-se os efeitos do treinamento físico sobre a FC máxima durante um esforço extenuante, os achados não são homogêneos. Há autores que demonstram diminuição da FC máxima em atletas jovens submetidos a treinamentos aeróbicos, em quanto outros não a evidenciam.
Ao final do exercício a freqüência cardíaca cai de modo muito rápido devido, em primeiro lugar, ao retorno da atividade vagal e posteriormente em função da diminuição da ação simpática. A FC medida nos 15 primeiros segundos após o exercício deve ser acrescida de 2 a 3% de modo a refletir o valor da FC do exercício. A FC pode permanecer acima dos níveis iniciais por um longo período de tempo, eventualmente horas, sendo a sua curva de recuperação dependente de vários fatores, entre eles, posição corporal, temperatura ambiente e corporal, tipo e intensidade do exercício físico realizado, atividade durante a recuperação, nível de catecolaminas circulantes, nível de acidose metabólica desencadeada e também grau de condicionamento aeróbico.
2.2 - Débito Cardíaco
Débito Cardíaco se refere a quantidade de sangue bombeado pelo coração, habitualmente durante um período de um minuto. O rendimento (débito) do coração, como ocorre com qualquer bomba, depende de seu ritmo de bombeamento (freqüência cardíaca), e da quantidade de sangue ejetado com cada golpe (volume de ejeção). O débito cardíaco é computado de acordo com a seguinte equação:
DC = FC x VS ;
Onde:
DC = débito cardíaco
FC = freqüência cardíaca
VS = volume sistólico
Este parâmetro cardiovascular aumenta continuamente até a exaustão durante um exercício físico dinâmico progressivo.
Tem sido demonstrado também que este comportamento do débito cardíaco é devido a um aumento no volume sistólico e, principalmente, na freqüência cardíaca.
Após um período de treinamento físico aeróbico o débito cardíaco em repouso não é modificado, isto é, ele permanece em níveis semelhantes àqueles verificados no período de pré-treinamento físico. Apesar de um indivíduo treinado apresentar uma freqüência cardíaca em repouso menor que o indivíduo sedentário, o seu débito cardíaco em repouso permanece inalterado. Isto se deve a um maior volume sistólico que acaba compensando a diminuição da freqüência cardíaca.
Durante o exercício físico realizado numa mesma potência submaxima absoluta, não se observa uma diferença significativamente no débito cardíaco do indivíduo treinado quando comparado àqueles do indivíduo sedentário. Embora o treinado, nessa condição apresente um maior volume sistólico que o indivíduo sedentário, a sua menor freqüência cardíaca acaba aproximando o débito cardíaco destes dois indivíduos.
No exercício máximo observa-se que no atleta o débito cardíaco pode atingir níveis de até 08 vezes o seu valor de repouso, enquanto no sedentário, na mesma condição, esses níveis atingem cerca de 04 vezes o seu valor de repouso. Esse comportamento diferenciado deve-se ao maior volume sistólico máximo no atleta. Como a freqüência cardíaca máxima não é significativamente modificada pelo treinamento físico, mas sim pela idade, quando comparado, com indivíduo de uma mesma e de diferentes capacidade física, apresenta uma semelhante freqüência cardíaca máxima e um diferente volume sistólico. O maior volume sistólico no treinado permite que ele atinja nível de débito cardíaco máximo significativamente maior que a do sedentário.
2.3 - Volume Sistólico
O volume sistólico ( VS ), isto é, o volume de sangue ejetado pelo ventrículo em cada sístole, ou ainda, a diferença entre os volumes ventriculares ao final da diástole e da sístole, depende do retorno venoso ( pré-carga ), do estado contrátil do miocárdio e da resistência vascular periférica ( pós-carga).
Essencialmente, dois mecanismos fisiológicos influenciam o volume de ejeção do coração. O primeiro mecanismo é intrínseco ao miocárdio e envolve um enchimento cardíaco aprimorado na diástole seguido por uma contração mais vigorosa. O segundo mecanismo é governado por influência neuro-hormonais. Envolve o enchimento ventricular normal com uma subseqüente ejeção forçada que acarreta um maior esvaziamento durante a sístole. Provavelmente ambos os fatores contribuem para o aumento no volume de ejeção do coração observado durante o exercício. Alem disso, as adaptações induzidas pelo treinamento e que reduzem a resistência ao fluxo de sangue nos tecidos periféricos irão aumentar o volume de ejeção do coração.
Enchimento Diastólico Aprimorado. Qualquer fator que aumenta o retorno venoso ou que desacelera o coração é responsável por um maior enchimento ventricular, ou pré-carga, durante a fase diastólica do ciclo cardíaco. Esse aumento no volume diastólico terminal distende as fibras miocárdica e causa uma poderosa força de ejeção quando o coração se contrai. Como resultado o volume de ejeção normal é expelido, juntamente com o sangue adicional que havia penetrado nos ventrículos e distendido o miocardio.
A relação entre a força contrátil e o comprimento em repouso das fibras musculares no coração foi descrito pela primeira vez por dois fisiologistas, Otto Frank (1895) e Starling (1915). A contratibilidade aprimorada resulta provavelmente de um melhor arranjo dos miofilamento dos sarcômeros quando a fibra muscular é distendida. Esse fenômeno, que opera sempre durante o ciclo cardíaco e se aplica a todas as câmaras do coração, recebeu a designação de lei de Starling do coração. O fisiologistas acreditavam que o retorno venoso no exercício causava maior enchimento cardíaco e que essa pré-carga distendia os ventrículos na diástole, razão pela qual passavam a responder com uma ejeção mais vigorosa. É provável que esse seja o padrão de resposta para o volume de ejeção durante a transição do repouso para o exercício ou quando uma pessoa passa da posição ereta para a posição recostada.
O débito cardíaco e o volume de ejeção são maiores e mais estáveis na posição horizontal. Nessa posição, o volume de ejeção em repouso é quase o máximo e aumenta apenas ligeiramente durante o exercício. Em contrapartida, a força da gravidade na posição ereta age contrariando o fluxo de retorno do sangue para o coração resultando em volume de ejeção e débito cardíaco reduzido. Entretanto, durante o exercício de intensidade crescente na posição ereta, o volume de ejeção aumenta e se aproxima do volume de ejeção máximo observado na posição supina.
Maior esvaziamento sistólico. Na maioria das formas de exercícios na posição ereta, o coração não se enche até o ponto que poderia acarretar o aumento significativo no volume cardíaco observado na posição recostada. Apesar de os achados da pesquisa nem sempre serem coerentes a cerca deste assunto, é mais do que provável que, durante um exercício progressivo na posição de ortostatísmo, os aumentos progressivos no volume de ejeção ocorrem através do efeito cominado de um maior enchimento diastólico e um esvaziamento mais completo durante a sístole. Essa maior ejeção sistólica ocorre apesar da maior resistência ao fluxo sangüíneo proporcionada pela pressão sistólica, ou pós-carga.
É possível uma maior ejeção sistólica com ou sem um aumento concomitante no volume diastólico terminal, pois o coração contém um volume residual funcional de sangue. Em repouso na posição ereta cerca de 40% do volume sangüíneo diastólico terminal total permanece no ventrículo esquerdo, após uma contração. A força contrátil do miocárdio é aprimorada durante o exercício pela ação das catecolaminas que elevam a potência de ejeção a fim de facilitar o esvaziamento sistólico do coração.
O volume sistólico em repouso é significativamente maior no indivíduo treinado que no indivíduo sedentário. Alem disso, o volume sistólico é maior quanto maior for a capacidade física do indivíduo.
Durante um exercício físico dinâmico progressivo ocorre um aumento relativamente contínuo do volume sistólico até uma intensidade aproximada de 50% do consumo máximo de oxigênio ( Vo2 max. ), tanto no indivíduo sedentário como no treinado. Por muito tempo preconizou-se que, após essa intensidade de exercício, o volume sistólico atingia um platô, mantendo-se assim até o exercício máximo. Estudos recentes tem sugerido que, em intensidade de exercício superior a 50% de Vo2 max., o volume sistólico pode até diminuir em indivíduos sedentários, e que o aumento no débito cardíaco nesses indivíduos, nessa condição de exercício, é devido essencialmente a um encremento na freqüência cardíaca. Em indivíduos submetidos a um período de treinamento físico, no entanto, o volume sistólico é mantido mesmo em intensidade superior a 50% do Vo2 max., constatando portanto, com a queda deste volume sugerido em indivíduos sedentários.
2.4 Pressão Arterial
Convém destacar que hemodinâmicamente a pressão arterial depende do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, quando há um aumento no débito cardíaco, para se estabilizar a pressão arterial a resistência vascular periférica tem que diminuir. Sendo que o débito cardíaco pode elevar-se pelo aumento da contração do ventrículo esquerdo e aumento da ejeção, aumento da volemia e aumento do volume sangüíneo central em relação a volemia. Pode-se verificar que hemodinâmicamente a pressão arterial apresenta a seguinte fórmula (LUNA, 1989):
PA = DC X RVP
Onde:
PA = pressão arterial
DC = débito cardíaco
RVP = resistência vascular periférica
Um dos efeitos mais importantes da maior atividade simpática no exercício é o de elevar a pressão arterial. Isso decorre de múltiplos efeitos estimulantes, incluindo vasoconstrição das arteríolas e pequenas artérias na maioria dos tecidos do corpo, maior atividade do bombeamento por parte do coração, e grande elevação na pressão média de enchimento circulatório, causada principalmente pela contração das veias. Atuando em conjunto, esses efeitos praticamente sempre aumentam a pressão arterial durante o exercício. Esse aumento pode ser tão pequeno quanto 20mm hg, ou tão grande quanto 80 mm hg, dependendo das condições em que o exercício é realizado. Quando a pessoa faz exercícios em condições muito tensas, mas utiliza apenas alguns músculos, a resposta simpática ainda ocorre em todas as partes do corpo, mas a vasodilatação só ocorre em alguns músculos. Assim sendo, o efeito final é principalmente o de vasoconstrição, elevando freqüentemente a pressão arterial média até 170 mmhg.
Por outro lado, quando o indivíduo faz exercícios com todo o corpo, a elevação da pressão arterial é muitas vezes de apenas 20 a 40mmhg.

3. HEMODINÂMICA CARDIOVASCULAR DURANTE O EXERCÍCIO ISOTÔNICO
Considerando-se que os exercícios dinâmicos são os mais indicados para o condicionamento físico de indivíduos sedentários e cardiopatas. Observa-se um acentuado aumento pela prática desse tipo de atividade física.
Durante a atividade muscular rítmica dos grupos extensores e flexores, ocorre a facilitação da chegada de sangue aos músculos em atividade e o retorno venoso às cavidades diretas. A contração e relaxamento alternados dos grupos musculares, funcionam como um coração periférico, proporcionando uma força eficaz que irá impulsionar o sangue através do circuito vascular e leva-lo de volta ao coração. A maior vazodilatação periférica determina elevação moderada da pressão arterial sistólica, com redução, manutenção ou aumento discreto da pressão diastólica. Há aumento importante da FC constitui o tipo de exercício que aumenta de modo mais apropriado o DC e o consumo de O2 ( Vo2 ).
A medida que o exercício continua, a pressão sistólica pode declinar gradualmente enquanto as arteríolas nos músculos continuam se dilatando e a resistência periférica ao fluxo sangüíneo diminui. A pressão diastólica se mantém relativamente inalterada durante esse exercício.

4. HEMODINÂMICA CARDIOVASCULAR DURANTE O EXERCÍCIO ISOMÉTRICO
Os exercícios isométricos ou estáticos, são aqueles que promovem contração muscular sem que haja encurtamento do músculo e movimento articulado. Esse tipo de exercício requer gasto energético e gera efeitos cardiovasculares significativos.
Os músculos em atividade durante este tipo de contração promovem compressão do sistema arterial periférico, ocasionando incremento significativo da resistência periférica ao fluxo sangüíneo no território em atividade, e como conseqüência, elevação dos níveis pressóricos e aumento correspondente do trabalho cardíaco. Este esforço cardiovascular pode ser prejudicial ao indivíduo cardiopata. O exercício isométrico é observado em atividades como, carregar pesos, empurrar objetos pesados, manter a posição ereta, handgrip etc. As contrações mantidas comprimem as arteríolas, dificultando o fluxo sangüíneo arterial para os músculos em atividade e o retorno venoso para o coração do lado direito. O fluxo sangüíneo é mantido graças a elevação exagerada da pressão arterial e do débito cardíaco. Há aumento maior da P.A diastólica e menor da F.C do que o observado durante o exercício dinâmico. A fração de ejeção do V.E é mantida, a despeito do grande aumento da pós carga. Quando usado adequadamente, o exercício isométrico constitui um procedimento valioso para promover uma rápida e intensa sobrecarga hemodinâmicamente ao V.E.

5. AJUSTES CARDIOVASCULARES NO EXERCÍCIO REALIZADO COM MEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
Captação máxima de Oxigênio: A captação de oxigênio mais alta conseguida durante o exercício com os braços em geral é de 20% a 30% menor que aquela do exercício realizado com as pernas. Portanto, valores máximos para freqüência cardíaca e ventilação pulmonar são muitos mais baixos nos exercícios realizados com os braços. Essas diferenças na resposta fisiológica são devido a massa muscular relativamente menor da parte superior do corpo.
Captação Submáxima de Oxigênio: Durante o exercício submáximo, o padrão de respostas para a captação de oxigênio entre o exercício realizado com as extremidades superiores e inferiores invertido, para qualquer nível de exercício com os braços, em comparação com as pernas. A diferença é pequena durante o exercício leve, porém torna-se progressivamente maior à medida que aumenta a intensidade de esforço. Essa resposta tem sido atribuída a uma eficiência mecânica mais baixa no exercício realizado com os braços, em virtude do custo adicional das contrações musculares e estáticas nessa forma de trabalho.
Respostas Fisiológicas: As pressões fisiológicas e diastólicas são consideravelmente altas, quando o trabalho é realizado com os braços que com as pernas. Isso porque, a menor massa muscular, e árvore vascular dos braços oferece uma maior resistência ao fluxo sangüíneo que a maior massa e árvore muscular das pernas. Essa forma de exercício representa uma maior sobrecarga cardiovascular, pois o trabalho do miocárdio aumenta consideravelmente.
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
As alterações respiratórias ocorrem rapidamente com um aumento nas trocas gasosas na primeira ou segunda respiração. Entre as várias possibilidades, nós não sabemos o que estimula o aumento da ventilação durante o exercício. Durante o exercício ocorre uma diminuição da saturação venosa de 02 , um aumento na PC02 e H + , um aumento da Temperatura corporal, um aumento na epinefrina, e um aumento na estimulação dos receptores das articulações e músculos; qualquer um desses fatores, sozinhos ou em combinação, pode estimular o sistema respiratório. Os reflexos barorreceptones, reflexos de proteção, dor, emoção, e controle voluntário da respiração podem também contribuir para o aumento na respiração.
A ventilação por minuto aumenta à medida que a freqüência respiratória e o volume corrente aumentam.
A ventilação alveolar, que ocorre com a difusão de gases através da membrana capilar-alveolar, aumenta 10 a 20 vezes no exercício pesado para suprir as necessidades adicionais de oxigênio e excretar o excesso do dióxido de carbono produzido.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS:
Em repouso:
• hipertrofia muscular e aumento da densidade capilar.
• aumento do n° e tamanho das mitocôndrias, aumentando a capacidade de gerar ATP aerobicamente.
• aumento da concentração muscular de mioglobulina, fazendo com que haja um aumento a freqüência de transporte de oxigênio e aumento da difusão de oxigênio nas mitocôndrias.
Em exercício
• diminuição da depleção de glicogênio muscular em níveis de trabalho submáximo.
• Menores níveis sangüíneo de lactato em trabalho submáximo.
• uma capacidade aumentada para oxidar carboidratos devido a um aumento no potencial oxidativo das mitocôndrias e um aumento nas reservas de glicogênio no músculo.

CONCLUSÃO
Pelo presente trabalho, conclui-se que a atividade física deve ser dosada, e distribuída de acordo com a necessidade e capacidade física de cada indivíduo. A inobservância de tais fatores, poderá ocasionar distúrbios hemodinâmicos, gerando desde um desconforto e até mesmo alterações cardíacas mais graves. O que se espera dos profissionais da saúde é que estimulem na população um estilo de vida mais saudável, que inclua a atividade física, em volume e intensidade adequado para cada pessoa.

BIBLIOGRAFIA
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ANÁLISE BIOCORPOMPORTAMENTAL DOS PORTADORES DE MIELOMENINGOCELE QUE REALIZARAM OU REALIZAM TRATAMENTO EM CLÍNICAS FISIOTERÁPICA DE MONTES CLAROS
MONTES CLAROS
JUNHO – 2004

Introdução
A Mielomeningocele (MM) refere-se às vértebras mal formadas (espinha) que não se fecham completamente e parecem divididas em duas (bífidas). As vértebras mal formadas podem permitir a protusão de tecido do canal espinhal formando um saco revestido ou não por pele, que pode conter tecido nervoso (RATLIFFE, 2000).
Acredita-se que a etiologia da espinha bífida deve-se a muitos fatores, entre eles estão as causas genéticas, cromossômicas e ambientais. Assim como a combinação desses fatores como possíveis causas (DELISA, 1992).
O ácido fólico (folato) é uma vitamina essencial para o desenvolvimento fetal do tubo neural. Ela reduz a incidência de defeito do mesmo em até 70% (SOLDER, 2001; WILLIANS, 1997).
Embora a MM possa ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral, é mais comum na região lombossacra. Cerca de 90% dessas crianças apresentarão comprometimento nas funções do aparelho locomotor, na bexiga e no intestino, além da hidrocefalia (BEHRMAN & KLIEGAM, 1999).
Na fase anterior ao fechamento da MM e após a cirurgia (durante a hospitalização), o fisioterapeuta deve realizar exercícios para evitar as deformidades e para manter a amplitude de movimento dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que dá estímulos proprioceptivos. O tratamento também propicia ao indivíduo ganhos na área psicológica, pois evidencia um aumento da auto-estima, da autoconfiança e da autodeterminação (UMPHRED, 1994).
Esse trabalho foi motivado pela Faculdade Pitágoras de Montes Claros, ao 4º período de Fisioterapia com o objetivo de inferir um estudo referente aos portadores de MM que estão ou estiveram em tratamento fisioterápico nas clínicas de Montes Claros.
Para a obtenção de dados foi utilizado um formulário com questões fechadas aplicado pelos acadêmicos, no período de 17 a 21 de maio de 2004 às mães dos portadores de MM.

Objetivo geral:
Analisar os portadores de Mielomeningocele (MM) que estão em tratamento ou realizaram-no nas clínicas fisioterápicas na cidade de Montes Claros.
Objetivos específicos:
• Verificar quais são infecções mais freqüentes em crianças portadoras de MM;
• Identificar se as mães dos portadores de MM possuem conhecimento da importância do ácido fólico na formação do tubo neural;
• Verificar as possíveis deficiências perceptivas dos portadores de MM;
• Verificar a orientação dos pais sobre as deficiências perceptivas;
• Identificar dentre os portadores de MM, qual o nível da coluna vertebral houve uma maior incidência de espinha bífida;
• Verificar a funcionalidade motora dos membros inferiores dos portadores de MM;
• Verificar a incidência de hidrocefalia nos portadores de MM;
• Averiguar a influência do tempo de amamentação no estado nutricional da criança com MM;
• Identificar como a nutrição materna antes e durante a gestação, influenciou no desenvolvimento da criança com MM;
• Identificar se os pais atuam como agentes de mudança comportamental dos filhos portadores de MM.

Justificativa
Diante da necessidade de realizar tratamentos cada vez mais precoce faz-se cada vez mais necessário o diagnóstico e prognóstico imediato acerca das afecções. Dessa forma, a análise dos portadores de mielomeningocele (MM) é de suma importância visto que o seu diagnóstico precoce proporciona maiores chances de sucesso na atenuação das complicações típicas dessa afecção.
Alem disso, como a MM trata-se de uma doença pouco conhecida e seu tratamento pode ser melhorado se os profissionais e as mães estiverem devidamente preparados e bem informadas para tal situação.
Portanto, conhecer desde os aspectos preventivos, a fisiologia, as principais complicações secundárias e os aspectos sociais envolvidos criam uma base sólida para o terapeuta trabalhar de forma global o portador de MM.
Assim, este projeto assume importância crucial visto que busca mostrar de forma holística a situação da MM dentro de Montes Claros fornecendo subsídios para que seja traçado um plano de prevenção e melhores condições de tratamento e ajustamento social, bem como a conscientização da população.

Referencial Teórico
De acordo com Ratliffe (2000), mielomeningocele (MM) refere-se às vértebras malformadas (espinha) que não se fecham completamente e parecem divididas em duas (bífida), permitindo a protusão da medula espinhal, raízes nervosas e as meninges, formando um saco, revestido ou não por pele.
A etiologia da espinha bífida deve-se a muitos fatores, entre eles estão as causas genéticas, cromossômicas e ambientais, assim como a combinação desses fatores como possíveis causas. Sabe-se que o risco de recorrência após l filho afetado eleva-se para 3-4% e, com 2 gestações prévias anormais para 10%. (BEHRMAN,1997)
Embora a espinha bífida possa ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral, esta é mais comum na região lombossacra. O tipo e a intensidade das deficiências neurológicas e funcionais dependem da localização da lesão, do tamanho e de sua posição na medula espinhal. Pode ocorrer perda do controle motor e da sensibilidade abaixo do nível da lesão. De uma forma geral, quanto mais baixa a localização da lesão, menor o grau de comprometimento neurológico, pois menor será o número de raízes nervosas acometidas. Assim sendo, pacientes com lesões localizadas na porção mais inferior da coluna vertebral poderão ter movimentos preservados. (BEHRMAN,1997. SHEPHERD,1996)
Keido; Marcondez; Lins; Moryama; Guimarães; Juliani; Pierri (1997) afirmam que esta patologia é mais frequente em indivíduos da raça branca, com menor ocorrência nas raças negra e amarela.
Para o desenvolvimento fetal do tubo neural, o ácido fólico (folato) é uma vitamina essencial no primeiro período inicial na fecundação, e encerrando no vigésimo oitavo dia de vida intra-uterina. Ela reduz a incidência de defeito do mesmo como a MM em até 70% quando 0,4 mg são ingeridos diariamente por mulheres em idade fértil (começando dois meses antes da gestação e durante toda gestação); sendo necessária à medula óssea para formação dos glóbulos vermelhos do sangue e também em todos os tecidos do corpo, para ter um crescimento adequado. O folato é distribuído amplamente nos alimentos entre vegetais folhosos, fígado, legumes e algumas frutas. (SADLER, 2001; WILLIAMS,1997)
A deficiência de folato costuma ocorrer junto com uma desnutrição geral, que é conceituada como um conjunto de carências de diversas naturezas, associadas a um déficit calórico-protéico (PORTO, 2001). Existem inúmeros indícios de que a vitamina C é importante para o funcionamento do sistema imunológico. Esta vitamina e importante para construir e manter os tecidos corporais em geral, incluindo matriz óssea, cartilagem dentina, colágeno e tecido conjuntivo.(WILLIANS, 1997)
Criança com baixa idade, acometida por uma desnutrição grave pode apresentar diminuição da mielinização, da produção de neurotransmissores e da velocidade da condução nervosa, agravando na perda das funções sensitivas e motoras nos membros inferiores em portadores de MM. Na desnutrição deste tipo observa-se uma diminuição da pressão arterial, que por sua vez gera uma hipotensão postural acentuando o problema de cifose lombar, bem como os efeitos da sobrecarga, postura e gravidade, características clínicas recorrentes à MM. (LEAO; CORREA; VIANA; MOTA, 1998)
Logo após o nascimento, cerca de 90% das crianças portadoras de MM apresentarão comprometimento nas funções do aparelho motor, paralisia nas pernas, na bexiga e no intestino, além de hidrocefalia, infecções generalizadas, atrofia medular, incontinência urinária e malformações no sistema nervoso central. Podem ocorrer também deformidades comuns como contraturas nos tornozelos, joelhos e quadris, sendo estes tracionados para fora de suas cavidades. Simultaneamente, é comum anomalia de pés tortos, que está relacionado com a posição dos pés paraplégicos no útero. (NETTINA, 1998)
A perda do controle neurológico da bexiga e seus esfíncteres (bexiga neurogênica) e o volume residual abundante de urina, causam obstrução funcional do fluxo urinário e estes pacientes são particularmente susceptíveis a infecções recorrentes, visto que a urina possui efeitos antibacterianos responsáveis pela lavagem freqüente do epitélio uretral. (PELCZAR, 1997; PEAKMAN & VERGANI, 1999)
Portadores de MM que estão predispostos a desenvolver a bexiga neurogênica, também são vítimas de complicações no intestino, ocorrendo a perda do peristaltismo (responsável pela remoção mecânica dos microrganismos do intestino eliminando-os nas fezes) e resultando na incontinência fecal e constipação; também pode aparecer diarréia por inanição com evacuações freqüentes de fezes pouco volumosas e contendo muco, agravando o intestino neurogênico. (UMPHRED, 1994. BEHRMAN & KLIEGAM, 1999. PELCZAR, 1997)
A Hidrocefalia (perímetro cefálico acima do normal) é complicação de 90% dos casos de M.M tornando-se mais evidente por volta do 4° mês, com ou sem fechamento da malformação. A criança pode apresentar atraso no desenvolvimento mental e motor, como o controle sobre a cabeça e o tórax (DIAMENT& CYPEL,1998. SHEPHERD, 1996).
Crianças com MM apresentam uma disfunção visuomotora como também dificuldade para acompanhar objetos com olhar, o que prejudicam a aquisição das habilidades manuais, da leitura e da escrita, além de poderem afetar o desenvolvimento das funções de equilíbrio. (SHEPHERD, 1996) Este declínio visual também esta relacionado com a hidrocefalia. (STOKES, 2000)
Outra manifestação clínica resultante de problemas neurológicos da MM é o comprometimento da função intelectual, também associado à hidrocefalia. Infecções na região cerebral são responsáveis pela inteligência abaixo da média nas crianças deficientes. (GLUCKMAN, 1980; BROWN, 1981; McCLONE, 1986; RAIMONDI, 1974; apud UMPHRED, 1994).
Bebês portadores de MM, sem maiores complicações não apresentam alguns dos reflexos (mudanças involuntárias no tônus muscular devido a estímulos ou condições e relaciona-se com o desenvolvimento motor que auxilia na aquisição da sua independência e a habilidade em adaptar-se a fatos sociais), que os normais apresentam, pelo fato de desencadearem espasticidade progressiva e fraqueza em suas pernas, ausência de controle urinário e fecal, estrabismo, escoliose progressiva e aumento de dor e de rigidez nas costas.
Contudo, um exame físico do neonato pode detectar paralisia flácida dos reflexos tendíneos profundos, ausência de resposta ao tato e dor e alta incidência de anormalidades posturais dos membros inferiores (BEHRMAN,1997; KLIEGMAN; ARVIN, 1997. CASTRO, 1999).
Em relação a interação entre pais e crianças portadoras de MM, os estilos de criação parecem afetar sua competência social e cognitiva. Os pais mais competentes são aqueles que têm habilidade de "construir" um ambiente para a criança, servir-lhe de "consultor" e usar formas apropriadas de controle. Os bebês mostram um imenso desenvolvimento cognitivo durante o estágio sensório-motor, á medida que aprendem sobre o mundo por meio de seus sentidos e suas atividades motoras.
O comportamento da criança é moldado pelas ações e atitudes dos pais, e os modos de ajustamento da família de uma criança excepcional podem limitar e distorcer, ou estimular e facilitar o potencial de crescimento da mesma. (CATANIA, 1998)
Assim, os pais de crianças com má formação passam por 5 estágios de reações emocionais tais como choque (comportamento irracional, muito choro, sentimento de desamparo), descrenças / negação (os pais evitam a admissão da anomalia de seus bebês, desejam estar livres da situação), equilíbrio (ajuste da situação, aceitação, aumento da confiança na capacidade para cuidar do bebê) e reorganização (os pais lidam com responsabilidade pelos problemas de seus filhos). (KLAUS & KENNELL, 1993)
A presença dos pais na educação dos filhos, começando desde os primeiros meses de vida, faz com que a criança produza respostas que têm conseqüências, e isto pode ocorrer mais ou menos freqüente. Se um organismo responde mais freqüentemente porque seu comportamento mudou o ambiente, dizemos que o comportamento foi recompensado ou reforçado. Por outro lado, se o mesmo responde menos freqüentemente pela mesma razão, dizemos que a resposta foi suprimida ou punida. Um estímulo pode sinalizar a ocorrência iminente de um outro. Por exemplo, a criança poderia aprender que o som de uma chave na porta precede, de modo previsível, o retorno do trabalho, de um dos pais, ou que um relâmpago geralmente é seguido por um trovão. (KELLER, 1974)
Os pais, muitas vezes não conseguem distinguir a diferença entre super-proteção e respostas às necessidades especiais da criança. Esta super-proteção pode atrapalhar não só no processo de reabilitação, como também pode influenciar negativamente na formação pessoal da criança, onde esta crescerá com a idéia de incapacidade. Juntamente a isso, a ansiedade dos pais em relação à rapidez e eficácia do tratamento de reabilitação pode influenciar decisivamente na resposta da criança a este tratamento (KELLER, 1974).
Na fase anterior ao fechamento da MM e após a cirurgia (durante a hospitalização), o fisioterapeuta deve realizar exercícios para evitar as deformidades e para manter a amplitude de movimento dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que dá estímulos proprioceptivos. A posição mais indicada para diminuir as contraturas é em decúbito ventral ou lateral (UMPHRED, 1994).
A capacidade perceptiva é claramente um pré-requisito para o aprendizado, e a reabilitação é, em grande parte, um processo de aprendizado. Assim, não surpreende que pacientes com desordens perceptivas estejam limitados na capacidade de aprender e de realizar atividades da vida diária. (O´SULLIVAN, 1993).
Estatísticas apontam que cerca de 65% das crianças com MM tratadas cirurgicamente têm inteligência normal. As 35% restantes apresentam deficiência cognitiva, a maioria de grau leve.
Um tipo de deficiência de percepção característica da MM no que se refere à sensação do corpo e a perda funcional abaixo do nível lesionado resultam em paralisia flácida, perda de sensibilidade e ausência de reflexos (STACK, 1977 apud UMPHRED, 1994).
A ausência da sensibilidade (somática) em portadores de MM dificulta as tentativas da criança de movimentar-se em posição sentada ou em pé. Com isso acredita-se que a somatagnosia que é a ausência da percepção da estrutura corporal da relação das partes do corpo no próprio indivíduo ou em outros, esteja relacionada com esta incapacidade, já que sem olhar a criança não sabe às vezes onde seus membros inferiores se encontram no espaço (SHEPHERD, 1996).
Dos recursos fisioterápicos utilizados no tratamento da MM podem ser evidenciados, o método Samarão Brandão, Kabat e métodos cinesioterápicos.
O método Samarão Brandão, consiste em trabalhar com estas crianças brincando e estimulando as atividades da vida diária, que proporciona a elas os estímulos indispensáveis, tanto motores quanto psíquicos e afetivos. O fisioterapeuta poderá também estar tratando de forma com que as crianças procurem imitar algumas tarefas que as mães praticam em casa, como, por exemplo, varrer um chão, passar pano em móveis; brincar com cubos, bolas, cilindros peças de encaixar, brinquedos que permitam a introdução de um objeto em outro, também será muito útil para desenvolver a habilidade manual e a inteligência; brincadeiras de cumprir ordens e de jogos de adivinha; ensinar a criança a reconhecer as diferentes partes do seu corpo e a nomeá-las; brincar com a sua imagem no espelho e finalmente devemos destacar a dança para aperfeiçoar os movimentos e o conhecimento do corpo, o sucesso dependerá do conhecimento, da habilidade, da paciência, do poder da imaginação, da capacidade de inventar e de improvisar do fisioterapeuta e do saber quando e como passar de uma conduta já adquirida e a que deverá ser adquirida.
O método kabat que se baseia em aplicações de esquemas de movimentos facilitadores de caráter espiral e diagonal associados a outras técnicas de facilitação: reflexo de flexão, indução sucessiva, estabilização rítmica, resistência máxima (XHARDEZ, 2000).
Quando a criança começa a andar (fase deambulatória), observa-se um aumento da coordenação e refinamento dos padrões de movimento. Para contribuir na progressão do estágio deambulatório, o fisioterapeuta terá como meta o treino da marcha (UMPHRED,1994).
Finalmente as crianças na faixa etária de 6 a 10 anos necessitam de exercício de fortalecimento para manter a força do tronco existente e continuar o treinamento de marcha (UMPHRED,1994).
Contudo, independente do tipo de exercício e atividade que a criança participe, as principais mudanças na força dos músculos acontecem nos três primeiros anos de vida, período no qual a criança mais se desenvolve. Assim, os objetivos do tratamento se modificam durante o crescimento e desenvolvimento da mesma (REDE SARAH, 2004).

Metodologia
Para que fosse realizada a presente pesquisa, foram utilizadas estratégias, métodos e procedimentos na busca de compreender a complexidade da mielomeningocele (MM), doença congênita que acomete a medula espinhal, ainda na fase intra-uterina dando-se até o 28º dia de gestação quando se dá o fechamento do tubo neural.
Neste sentido, a metodologia consistiu primeiramente pelo levantamento de dados bibliográficos servindo este material fonte não só para colocar o pesquisador familiarizado com o assunto, mas também para confeccionar o formulário utilizado para pesquisa de campo.
Dessa forma, a pesquisa de campo foi feita de forma a conhecer diversos aspectos da população alvo para tanto foi feito um formulário e sendo usado posteriormente numa investigação em torno da MM e suas complicações. Os resultados que se obtiveram após as entrevistas foram utilizados como evidência comprobatória para a demonstração das conclusões.
Embora a estratégia utilizada tenha sido uma pesquisa de campo qualitativa, buscou-se também quantificar os dados com o objetivo de facilitar a compreensão dos mesmos.
A população foco foi composta pelas famílias portadoras de MM que foram ou são atendidas em clínicas fisioterápicas de Montes Claros. Assim, estas clínicas indicaram as mães dos portadores de MM que posteriormente foram visitadas em suas casas para a entrevistas.
Dessa forma, para que fosse executada esta pesquisa, os instrumentos de coleta de dados foram:
• Formulário (Pesquisa de Campo)
• Termo de consentimento
As questões foram abordadas de maneira simples e direta no intuito de não comprometer a pesquisa já que havia uma heterogeneidade (diferentes faixas etárias e classes sociais) entre os grupos entrevistados.
Análise dos dados
SEXO

De acordo com os dados coletados na entrevista, a distribuição dos portadores de mielomeningocele por sexo se equivale a 50% a ambos.
Embora a amostra seja pequena (8 entrevistados), nota-se que na literatura há uma leve predominância masculina na incidência da doença. De acordo com Rede Sarah (2004), a mielomeningocele é mais comum no sexo masculino em relação ao feminino na proporção de 1:1,17 por 1:1,15.
RENDA FAMILIAR E PLANO DE SAÚDE

Segundo a pesquisa feita na literatura, não foi possível localizar uma correlação sobre a doença e renda familiar. Porém, uma avaliação mais minuciosa nos permite associar a alta incidência de indivíduos (75%) com baixa renda familiar (1 a 3 salários mínimos) a deficiências alimentares. Sabe-se que a falta de nutrição é um fator predisponente ao aparecimento da mielomeningocele uma vez que, conforme Bruschini (1997), vários estudos demonstraram que a ausência de determinadas vitaminas e substâncias, como ácido fólico, colaboram diretamente no surgimento dessa anomalia.
Diante disso, a assistência de saúde recebida na sua maioria é pública (75%, sendo que 37,5% é SUS e 32,5% outros) coerente com o resultado da renda familiar.
IMPORTÂNCIA DO ÁCIDO FÓLICO

De acordo com os dados obtidos na pesquisa de campo 75% das mães entrevistadas possuem o conhecimento da importância do ácido fólico na prevenção da mielomeningocele. Segundo Sadler (2001) & Williams (1997), o ácido fólico reduz a incidência da má formação do tubo neural em até 70% quando consumido 0,4 mg diariamente antes e até a 12ª semana da gestação. Já 25% das mães entrevistadas não possuem este conhecimento, o que pode acarretar uma reincidência desta má formação. A probabilidade disto ocorrer eleva-se para 3 a 4% e este risco aumenta para 10% se a próxima gestação for seguida da gestação afetada. (BEHRMAN, 1996).
INFECÇÕES MANIFESTADAS

Quanto às infecções manifestadas nos portadores de mielomeningocele em questão, 50% apresentaram somente infecção urinária, o que é uma característica da mielomeningocele que afeta 90% dos seus portadores; sendo assim, o resultado está muito próximo dos resultados apontados na literatura (REDE SARAH, 2004). Por outro lado, a alta incidência de infecção urinária também pode estar relacionada diretamente à altura da lesão visto que Ratliffe (2000) afirma que a maioria das crianças com lesões lombo-sacra tendem a apresentar ausência de contração da bexiga, parede vesical distendida, volume residual aumentada e infecções freqüentes causadas pela dificuldade de esvaziamento.
Em relação à infecção intestinal não se observou nenhum caso, isto nos leva a concluir que as mães estão tomando as devidas precauções, ou seja, uma dieta bem orientada com alimentos ricos em fibras. (REDE SARAH, 2004).
Já em relação à úlcera por pressão, foi apresentada por 12,5% dos portadores de mielomeningocele, juntamente com infecção urinária e no local da lesão. Behrman (1993) afirma que a grande maioria das crianças estão suscetíveis ao desenvolvimento de úlceras por pressão em as áreas de apoio do peso do corpo como pés e região glútea.
O local da lesão está mais exposto a microorganismos visto que a primeira linha de defesa (pele) está ausente, aumentando as chances de infecções caso não haja assepsia correta do local (ROSENTHAL & MURRAY, 2000). Dessa forma, os 12,5% de crianças com infecção no local da lesão é pertinente já que é uma infecção de fácil recorrência.

DEFICIÊNCIA PERCEPTIVA E ORIENTAÇÃO SOBRE DEFICIÊNCIAS PERCEPTIVAS

• ielomeningocele
• Instituição: Faculdades Pitágora de Montes Claros
• Autor: Frésia Jorge Cardoso de Sá
• Data de inclusão: 18.09.2004
• Nº de visualizações: 1208
• Idioma:
Avaliação: Média: 8,7 | Dê o seu voto:


Uma característica da mielomeningocele é a deficiência perceptiva, manifestada em 12,5% dos portadores da pesquisa. Segundo O´Sullivan (1993), esta deficiência dificulta as atividades diárias, pois, a percepção é pré-requisito para aprendizado e desenvolvimento cognitivo do ser humano.
Assim, conforme o mesmo autor, a percepção faz com que o indivíduo selecione, integre e interprete os estímulos provenientes do seu corpo e ambiente. Graças a esses fatores, o funcionamento normal do ser humano ocorrerá.
Os dados colhidos são preocupantes 87,5% que não receberam orientação a respeito das dificuldades perceptivas visto que a atenuação dessas dificuldades depende de estímulos e tratamentos intensos (O´SULIVAN, 1993).
Outra manifestação clínica associada a mielomeningocele é a dificuldade de percepção, só que corporal. De acordo com Stack (1997), apud Umphed (1994) essa deficiência se refere a perda de sensação do corpo, bem como déficit funcional abaixo do nível lesionado, como por exemplo ausência de reflexos.
Dentre as deficiências perceptivas foi dada atenção especial a dificuldade da criança em seguir o comando lhes dada; e como resultado observamos que 50% destas possuem algum tipo de deficiência perceptiva já que não conseguem seguir o comando dado.
ALTURA DA LESÃO E DÉFICIT DE MOVIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES


Segundo Shepherd (1996), o tipo e a intensidade da deficiência neurológica dependem da localização, tamanho e posição da lesão na medula.
Com relação a altura da lesão, embora a espinha bífida possa ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral a predominância se dá na região lombo-sacra Assim, os dados colhidos refletem os mesmos números apresentados na literatura (as lesões nesta região representam 75% do total das ocorrências). (NETTINA, 1998),
Também podemos relacionar a altura da lesão com o déficit de movimento uma vez que as raízes nervosas de cada segmento deixam a medula para inervarem regiões específicas do corpo (REDE SARAH, 2004).
De forma geral, quanto mais baixa a localização da lesão, menor o grau de comprometimento neurológico, já que o número de raízes nervosas acometidas é menor. Isso comprova o fato de que a maioria tem déficit motor parcial já que a predominância do local da lesionado se dá na região lombar e lombo-sacra. (NETTINA 1998).
Os comprometimentos envolvem disfunção do aparelho motor, paralisia nas pernas, atrofia muscular, incontinência urinária, etc (NETTINA 1998).
AMAMENTAÇÃO

Conforme Willians (1997) pessoas seriamente desnutridas evidenciam mudanças na estrutura e no funcionamento do sistema imunológico, assim, as necessidades nutricionais são importantes visto que contribuem para o desenvolvimento da criança, bem como na prevenção de doenças (BOHER, 1997 & KOPELMAN, et. al, 1998).
Dessa forma, a amamentação é bastante importante nos primeiros anos de vida, pois, o leite materno contém todos os nutrientes fundamentais para o desenvolvimento do bebê. Diante disso, os resultados estão coerentes com o grau de importância dos nutrientes no desenvolvimento visto que a maioria amamentou até os primeiros 6 meses de vida (75% dos entrevistados).
ALIMENTAÇÃO DA MÃE

Os dados obtidos não podem ser comparados com a literatura visto que não estabelecemos durante o questionamento um parâmetro para o que deve ser um alimentação normal e deficiente. Sendo assim os resultados são subjetivos não permitindo que façamos interpretações acerca desse item.
HIDROCEFALIA

Quando a espinha bífida causa um bloqueio parcial ou total do fluxo liquórico, se houver aumento de produção, pode haver acréscimo de volume do LCR ou dificuldade na sua reabsorção. Nestes casos há elevação da pressão do líquor no cérebro, com aumento do perímetro cefálico (cabeça), denominado de Hidrocefalia.
Assim, segundo Diament (1998) & Shepherd (1996) a hidrocefalia afeta aproximadamente 90% dos portadores de mielomeningocele, podendo a criança apresentar atraso no desenvolvimento mental e motor, como controle de cabeça e pescoço. Dentre as crianças da amostra, 75% apresentaram hidrocefalia se aproximando dos dados apresentados dos dados literários.
PSICOLOGIA


Atitude da mãe diante da dificuldade do filho em realizar os exercícios fisioterápicos
Freqüência %
1 4 50,0
5 1 12,5
1 e 4 1 12,5
1,4 e 5 1 12,5
1,4,5 e 7 1 12,5
Total 8 100,0


Legenda:
1 - não interfere
2 - briga com a criança
3 - promete um presente
4 - espera ate que a criança consiga e elogia
5 - ajuda fisicamente a criança
6 - pede ao fisioterapeuta que interrompa
7 - interrompe e tira da sessão

Atitude da criança diante das atividades que exige esforços
Freqüência %
Desiste na primeira tentativa 1 12,5
Continua tentando ate conseguir 6 75,0
Desiste após várias tentativas e volta mais tarde 1 12,5
Total 8 100,0


Conforme Klaus e Kennel (1993) o comportamento da criança é moldado pelas ações e atitudes dos pais. Dessa forma, o comportamento da mãe poderá influenciar no trabalho do fisioterapeuta visto que os estímulos recebidos pela criança terão conseqüência direta sobre a mesma.
Diante disso, uma criança que recebeu um estímulo reforçador, como incentivo, provavelmente apresentará um comportamento perseverante e obstinado, a exemplo disto podemos citar a situação em que a criança não desiste de realizar um exercício mesmo quando esta não está conseguindo. Assim, esta conduta apresentada pela criança tornará mais produtivo o trabalho do fisioterapeuta. Nesta situação foi observado 87,5% dos entrevistados.
Por outro lado, o restante (12,5%) recebeu um estímulo aversivo, como interferir ou mesmo interromper o tratamento diante da dificuldade do filho, poderá geralmente desencadear na criança um comportamento comodista prejudicando o bom desempenho bem como a melhora no desenvolvimento da mesma ao longo do tratamento.

Conclusão
Após a realização deste trabalho concluiu-se que a mielomeningocele é uma alteração congênita que traz consigo uma série de complicações sendo que a característica mais comumente observada é uma protrusão cística contendo tecido nervoso exposto não coberto por pele.
Dentre as complicações observamos também, a base da literatura, as infecções que realmente fazem parte do quadro clínico da mielomeningocele, onde as mais freqüentes são a infecção urinária e no local da lesão. Cerca de 75% dos portadores da anomalia que participaram da pesquisa apresentaram quadros infecciosos durante a presença da doença.
Das desordens associadas à mielomeningocele, a hidrocefalia é a de manifestação mais precoce e o tratamento, quase sempre, demanda intervenção cirúrgica. Dados literários afirmam que cerca de 90 % das vítimas da doença apresentam hidrocefalia. E tal qual a literatura a ampla maioria dos portadores da mielomeningocele que participaram da pesquisa (75%) apresentavam essa deficiência.
Além disso, percebe-se que as mães reconhecem a importância do leite materno como provedor de proteínas e nutrientes indispensáveis para o desenvolvimento do filho; prova de tal fato é que a maioria delas amamentaram seus filhos até os primeiros seis meses de vida (75% dos entrevistados) já que a nutrição da criança depende, e muito, conforme a literatura, do tempo de sua amamentação.
Outro aspecto conseqüente da mielomeningocele são as deficiências perceptivas que podem ser cognitivas, envolvendo o raciocínio e interpretação de informações, e, em sua maioria, a presença de deficiências perceptivas visuais e motoras. Em relação a tais deficiências, vimos que as mães, na sua ampla maioria (62,5%), não são orientadas quanto aos seus riscos e conseqüências. Outro dado importante foi que uma quantidade considerável (50%) dos portadores da doença tem dificuldade em seguir comandos numa seção fisioterápicos, justificados pela deficiência perceptiva por parte do mesmo.
Entretanto, acerca da prevenção observamos outra situação uma vez que as mães dos portadores da doença estão melhores informadas sobre a importância do ácido fólico na prevenção da mielomeningocele.
Ainda associado ao aspecto da prevenção, conforme os dados da pesquisa notamos que quase 90% das mães entrevistadas reconhecem a importância de uma boa alimentação na prevenção da mielomeningocele. A ingestão regular antes e durante a gestação de ácido fólico e vitamina C, além de outras substâncias pode prevenir o surgimento da doença e de outras anomalias do tubo neural.
A funcionalidade motora dos portadores de mielomeningocele depende do nível da lesão. Sendo assim, a maioria dos pacientes apresentava déficits de movimento e sensibilidade. Este quadro é reflexo da lesão e suas complicações ocorrerão conforme a sua altura; assim dos oito portadores de mielomeningocele entrevistados, a maior parte desses apresenta como local da lesão à região lombar e lombo-sacra, de acordo orientado na literatura.
Em relação ao aspecto comportamental concluímos que as atitudes da mãe têm relação direta com a conduta do filho já que observamos que mães que estimulam os filhos de forma reforçadora geram atitudes persistentes. Por outro lado, identificamos também mães que estimulam seus filhos de maneira aversiva provocando atitudes comodistas e desinteressadas.

Referências Bibliográficas
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STOKES, M.. Neurologia para Fisioterapeutas. Editora premier, 2000.
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole LTDA., 1994.
WILLIANS, S. R. Fundamentos de Nutrição e Dietoterapia. 6ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
www.sarah.br – visitado em 14/04/2004 e 07/06/2004
XHARDEZ, Y. Vade-Mécum de Cinesioterapia.4ª ed. São Paulo:Andrei 2000.

Anexo
Formulário
Clínica: Data //_
Nome da criança:___ Idade:
1) Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
2) Renda familiar
( ) menos de 1 salário; ( ) de 1 a 3 salários; ( ) acima de 3 salários.
3) Plano de Saúde:
( ) particular ( ) SUS ( ) Outros:
4) Você tem conhecimento da importância do ácido fólico na prevenção da Mielomeningocele:
( ) Sim ( ) Não
5) Quais das infecções abaixo a criança já apresentou:
( ) Infecção urinária;
( ) Infecção intestinal;
( ) Infecção no local da lesão;
( ) Infecção nas ulcerações;
( ) Infecção respiratórias;
( ) Nenhuma.
6) O portador de mielomeningocele possui alguma deficiência perceptiva (raciocínio) ?
( ) Não ( ) Sim Quais?
7) Você recebeu alguma orientação a respeito de deficiências perceptivas que podem estar presentes no portador de mielomeningocele?
( ) Não ( ) Sim ( ) outro
8) Qual a altura da coluna vertebral a criança apresenta a lesão?
( ) Torácica;
( ) Toracolombar;
( ) Lombar;
( ) Lombossacra;( ) Sacral.
9) A criança apresenta déficit de movimento dos membros inferiores:
( ) Parcial; ( ) Total; ( ) Nenhum.
10) A criança amamentou até que idade?
11) Como foi a alimentação da mãe antes e durante a gestação?
( ) normal; ( ) razoável; ( ) deficiente.
12) A criança apresentou hidrocefalia?
( ) sim ( ) não
13) Quantas horas por dia você passa com seu filho?
( ) De 2 a 3 horas;
( ) De 4 a 6 horas;
( ) De 8 a 10 horas;
( ) O dia todo;
( ) Outros:
14) Imagine que a sua criança está numa sessão de fisioterapia, e que está com dificuldades em realizar um dos exercícios desenvolvidos pelo fisioterapeuta. O que você faz nessa situação? ( pode marcar mais de uma alternativa )
( ) Não interfere e deixa que o exercício prossiga, ficando em silêncio.
( ) Briga com a criança para que ela faça o exercício.
( ) Promete algum presente à criança para que ela realize o exercício.
( ) Espera até que a criança consiga realizar o exercício e demonstra a ela que você esta feliz por isso.
( ) Ajuda fisicamente a criança a fazer o exercício.
( ) Pede o fisioterapeuta que interrompa o exercício.
( ) Interrompe o exercício e tira a sua criança da sessão.
( ) Outros:
15) Quando a sua criança inicia uma atividade que lhe exige um certo esforço, ela geralmente:
( ) Desiste logo na primeira tentativa que dá certo.
( ) Continua tentando até conseguir realizar a atividade.
( ) Tenta por algum tempo, desistindo após algumas tentativas sem êxito.
( ) Desiste após algumas tentativas sem êxito, mas volta a tentar mais tarde.
( ) Outras:
16) A criança apresenta (apresentou) dificuldade para seguir os comandos que são orientados durante o tratamento?
( ) Sim ( ) Não
Análise da Forca de Preensão Palmar em Tenistas Participantes do Torneio de Tênis do Distrito Federal Comparando os Tipos de Empunhaduras

Centro Universitário Unieuro
2009



RESUMO
Introdução: A avaliação funcional da mão é realizada de diversas formas permitindo uma avaliação eficaz quantificando a força de preensão como medida objetiva da extremidade superior. Dentre os vários instrumentos utilizados para esta medida, o mais usual vem sendo o dinamômetro por ser objetivo e de fácil utilização. Objetivo: analisar a força de preensão palmar em tenistas participantes do torneio de tênis do Distrito Federal (DF) comparando os tipos de empunhaduras o tempo de esporte e ambos. Método: a amostra foi constituída por 124 tenistas, sendo 112 do sexo masculino e 12 do feminino, participantes do 1º Circuito de Tênis do DF 4º etapa, que foram submetidos à análise de força de preensão palmar, após descreverem os tipos de empunhaduras que utilizam e o tempo de prática esportiva. Resultados: não houve diferenças significativas de preensão palmar nos homens e nas mulheres comparando os tipos de empunhaduras.
Nos homens houve diferença estatisticamente significativa na força de preensão quando relacionada ao tempo de prática, apresentando maior evidência nos atletas que praticam o esporte a mais de 20 anos. Porém nas mulheres não foi observado variações estatisticamente significativas da força com relação ao tempo de prática. Conclusão: A preensão palmar em tenistas do sexo masculino foi maior em relação ao sexo feminino. Os tipos de empunhaduras analisadas em ambos os sexos não interferiram na força de preensão palmar. O tempo de esporte foi um preceptor para o aumento da força de preensão palmar nos homens.
Descritores: Força da Mão, Dinamômetro Takei.

Introdução
O tênis é um esporte que exige determinadas qualidades como condicionamento físico, força, flexibilidade, agilidade, coordenação motora, entre outros . Problemas ortopédicos e traumatológicos decorrentes a prática exacerbada ou inadequada do esporte, são um dos vários motivos que impossibilitam atletas mais habilidosos de alcançar o melhor desempenho .
Movimentos repetitivos, equipamento não apropriado para o atleta, biomecânica dos gestos esportivos inadequados e preparo físico deficitário , são alguns fatores responsáveis por lesões dentre os quais merecem destaque as tendinopatias, compressão no canal de Guyon, tenossinovite DE QUERVAIN entre outras doenças.
Para realização das diversas atividades corporais se torna necessário lidar com forças que promovam e controlem os movimentos . As unidades funcionais divididas pelo corpo humano são responsáveis pelos seus grupos musculares para realização dos movimentos. Na tentativa sanar a ação desses grupos musculares danificados tais unidades tentam compensar suas disfunções promovendo certo comprometimento em cadeia muscular para realização do movimento .
As raquetes apresentam empunhaduras diferentes que variam de acordo com a mão do tenista . A CONTINENTAL é uma empunhadura que pode ser usada nos saques voleios, overheads, slices, e golpes defensivos . EASTERN DE FOREHAND é geralmente considerada a empunhadura mais fácil para aprender o forehand gerando no golpe maior velocidade no arremesso da bola sendo indicada para os jogadores de rede. A empunhadura SEMI-WESTERN DE FOREHAND permite que um jogador aplique mais topspin à bola gerando maior controle em bolas de alto nível. A WESTERN DE FOREHAND coloca extremo efeito sobre a bola promovendo um golpe elevado e explosivo . Empunhadura EASTERN DE BACKHAND proporciona grande firmeza e versatilidade aos golpes, fornece boa estabilidade ao punho podendo ser usado no saque, na transição à rede e voleio.
As empunhaduras mais indicadas são aquelas que correspondem para um melhor desenvolvimento do atleta nos golpes do tênis prevenindo contra lesões importantes em nível de punho e membros superiores.
O punho e a mão são responsáveis pela utilização da extremidade superior. Entre as múltiplas finalidades, a mão realiza força preênsil. Características anatômicas e cinesiológicas do punho e da mão servem de base como um referencial na compreensão do mecanismo funcional da preensão palmar.
A mão pode ser usada em uma multiplicidade de posturas e movimentos que na maioria dos casos envolvem tanto o polegar quanto os outros dedos. NAPIER (1956) descreve duas posturas básicas da mão humana: a “preensão de força” e a “preensão de precisão”. A preensão de força envolve segurar um objeto entre os dedos parcialmente fletidos e a palma enquanto o polegar aplica a contrapressão. Na preensão de precisão exige maior coordenação motora uma vez que o objeto é pinçado entre as superfícies flexoras de um ou mais dedos e o polegar em oposição.
A força de preensão corrobora de forma direta para avaliação da funcionalidade dos membros superiores sendo uns dos componentes para pesquisas de capacidades de domínio da mão.
Diversos instrumentos estão disponíveis para aferir valores de dinamometria manual. Os mais usuais para essa medida de força podem ser classificados em: hidráulicos - que medem em quilogramas força, pneumáticos - usam mecanismos de compressão em força de ar - mecânico que mede a força em função da quantidade de tensão produzida .
Em um estudo realizado em 2004 sobre a relação da performance na barra fixa com a força de preensão manual e tempo de sustentação na barra fixa no exército brasileiro, foi utilizado para mensuração da força de preensão palmar o dinamômetro Takei Physical.
Outra análise com 100 indivíduos sobre efeito da ginástica laboral nas variáveis morfológicas, funcionais força, estilo de vida e absenteísmo dos trabalhadores da indústria farmacêutica de Montes Claros, foi utilizado o dinamômetro da marca Takei Physical para comparação da força muscular de membros superiores (preensão palmar).

Objetivos do estudo
O objetivo do presente estudo foi analisar a força de preensão palmar em tenistas federados e não federados participantes do torneio de tênis do Distrito Federal comparando os tipos de empunhaduras correlacionando o tempo de prática esportiva e ambos.

Métodos

Delineamento do Estudo
Este estudo caracteriza-se como um delineamento analítico transversal, onde foi avaliada a força de preensão palmar de tenistas em ambos os sexos participantes do1º Circuito de Tênis do DF 4º etapa, com aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Unieuro.

Seleção das Amostras
Foram entrevistados 125 tenistas federados e não federados pela Federação Brasiliense de Tênis do Distrito Federal, sendo excluído do estudo, um participante decorrente a lesões ortopédicas de membros superiores. Os 124 atletas restantes foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo do sexo masculino foi composto de 112 tenistas. O segundo grupo do sexo feminino por 12 tenistas. Ambos os grupos foram analisados de acordo com as empunhaduras utilizadas.
Para análise da força de preensão palmar foram avaliados variáveis como: idade, sexo, tipo de empunhadura, dominância, peso, altura, Índice de Massa Corporal, tempo de competição e tempo de esporte.
A participação dos atletas ocorreu de maneira voluntária no estudo, onde, primariamente foram esclarecidos aos participantes, os objetivos e procedimentos da pesquisa.

Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão dos voluntários para a participação do estudo foram:
• Jogadores que não apresentem dores em membros superiores;
• Tenistas que não passaram por tratamento de lesões ortopédico nos últimos dois meses;
Instrumento de Coleta de Dados: Dinamômetro Takei.
Para análise da força de preensão palmar neste estudo foi utilizado o dinamômetro TAKEI Mecânico Manual que mede a força em função da quantidade de tensão produzida com capacidade de 0 a 100 Kg/f (quilograma por força), sendo previamente calibrado.

Procedimento do Estudo
Primeiramente foram esclarecidos aos atletas participantes, os objetivos e procedimentos do estudo. Em seqüência foi entregue o termo de consentimento livre esclarecido. Após o termo, os atletas receberam uma ficha de coleta contendo: idade, sexo, tipo de empunhadura, dominância, peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), tempo de competição e tempo de esporte.
Para definição do tipo de empunhadura o atleta demonstrava qual a posição da raquete usual para os golpes sendo orientado pelo professor de tênis que definia cada tipo de empunhadura.
Para a realização das mensurações da força de preensão palmar o indivíduo se posicionou sentado com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido a 90 graus e antebraço e punho em posição neutra, segundo as recomendações da Sociedade Norte-Americana de Terapeuta da Mão (SATM). Com a manopla do dinamômetro na posição 2, três medidas foram realizadas com um intervalo mínimo de um minuto no lado dominante para evitar fadiga após o comando verbal da examinadora pela seguinte pronuncia ‘‘um, dois, três, forca.
O peso foi obtido pela balança digital Tech Max 150 kg e a altura mensurada com o estadiômetro Sannny Standard.

Análise da Forca de Preensão Palmar em Tenistas Participantes do Torneio de Tênis do Distrito Federal Comparando os Tipos de Empunhaduras

Centro Universitário Unieuro
2009



RESUMO
Introdução: A avaliação funcional da mão é realizada de diversas formas permitindo uma avaliação eficaz quantificando a força de preensão como medida objetiva da extremidade superior. Dentre os vários instrumentos utilizados para esta medida, o mais usual vem sendo o dinamômetro por ser objetivo e de fácil utilização. Objetivo: analisar a força de preensão palmar em tenistas participantes do torneio de tênis do Distrito Federal (DF) comparando os tipos de empunhaduras o tempo de esporte e ambos. Método: a amostra foi constituída por 124 tenistas, sendo 112 do sexo masculino e 12 do feminino, participantes do 1º Circuito de Tênis do DF 4º etapa, que foram submetidos à análise de força de preensão palmar, após descreverem os tipos de empunhaduras que utilizam e o tempo de prática esportiva. Resultados: não houve diferenças significativas de preensão palmar nos homens e nas mulheres comparando os tipos de empunhaduras.
Nos homens houve diferença estatisticamente significativa na força de preensão quando relacionada ao tempo de prática, apresentando maior evidência nos atletas que praticam o esporte a mais de 20 anos. Porém nas mulheres não foi observado variações estatisticamente significativas da força com relação ao tempo de prática. Conclusão: A preensão palmar em tenistas do sexo masculino foi maior em relação ao sexo feminino. Os tipos de empunhaduras analisadas em ambos os sexos não interferiram na força de preensão palmar. O tempo de esporte foi um preceptor para o aumento da força de preensão palmar nos homens.
Descritores: Força da Mão, Dinamômetro Takei.

Introdução
O tênis é um esporte que exige determinadas qualidades como condicionamento físico, força, flexibilidade, agilidade, coordenação motora, entre outros . Problemas ortopédicos e traumatológicos decorrentes a prática exacerbada ou inadequada do esporte, são um dos vários motivos que impossibilitam atletas mais habilidosos de alcançar o melhor desempenho .
Movimentos repetitivos, equipamento não apropriado para o atleta, biomecânica dos gestos esportivos inadequados e preparo físico deficitário , são alguns fatores responsáveis por lesões dentre os quais merecem destaque as tendinopatias, compressão no canal de Guyon, tenossinovite DE QUERVAIN entre outras doenças.
Para realização das diversas atividades corporais se torna necessário lidar com forças que promovam e controlem os movimentos . As unidades funcionais divididas pelo corpo humano são responsáveis pelos seus grupos musculares para realização dos movimentos. Na tentativa sanar a ação desses grupos musculares danificados tais unidades tentam compensar suas disfunções promovendo certo comprometimento em cadeia muscular para realização do movimento .
As raquetes apresentam empunhaduras diferentes que variam de acordo com a mão do tenista . A CONTINENTAL é uma empunhadura que pode ser usada nos saques voleios, overheads, slices, e golpes defensivos . EASTERN DE FOREHAND é geralmente considerada a empunhadura mais fácil para aprender o forehand gerando no golpe maior velocidade no arremesso da bola sendo indicada para os jogadores de rede. A empunhadura SEMI-WESTERN DE FOREHAND permite que um jogador aplique mais topspin à bola gerando maior controle em bolas de alto nível. A WESTERN DE FOREHAND coloca extremo efeito sobre a bola promovendo um golpe elevado e explosivo . Empunhadura EASTERN DE BACKHAND proporciona grande firmeza e versatilidade aos golpes, fornece boa estabilidade ao punho podendo ser usado no saque, na transição à rede e voleio.
As empunhaduras mais indicadas são aquelas que correspondem para um melhor desenvolvimento do atleta nos golpes do tênis prevenindo contra lesões importantes em nível de punho e membros superiores.
O punho e a mão são responsáveis pela utilização da extremidade superior. Entre as múltiplas finalidades, a mão realiza força preênsil. Características anatômicas e cinesiológicas do punho e da mão servem de base como um referencial na compreensão do mecanismo funcional da preensão palmar.
A mão pode ser usada em uma multiplicidade de posturas e movimentos que na maioria dos casos envolvem tanto o polegar quanto os outros dedos. NAPIER (1956) descreve duas posturas básicas da mão humana: a “preensão de força” e a “preensão de precisão”. A preensão de força envolve segurar um objeto entre os dedos parcialmente fletidos e a palma enquanto o polegar aplica a contrapressão. Na preensão de precisão exige maior coordenação motora uma vez que o objeto é pinçado entre as superfícies flexoras de um ou mais dedos e o polegar em oposição.
A força de preensão corrobora de forma direta para avaliação da funcionalidade dos membros superiores sendo uns dos componentes para pesquisas de capacidades de domínio da mão.
Diversos instrumentos estão disponíveis para aferir valores de dinamometria manual. Os mais usuais para essa medida de força podem ser classificados em: hidráulicos - que medem em quilogramas força, pneumáticos - usam mecanismos de compressão em força de ar - mecânico que mede a força em função da quantidade de tensão produzida .
Em um estudo realizado em 2004 sobre a relação da performance na barra fixa com a força de preensão manual e tempo de sustentação na barra fixa no exército brasileiro, foi utilizado para mensuração da força de preensão palmar o dinamômetro Takei Physical.
Outra análise com 100 indivíduos sobre efeito da ginástica laboral nas variáveis morfológicas, funcionais força, estilo de vida e absenteísmo dos trabalhadores da indústria farmacêutica de Montes Claros, foi utilizado o dinamômetro da marca Takei Physical para comparação da força muscular de membros superiores (preensão palmar).

Objetivos do estudo
O objetivo do presente estudo foi analisar a força de preensão palmar em tenistas federados e não federados participantes do torneio de tênis do Distrito Federal comparando os tipos de empunhaduras correlacionando o tempo de prática esportiva e ambos.

Métodos

Delineamento do Estudo
Este estudo caracteriza-se como um delineamento analítico transversal, onde foi avaliada a força de preensão palmar de tenistas em ambos os sexos participantes do1º Circuito de Tênis do DF 4º etapa, com aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Unieuro.

Seleção das Amostras
Foram entrevistados 125 tenistas federados e não federados pela Federação Brasiliense de Tênis do Distrito Federal, sendo excluído do estudo, um participante decorrente a lesões ortopédicas de membros superiores. Os 124 atletas restantes foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo do sexo masculino foi composto de 112 tenistas. O segundo grupo do sexo feminino por 12 tenistas. Ambos os grupos foram analisados de acordo com as empunhaduras utilizadas.
Para análise da força de preensão palmar foram avaliados variáveis como: idade, sexo, tipo de empunhadura, dominância, peso, altura, Índice de Massa Corporal, tempo de competição e tempo de esporte.
A participação dos atletas ocorreu de maneira voluntária no estudo, onde, primariamente foram esclarecidos aos participantes, os objetivos e procedimentos da pesquisa.

Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão dos voluntários para a participação do estudo foram:
• Jogadores que não apresentem dores em membros superiores;
• Tenistas que não passaram por tratamento de lesões ortopédico nos últimos dois meses;
Instrumento de Coleta de Dados: Dinamômetro Takei.
Para análise da força de preensão palmar neste estudo foi utilizado o dinamômetro TAKEI Mecânico Manual que mede a força em função da quantidade de tensão produzida com capacidade de 0 a 100 Kg/f (quilograma por força), sendo previamente calibrado.

Procedimento do Estudo
Primeiramente foram esclarecidos aos atletas participantes, os objetivos e procedimentos do estudo. Em seqüência foi entregue o termo de consentimento livre esclarecido. Após o termo, os atletas receberam uma ficha de coleta contendo: idade, sexo, tipo de empunhadura, dominância, peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), tempo de competição e tempo de esporte.
Para definição do tipo de empunhadura o atleta demonstrava qual a posição da raquete usual para os golpes sendo orientado pelo professor de tênis que definia cada tipo de empunhadura.
Para a realização das mensurações da força de preensão palmar o indivíduo se posicionou sentado com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido a 90 graus e antebraço e punho em posição neutra, segundo as recomendações da Sociedade Norte-Americana de Terapeuta da Mão (SATM). Com a manopla do dinamômetro na posição 2, três medidas foram realizadas com um intervalo mínimo de um minuto no lado dominante para evitar fadiga após o comando verbal da examinadora pela seguinte pronuncia ‘‘um, dois, três, forca.
O peso foi obtido pela balança digital Tech Max 150 kg e a altura mensurada com o estadiômetro Sannny Standard.

RESULTADOS


AMOSTRA
A amostra foi composta por 124 tenistas de ambos os sexos, federados e não federados residentes no Distrito Federal. A descrição da amostra encontra-se na tabela 1.



Avaliação da força de preensão nas mulheres
Observou-se que todas as mulheres eram destras e rebatiam a bola somente com uma mão. Em relação à empunhadura, 50% das mulheres utilizavam a empunhadura Continental e 50% a Western de Forehand.
Para comparar a força de preensão entre as mulheres utilizou-se o teste t para amostras independentes. A análise demonstrou que não houve diferença significativa entre os tipos de empunhadura (p=0,95), logo, as mulheres com empunhadura continental 23,75 ± 6,19 kg/f apresentam força de preensão igual às mulheres com empunhadura Western de Forehand 23,53 ± 5,94 kg/f.

Avaliação da força de preensão nos homens
Observou-se que 96% dos homens eram destros e todos rebatiam a bola somente com uma mão. O gráfico 1 representa o tipo de empunhadura utilizada pelos homens.
Gráfico 1: Tipos de empunhaduras usadas em tenistas do sexo masculino.




Para avaliar a força de preensão entre os tipos de empunhadura utilizou-se a One-Way ANOVA. Foi excluída a empunhadura Estern de backhand devido à quantidade de sujeitos (1).
A análise não demonstrou diferença significativa entre os tipos de empunhadura (p=0,71), logo a força de preensão é semelhante em todas as empunhaduras conforme gráfico 2.
Gráfico 2: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tipo de empunhadura de tenistas do sexo masculino.




Posteriormente, a amostra masculina foi subdividida em três grupos conforme o tempo de prática. O grupo 1 foi composto por 83 tenistas que tinham no máximo 10 anos de prática; o grupo 2 foi composto por 9 tenistas que tinham entre 10,1 anos e 20 anos de prática e o grupo 3 foi composto por 20 tenistas que tinham mais de 20,1 anos de prática.
Para avaliar a força de preensão em relação ao tempo de prática esportiva utilizou-se a One-Way ANOVA. A análise demonstrou diferença significativa na força de preensão em relação ao tempo de prática (p=0,02), onde a força do grupo 3 de 41,80 ± 7,37 kg/f é maior que a força do grupo 1 com 35,27 ± 9,75 kg/f . Não foram observadas diferenças entre o grupo 1 e 2 e entre o grupo 2 e 3 (gráfico 3).
Gráfico 3: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tempo de prática esportiva de 10 à 20.1 anos



Realizou-se a avaliação da força de preensão em relação ao tempo de prática e o tipo de empunhadura somente no grupo 1, pois o tamanho amostral dos grupos 2 e 3 não atendiam aos pressupostos da análise.
A análise não demonstrou diferença significativa entre os tipos de empunhaduras de praticantes de tênis há no máximo 10 anos (p=0,95), logo a força de preensão é semelhante em todas as empunhaduras conforme gráfico 4.
Gráfico 4: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tipo de empunhadura de tenistas do sexo masculino, praticantes da modalidade há no máximo 10 anos.




DISCUSSÃO
O uso do dinamômetro vem sendo periodicamente utilizado em diversos estudos de forma a quantificar a força de aperto manual decorrente aos parâmetros confiáveis na mensuração da força muscular, permitindo uma avaliação eficaz quantificando a força de preensão como medida objetiva da extremidade superior.
Em um estudo realizado sobre os valores da força da mão em adultos saudáveis em 2001, Bowen e colaboradores notaram um aumento gradativo da força de indivíduos entre 18 aos 39 anos. Entretanto Crosby e colaboradores observaram que nos períodos de 20 a 40 anos se obtém maiores valores de força de preensão manual. As idades médias observadas nos grupos desta pesquisa foram de 28,35 ± 14,83 anos no sexo masculino e 22,42 ± 11,91 anos no sexo feminino sendo esta faixa etária segundo autores, caracterizada por um período de maior força manual.
RESULTADOS


AMOSTRA
A amostra foi composta por 124 tenistas de ambos os sexos, federados e não federados residentes no Distrito Federal. A descrição da amostra encontra-se na tabela 1.



Avaliação da força de preensão nas mulheres
Observou-se que todas as mulheres eram destras e rebatiam a bola somente com uma mão. Em relação à empunhadura, 50% das mulheres utilizavam a empunhadura Continental e 50% a Western de Forehand.
Para comparar a força de preensão entre as mulheres utilizou-se o teste t para amostras independentes. A análise demonstrou que não houve diferença significativa entre os tipos de empunhadura (p=0,95), logo, as mulheres com empunhadura continental 23,75 ± 6,19 kg/f apresentam força de preensão igual às mulheres com empunhadura Western de Forehand 23,53 ± 5,94 kg/f.

Avaliação da força de preensão nos homens
Observou-se que 96% dos homens eram destros e todos rebatiam a bola somente com uma mão. O gráfico 1 representa o tipo de empunhadura utilizada pelos homens.
Gráfico 1: Tipos de empunhaduras usadas em tenistas do sexo masculino.




Para avaliar a força de preensão entre os tipos de empunhadura utilizou-se a One-Way ANOVA. Foi excluída a empunhadura Estern de backhand devido à quantidade de sujeitos (1).
A análise não demonstrou diferença significativa entre os tipos de empunhadura (p=0,71), logo a força de preensão é semelhante em todas as empunhaduras conforme gráfico 2.
Gráfico 2: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tipo de empunhadura de tenistas do sexo masculino.




Posteriormente, a amostra masculina foi subdividida em três grupos conforme o tempo de prática. O grupo 1 foi composto por 83 tenistas que tinham no máximo 10 anos de prática; o grupo 2 foi composto por 9 tenistas que tinham entre 10,1 anos e 20 anos de prática e o grupo 3 foi composto por 20 tenistas que tinham mais de 20,1 anos de prática.
Para avaliar a força de preensão em relação ao tempo de prática esportiva utilizou-se a One-Way ANOVA. A análise demonstrou diferença significativa na força de preensão em relação ao tempo de prática (p=0,02), onde a força do grupo 3 de 41,80 ± 7,37 kg/f é maior que a força do grupo 1 com 35,27 ± 9,75 kg/f . Não foram observadas diferenças entre o grupo 1 e 2 e entre o grupo 2 e 3 (gráfico 3).
Gráfico 3: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tempo de prática esportiva de 10 à 20.1 anos



Realizou-se a avaliação da força de preensão em relação ao tempo de prática e o tipo de empunhadura somente no grupo 1, pois o tamanho amostral dos grupos 2 e 3 não atendiam aos pressupostos da análise.
A análise não demonstrou diferença significativa entre os tipos de empunhaduras de praticantes de tênis há no máximo 10 anos (p=0,95), logo a força de preensão é semelhante em todas as empunhaduras conforme gráfico 4.
Gráfico 4: Comparação da força de preensão (kg/f) em relação ao tipo de empunhadura de tenistas do sexo masculino, praticantes da modalidade há no máximo 10 anos.




DISCUSSÃO
O uso do dinamômetro vem sendo periodicamente utilizado em diversos estudos de forma a quantificar a força de aperto manual decorrente aos parâmetros confiáveis na mensuração da força muscular, permitindo uma avaliação eficaz quantificando a força de preensão como medida objetiva da extremidade superior.
Em um estudo realizado sobre os valores da força da mão em adultos saudáveis em 2001, Bowen e colaboradores notaram um aumento gradativo da força de indivíduos entre 18 aos 39 anos. Entretanto Crosby e colaboradores observaram que nos períodos de 20 a 40 anos se obtém maiores valores de força de preensão manual. As idades médias observadas nos grupos desta pesquisa foram de 28,35 ± 14,83 anos no sexo masculino e 22,42 ± 11,91 anos no sexo feminino sendo esta faixa etária segundo autores, caracterizada por um período de maior força manual.
As diferenças sexuais são de grande consideração na performance física e na capacidade de treinamento individual existindo uma relação entre os fatores idade e gênero sobre os níveis de força entre homens e mulheres o que demonstrou nesta análise maior força de preensão palmar nos homens relacionado as mulheres.
Em um estudo realizado em 2005 no Distrito Federal sobre avaliação funcional da força de preensão palmar em 2000 indivíduos 1000 homens e 1000 mulheres com faixa etária de 20 a 60 anos, à força de preensão palmar em homens foi maior do que nas mulheres em todas as faixas etárias, apresentando à variável sexo como preditora da preensão palmar concordando com o presente estudo, onde obtivemos resultados similares, apesar de não ter sido o objetivo específico neste trabalho.
Pesquisadores em 1998 realizaram um estudo verificando a força de preensão palmar com uso do dinamômetro, em 800 indivíduos saudáveis em ambos os sexos apresentando o sexo masculino maior força de preensão palmar quando comparado com o feminino em todas as faixas etárias analisadas, tanto para os lados dominante e não-dominante do participante de acordo com os resultados desta análise onde a força de preensão palmar do lado dominante em tenistas do sexo masculino foi superior comparado com o grupo de tenistas do sexo feminino.
Em outro estudo da força de preensão palmar em diferentes faixas etárias no desenvolvimento humano, Moura 2008, analisou 600 indivíduos 300 homens e 300 mulheres, sendo a média de força de preensão manual em mulheres adultas de 31,37 ± 5,82 kg/f, e nos homens de 49,35 ± 7,36 kg/f, . Com resultados inferiores nesta análise a média de preensão palmar nas mulheres foi de 23,75 ± 6,19 kg/f, e nos homens de 35,27 ± 9,75 kg/f.
O tempo de prática esportiva foi um preceptor para aumento da força manual entre os grupos de 10 anos, com maior evidencia, nos grupos superiores a 20 anos de prática esportiva. Segundo autores, um dos motivos, decorre ao fato de quanto maior o tempo de esporte maior a exposição dos atletas de forma continuada aos treinamentos, aumentando força e performance física do esportista.
Pode-se observar que a maioria dos tenistas eram destros e rebatiam a bola com uma mão sendo o tempo de esporte e competição no sexo masculino superior ao feminino.
Não foi analisada a força de preensão palmar no sexo feminino comparando o tempo de esporte e competição, decorrente a quantidade insuficiente da amostra neste estudo.
Os tipos de empunhaduras analisadas entre os grupos de ambos os sexos, não interferiram na força de preensão palmar, podendo este fato, estar correlacionado com os avanços tecnológicos que vem contribuindo tanto na técnica esportiva, quanto nos equipamentos usados para cada modalidade, melhorando na dinâmica e biomecânica dos gestos esportivos .
Ao contrário fatores como estes citados acima pudessem ser precursores responsáveis por alterações nos resultados do presente estudo.

Conclusão
De acordo com os resultados da análise da força de preensão palmar comparando os tipos de empunhaduras com o uso do dinamômetro Takei Fisical, pode-se concluir que:
1. O uso do dinamômetro Takei, para avaliação da força de preensão palmar é de fácil utilização e prático para análise de preensão;
2. A preensão palmar em tenistas do sexo masculino foi superior em relação ao sexo feminino;
3. Os tipos de empunhaduras não interferem na força de preensão palmar em tenistas em ambos os sexos;
4. O tempo de prática esportiva superior a 20 anos interfere na força de preensão palmar;
5. Sugere-se maiores estudo sobre a força de preensão manual em tenistas comparando os tipos de empunhaduras em ambos os sexos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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As diferenças sexuais são de grande consideração na performance física e na capacidade de treinamento individual existindo uma relação entre os fatores idade e gênero sobre os níveis de força entre homens e mulheres o que demonstrou nesta análise maior força de preensão palmar nos homens relacionado as mulheres.
Em um estudo realizado em 2005 no Distrito Federal sobre avaliação funcional da força de preensão palmar em 2000 indivíduos 1000 homens e 1000 mulheres com faixa etária de 20 a 60 anos, à força de preensão palmar em homens foi maior do que nas mulheres em todas as faixas etárias, apresentando à variável sexo como preditora da preensão palmar concordando com o presente estudo, onde obtivemos resultados similares, apesar de não ter sido o objetivo específico neste trabalho.
Pesquisadores em 1998 realizaram um estudo verificando a força de preensão palmar com uso do dinamômetro, em 800 indivíduos saudáveis em ambos os sexos apresentando o sexo masculino maior força de preensão palmar quando comparado com o feminino em todas as faixas etárias analisadas, tanto para os lados dominante e não-dominante do participante de acordo com os resultados desta análise onde a força de preensão palmar do lado dominante em tenistas do sexo masculino foi superior comparado com o grupo de tenistas do sexo feminino.
Em outro estudo da força de preensão palmar em diferentes faixas etárias no desenvolvimento humano, Moura 2008, analisou 600 indivíduos 300 homens e 300 mulheres, sendo a média de força de preensão manual em mulheres adultas de 31,37 ± 5,82 kg/f, e nos homens de 49,35 ± 7,36 kg/f, . Com resultados inferiores nesta análise a média de preensão palmar nas mulheres foi de 23,75 ± 6,19 kg/f, e nos homens de 35,27 ± 9,75 kg/f.
O tempo de prática esportiva foi um preceptor para aumento da força manual entre os grupos de 10 anos, com maior evidencia, nos grupos superiores a 20 anos de prática esportiva. Segundo autores, um dos motivos, decorre ao fato de quanto maior o tempo de esporte maior a exposição dos atletas de forma continuada aos treinamentos, aumentando força e performance física do esportista.
Pode-se observar que a maioria dos tenistas eram destros e rebatiam a bola com uma mão sendo o tempo de esporte e competição no sexo masculino superior ao feminino.
Não foi analisada a força de preensão palmar no sexo feminino comparando o tempo de esporte e competição, decorrente a quantidade insuficiente da amostra neste estudo.
Os tipos de empunhaduras analisadas entre os grupos de ambos os sexos, não interferiram na força de preensão palmar, podendo este fato, estar correlacionado com os avanços tecnológicos que vem contribuindo tanto na técnica esportiva, quanto nos equipamentos usados para cada modalidade, melhorando na dinâmica e biomecânica dos gestos esportivos .
Ao contrário fatores como estes citados acima pudessem ser precursores responsáveis por alterações nos resultados do presente estudo.

Conclusão
De acordo com os resultados da análise da força de preensão palmar comparando os tipos de empunhaduras com o uso do dinamômetro Takei Fisical, pode-se concluir que:
1. O uso do dinamômetro Takei, para avaliação da força de preensão palmar é de fácil utilização e prático para análise de preensão;
2. A preensão palmar em tenistas do sexo masculino foi superior em relação ao sexo feminino;
3. Os tipos de empunhaduras não interferem na força de preensão palmar em tenistas em ambos os sexos;
4. O tempo de prática esportiva superior a 20 anos interfere na força de preensão palmar;
5. Sugere-se maiores estudo sobre a força de preensão manual em tenistas comparando os tipos de empunhaduras em ambos os sexos.

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Em razão do enorme efeito que a testosterona exerce sobre a musculatura corporal, androgênios sintéticos são amplamente utilizados por atletas que desejam melhorar seu desempenho.
4.2.8 Efeitos sobre o crescimento ósseo e a retenção de cálcio.
Após o grande aumento que ocorre na testosterona circulante à época da puberdade, ou após a administração prolongada de testosterona, os ossos crescem consideravelmente em espessura e neles é depositada quantidade substancial de sais de cálcio. Assim, a testosterona aumenta a quantidade total da matriz óssea, e isso acarreta retenção de cálcio. Acredita-se que o aumento da matriz óssea seja decorrente da função anabólica protéica geral da testosterona.
Quando grande quantidade de testosterona (ou de qualquer outro androgênio) é secretada anormalmente na criança ainda cm desenvolvimento, a velocidade do crescimento ósseo aumenta de maneira acentuada, acarretando umsurto de crescimento de todo o corpo. Entretanto, a testosterona faz com que as epífises dos ossos longos se uniam às hastes dos ossos em etapa precoce da vida. Por essa razão, apesar da rapidez do crescimento, a união precoce das epífises impede que o indivíduo fique tão alto quanto ficaria se a testosterona não fosse secretada. Mesmo em homens normais, a altura adulta final é ligeiramente inferior do que a que teria sido atingida se o indivíduo fosse castrado antes da puberdade.
4.3 Regulação da Secreção Hipofisária de LH e FSH pelo Hipotálamo — O Hormônio Liberador de Gonadotropinas
As gonadotropinas, da mesma forma que a corticotropina e a tirotropina, são secretadas pela hipófise anterior principalmente em resposta à atividade nervosa no hipotálamo. Estímulos psíquicos, por exemplo, podem afetar a fertilidade de animais de sexo masculino, o que é exemplificado pelo fato de que o transporte de um touro em condições de desconforto pode causar esterilidade temporária praticamente completa.
4.3.1 Hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH), o hormônio hipotalâmico que estimula a secreção das gonadotropinas.
Tanto em homens como cm mulheres, o hipotálamico controla a secreção de gonadotropinas por meio do sistema porta hipotalâmico-hipofisário, como discutido no Cap. 49. Embora existam dois hormônios gonadotrópicos distintos, o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, só foi descoberto um hormônio liberador hipotalâmico, que é chamado de hormônio libera-dor de gonadotropinas (GnRH).
4.3.2 Inibição recíproca, pelos hormônios testiculares, da secreção de hormônios gonadotrópicos pelo eixo hipotálamo-hipófise anterior. Controle da secreção de testosterona mediante feedback.
O seguinte sistema de controle mediante feedback negativo atua continuamente, controlando de modo muito preciso a secreção de testosterona:
1. O hipotálamo secreta o hormônio liberador de gonadotropinas, que estimula a hipófise anterior a secretar o hormônio luteinizante.
2. O hormônio luteinizante, por sua vez, estimula nos testículos a hiperplasia das células de Levdig e, também, a produção de testosterona por essas células.
3. A testosterona, por sua vez, exerce um efeito de feedback negativo sobre o hipotálamo, inibindo a produção do hormônio liberador de gonadotropinas. Isso evidentemente limita a produção de testosterona. Por outro lado, quando a produção desta fica demasiado baixa, a falta de inibição do hipotálamo faz com que a secreção de testosterona retorne ao seu nível normal.
4.3.3 Controle da espermatogênese mediante feedback — papel do hormônio inibina.
A espermatogênese testicular inibe a secreção de FSH. Acredita-se que as células de Sertoli, ao mesmo tempo em que nutrem os espermatozóides em desenvolvimento, secretem um hormônio denominado inibina que teria efeito inibitório direto principalmente sobre a hipófise anterior (mas, talvez, também em menor grau sobre o hipotálamo), inibindo a secreção do FSH. A inibina é um hormônio glicoprotéico, com peso molecular entre 10.000 e 30.000, tendo sido isolado de células de Sertoli em cultura. Esse ciclo de feedback é o seguinte:
1. O hormônio folículo-estimulante atua sobre as células de Sertoli, que fornecem nutrição para os espermatozóides em desenvolvimento.
2. As células de Sertoli liberam inibina, que, por sua vez, exerce efeito de feedback negativo sobre a hipófise anterior, inibindo a produção de FSH. Assim, esse ciclo de feedback mantém relativamente constante a espermatogênese, sem insuficiência ou excesso de produção, o que é necessário para a função reprodutiva masculina.

5 HORMÔNIOS FEMININOS
5.1 O SISTEMA HORMONAL FEMININO
O sistema hormonal feminino, como o masculino, é formado por três hierarquias distintas de hormônios:
1. Um hormônio liberador hipotalâmico: o hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH).
2. Os hormônios da hipófise anterior: hormônio foliculo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizanante (LH), ambos secretados em resposta ao hormônio liberador GnRH produzido pelo hipotálamo.
3. Os hormônios ovarianos: estrogênio e progesterona, secretados pelos ovários em resposta aos dois hormônios liberados pela hipófise anterior.
Os diferentes hormônios não são secretados em quantidades constantes e fixas, mas sim em quantidades acentuadamente diferentes nas diversas partes do ciclo sexual feminino, como será explicado mais adiante neste mesmo capítulo.
Antes que se possa discutir a interação entre esses diferentes hormônios, é necessário primeiro descrever algumas de suas funções específicas e suas relações com o funcionamento ovariano.
5.2 FUNÇÃO DOS HORMÔNIOS GONADOTROPICOS DA HIPÓFISE ANTERIOR NO CONTROLE DO CICLO OVARIANO MENSAL
O período reprodutivo feminino normal caracteriza-se por alterações rítmicas mensais na secreção dos hormônios femininos e por alterações correspondentes nos próprios órgãos sexuais. (Esse padrão rítmico é denominado ciclo sexual feminino) (ou, menos precisamente, ciclo menstrual). A duração do ciclo é, em média, de 28 dias. Ele pode ser mais curto, de apenas 20 dias, ou, mais longo, de até 45 dias, mesmo cm mulheres inteiramente normais, embora ciclos com duração anormal estejam freqüentemente associados à diminuição da fertilidade.
As duas conseqüências importantes do ciclo sexual feminino são: primeiro apenas um só óvulo maduro é normalmente liberado pelos ovários a cada mês, de modo que em geral apenas um feto pode começar a crescer de cada vez; segundo, o endométrio uterino é preparado para a implantação do óvulo fertilizado na época adequada do mês.
5.2.1 Os hormônios gonadotrópicos da hipófise anterior.
A alterações ovarianas durante o ciclo sexual dependem inteiramente dos hormônios gonadotrópicos secretados pela hipófise anterior. Ovários que não são estimulados por esses hormônios permanecem inativos, que é o que acontece durante toda a infância, quando não é secretado praticamente nenhum hormônio gonadotrópico. Contudo, por volta de 8 anos, a hipófise começa a secretar progressivamente mais e mais hormônios gonadotrópicos, o que culmina no início dos ciclos sexuais mensais entre os 11 e 15 anos de idade; esse início é denominado menarca, e esse período da vida das meninas é chamado de puberdade.
A hipófise anterior secreta dois hormônios diferentes, reconhecidamente essenciais para a função dos ovários: (1) o hormônio folículo—estimulante (FSH) e (2) o hormônio luteinizante (LH). Ambos são pequenas glicoproteínas com pesos moleculares em torno de 30.000.
A cada mês do ciclo sexual feminino ocorrem elevação e diminuição cíclicas do FSH e do LH. Essas variações cíclicas causam, por sua vez, alterações ovarianas cíclicas, que são explicadas nas seções subseqüentes.
5.2.2 Crescimento dos Folículos Ovarianos
Função do FSH
Durante toda a infância, os folículos primordiais não crescem, mas na puberdade, quando a hipófise anterior começa a secretar FSH e LH cm grandes quantidades, os ovários, e especialmente muitos dos folículos nele contidos, começam a crescer. A primeira etapa do crescimento folicular consiste no aumento do próprio óvulo e no surgimento de camadas adicionais de células da granulosa; o folículo é designado, então, folículo primário. Algumas semanas antes de a ovulação ocorrer surgem muitas outras camadas de células da granulosa, bem como diversas camadas de células tecais ao redor das células da granulosa. As células tecais se originam do estroma ovariano e logo assumem características epitelióides similares às das células da granulosa. E a combinação destas últimas e de células tecais que secreta os hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona).
5.2.3 Os folículos vesiculares
No início de cada mês do ciclo sexual feminino, imediatamente após a menstruação, as concentrações dos hormônios hipofisários FSH e LH aumentam. A cada mês, esses hormônios causam, em cerca de 20 folículos ovarianos, um crescimento acelerado das células tecais e das células da granulosa. Essas células, por sua vez, secretam um líquido folicular contendo concentração elevada de estrogênio, uru dos importantes hormônios sexuais femininos a serem discutidos adiante. O acúmulo desse líquido no folículo faz aparecer no meio da massa de células tecais e da granulosa uma cavidade cheia de líquido denominada antro.
Após a formação do antro, as células tecais e da granulosa continuam a proliferar, sua atividade secretora aumenta e cada um dos folículos em crescimento é agora denominado folículo vesicular.
À medida que o folículo vesicular cresce, as células tecais e da granulosa continuam a multiplicar-se principalmente num dos pólos do folículo. E nessa massa que o óvulo fica situado.
5.2.4 Maturação, a cada mês, de apenas um folículo; atresia dos demais.
Após uma semana ou mais de crescimento — antes, porém, que ocorra a ovulação — um dos folículos começa a crescer mais do que todos os outros, os quais começam a involuir (processo denominado atresia), dizendo-se que esses folículos tornaram-se atrésicos. Foi assim proposta a seguinte explicação para a atresia: o folículo que se desenvolve mais do que os outros também secreta mais estrogênio que eles. Além disso, esse estrogênio produz um efeito de feedback positivo sobre esse folículo grande e único, produzindo nas células da granulosa e nas células tecais número crescente de receptores tanto para o FSH como para o LH, promovendo assim aumento explosivo da secreção de líquido e de hormônios para esse folículo que se encontra em desenvolvimento rápido. Contudo, ao mesmo tempo, a grande quantidade de estrogênio produzida por esse mesmo folículo age sobre o hipotálamo deprimindo a secreção de FSH pela hipófise anterior. Acredita-se que assim seja bloqueado o crescimento subseqüente dos folículos menos desenvolvidos, que ainda não iniciaram sua própria estimulação através do mecanismo de feedback positivo. Assim, o folículo maior continua a crescer por força de seus efeitos intrínsecos de feedback positivo, enquanto todos os outros folículos param de crescer e até mesmo involuem.
Esse processo de atresia é evidentemente importante, por possibilitar que apenas um dos folículos cresça o suficiente para ovular. Esse folículo único tem tamanho de aproximadamente 1 a 1,5 cm à época da ovulação.
5.2.5 Ovulação
Na mulher que apresenta um ciclo sexual normal, de 28 dias, a ovulação ocorre 14 dias após o início da menstruação.
Imediatamente antes da ovulação, a saliente parede externa do folículo aumenta rapidamente de volume e unia pequena área no centro da cápsula, denominada estigma, projeta-se para fora como um mamilo. Em mais meia hora, aproximadamente, começa a emanar líquido do folículo através do estigma. Cerca de 2 minutos depois, o estigma rompe-se amplamente e um líquido mais viscoso, que ocupava a parte central do folículo, é lançado na cavidade abdominal. Esse líquido viscoso traz consigo o óvulo circundado pela coroa radiada, que é constituída por alguns milhares de células da granulosa.
5.2.6 Necessidade do LH para a ocorrência da ovulação — aumento pré-ovulatório da secreção do LH.
O hormônio luteinizante é necessário para o crescimento final do folículo e para a ovulação. Sem esse hormônio, mesmo que esteja disponível grande quantidade de FSH, o folículo não progride até a etapa da ovulação.
Aproximadamente dois dias antes da ovulação, por motivos ainda não inteiramente esclarecidos, mas que serão discutidos com mais detalhes adiante neste mesmo capítulo, a secreção de LH pela hipófise anterior aumenta acentuadamente, elevando-se entre 6 e 10 vezes, atingindo seu nível máximo cerca de 16 horas antes da ovulação. Simultaneamente, o FSH aumenta cerca de duas vezes com esses dois hormônios então agindo em sinergismo, provocando aumento extremamente rápido do volume do folículo, o que culmina na ovulação.
5.2.7 O Corpo Lúteo — A Fase Lútea do Ciclo Ovariano
No último dia antes da ovulação e continuando por aproximadamente um dia depois dela, as células da granulosa, sob estimulação do hormônio luteinizante, apresentam rápidas alterações físicas e químicas, processo esse denominado luteinizaçào. Assim, a massa de células da granulosa que permanece no ovário no local da ruptura do folículo transforma-se no corpo lúteo, mostrado na metade inferior da Fig. 55.3: ele então secreta grandes quantidades de progesterona e estrogênio, mas principalmente de progesterona. Essas células aumentam muito e vêm a apresentar inclusões lipídicas, que lhes conferem uma cor amarelada característica, da qual deriva o termo lúteo, que significa amarelo.
Na mulher normal, o corpo Iúteo cresce até alcançar aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, atingindo esse grau do desenvolvimento cerca de sete a oito dias após a ovulação. Depois disso, ele começa a involuir, perdendo sua função secretora e suas características lipídicas aproximadamente 12 dias após a ovulação, transformando-se, então, no chamado corpus albicans, que durante as semanas subseqüentes é substituído por tecido conjuntivo.
5.2.8 O papel do LH.
A conversão das células da granulosa em células luteínicas, após a ovulação, requer a presença de hormônio luteinizante (LH). De fato, esta é a razão de seu nome. Além disso, havendo presença continuada do LH, o crescimento do corpo lúteo é favorecido, sua secreção é maior e sua vida é prolongada.
5.2.9 Término do ciclo ovariano e início do ciclo seguinte.
Após vários dias da fase lútea do ciclo ovariano, a grande quantidade de estrogênio e progesterona secretada pelo corpo lúteo causa efeito de feedback sobre o hipotálamo, reduzindo a secreção de FSH e de LH. Como conseqüência, durante esse período, nenhum novo foliculo começa a crescer no ovário. Entretanto, quando o corpo lúteo se degenera totalmente ao fim do 12.º dia de sua vida (aproximadamente no 26.º dia do ciclo sexual feminino), a perda da supressão decorrente do mecanismo de feedback possibilita agora à hipófise anterior começar de novo a secretar grandes quantidades de FSH e LH. Esses dois hormônios promovem o crescimento de novos folículos, dando início a um novo ciclo ovariano. Ao mesmo tempo, a pouca secreção de progesterona e estrogênio leva o útero a menstruar, conforme será explicado adiante.
5.3 Funções dos Hormônios Ovarianos Estradiol e Progesterona
Os estrógenos e as progestinas constituem os dois tipos de hormônios sexuais ovarianos. Sem dúvida, o mais importante dos estrógenos é o estradiol, e a progestina mais importante é a progesterona. Os estrógenos promovem principalmente a proliferação e o crescimento de células corporais especificamente ligadas ao sexo, sendo responsáveis pelo desenvolvimento da maioria das características sexuais secundárias femininas. Por outro lado, as progeslinas destinam-se quase totalmente à preparação final do útero para a gravidez e das mamas para a amamentação.
5.3.1 Química dos Hormônios Sexuais
Os estrógenos.
Na mulher não grávida normal, os estrógenos só são secretados em quantidades apreciáveis pelos ovários, embora quantidades diminuem as também sei am secretadas pelos córtices supra-renais. Na gravidez quantidades enormes são também secretadas pela placenta.
Apenas três estrógenos estão presentes em quantidade significativa no plasma de seres humanos do sexo feminino: o estradiol, a estrona e o estriol. O principal estrógeno secretado pelos ovários é o ß-estradiol. Os outros têm pouca importância.
As progestinas, a mais importante das progestinas é,sem dúvida, a progesterona. Entretanto, pequena quantidade de uma outra progestina, a 17 idroxipiogesterona, é também secretada junto com a progesterona, tendo basicamente os mesmos efeitos. Contudo, para fins práticos, é geralmente adequado considerar a progesterona cofio sendo a progestina que, isoladamente, tem mais importância.
Na mulher grávida não é normal, a progesterona só é secretada em quantidade significativa durante a metade final de cada ciclo ovariano, quando é produzida pelo corpo lúteo.
5.3.2 Síntese dos estrógenos e progestinas.
Pelas fórmulas químicas dos estrógenos e do progesterona, todas substâncias são esteróides. Elas são sintetizadas nos ovários, principalmente a partir do colesterol derivado do sangue, mas também, em pequeno grau, da acetil-coenzima A, podendo múltiplas moléculas desta combinar-se para formar o núcleo esteróide apropriado.
5.4 Funções dos Estrógenos — Efeitos sobre as características sexuais femininas primárias e secundárias
A principal função dos estrógenos é a de provocar proliferação celular e crescimento nos tecidos dos órgãos sexuais e em outros tecidos relacionados à reprodução.
5.4.1 Efeito sobre o útero e sobre os órgãos sexuais femininos externos.
Durante a infância, os estrógenos só são secretados em pequena quantidade, mas após a puberdade a quantidade de estrógenos secretada sob a influência dos hormônios gonadotrópicos hipofisários aumenta 20 vezes ou mais. Nessa ocasião, os órgãos sexuais femininos se transformam, passando do padrão da criança para o do adulto. As trompas, o útero e a vagina aumentam de tamanho. A genitália externa também aumenta, com a deposição de lipídios no monte pubiano e nos grandes lábios e com o aumento dos pequenos lábios.
Além disso, os estrógenos modificam o epitélio vaginal do tipo cubóide para o tipo estratificado, que é consideravelmente mais resistente a traumas e infecções que o epitélio pré-puberal. Mais importante, contudo, são as alterações que ocorrem no endométrio sob a influência dos estrógenos, pois estes causam proliferação acentuada do endométrio e desenvolvimento de glândulas endometriais que mais tarde serão utilizadas para ajudar a nutrição do óvulo em fase de implantação.
5.4.2 Efeito dos estrógenos sobre as mamas.
Os estrógenos promovem a deposição de gordura nas mamas, o desenvolvimento dos tecidos do estroma mamário e o crescimento de um extenso sistema de ductos. Os lóbulos e os alvéolos da mama desenvolvem-se em pequeno grau, mas são a progesterona e a prolactina que causam o crescimento e o funcionamento dessas estruturas. Em suma, os estrógenos desencadeiam o crescimento das mamas e do aparelho mamário produtor de leite, sendo também responsáveis pela aparência externa característica da mama feminina adulta, mas não completam a conversão das estruturas glandulares mamárias em órgãos produtores de leite.
5.4.3 Efeito dos estrógenos sobre o esqueleto.
Os estrógenos causam aumento da atividade osteoblástica. Assim, na puberdade, quando a mulher entra em seu período reprodutivo, sua altura aumenta rapidamente durante alguns anos. Entretanto, os estrógenos exercem outro potente efeito sobre o crescimento esquelético, que acaba por fazer cessar o aumento da altura, ou seja, eles causam a união precoce das epífises às hastes dos ossos longos. Esse efeito é muito mais intenso na mulher do que o efeito semelhante da testosterona no homem. Como conseqüência, o crescimento na mulher cessa geralmente alguns anos antes do crescimento no homem. O eunuco feminino, por não produzir nenhum estrógeno, em geral alcança urna altura vários centímetros superior à da mulher adulta normal, porque suas epífises não se unem precocemente.
5.4.4 Efeito dos estrógenos sobre a deposição de gordura.
Os estrógenos causam a deposição de maior quantidade de gordura nos tecidos subcutâneos. Como conseqüência, o valor global da densidade específica do corpo feminino, avaliado pela flutuação na água, é consideravelmente menor que o do corpo masculino, que contém mais proteínas e menos gordura. Além da deposição de gordura nas mamas e rios tecidos subcutâneos, os estrógenos causam deposição particularmente acentuada de lipídios nas nádegas e coxas, produzindo o alargamento dos quadris característico da figura feminina.
5.4.5 Efeito dos estrógenos sobre a pele.
Os estrógenos fazem a pele ficar mais vascularizada que o normal; esse efeito freqüentemente faz com que o sangramento em superfícies cortadas seja maior do que o observado em homens.
5.5 Funções da Progesterona
5.5.1 Efeito da progesterona sobre o útero
A função mais importante da progesterona, sem dúvida, é a de promover alterações secretoras no endométrio, assim preparando o útero para a implantação do óvulo fertilizado.
5.5.2 Efeito da progesterona sobre as trompas de Falópio
A progesterona também promove alterações secretoras no revestimento mucoso das trompas uterinas. Essas secreções são importantes para a nutrição do óvulo fertilizado e em processo de divisão, durante os vários dias em que ele percorre a trompa antes de se implantar no útero.
5.5.3 Efeito da progesterona sobre as mamas.
A progesterona promove o desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos mamários, fazendo com que as células alveolares proliferem, aumentem de tamanho e assumam natureza secretora. Contudo, na verdade, ela não faz os alvéolos secretarem o leite, pois, o leite só é secretado após a mama preparada ser adicionalmente estimulada pela prolactina produzida na hipófise anterior.
A progesterona também faz as mamas aumentarem de volume. Parte desse aumento deve-se ao desenvolvimento secretor nos lóbulos e alvéolos, mas parte dele decorre também do aumento de líquido no tecido subcutâneo.
5.5.4 O Ciclo Endometrial Mensal
Em associação à produção cíclica de estrógenos e progesterona pelos ovários, ocorre no útero um ciclo endometrial que passa pelas seguintes fases: primeira, a proliferação do endométrio uterino; segunda, a produção de alterações secretoras no endométrio; e terceira, a descamação do endornétrio, que é cotrial.
5.5.5 Fase proliferativa (fase estrogênica) do ciclo endometrial, antes da ovulação.
No início de cada ciclo menstrual, a maior parte do endométrio se descarna pelo processo da menstruação. Após a menstruação só permanece na base do endométrio original uma fina camada de estroma endometrial, e as únicas células epiteliais remanescentes são as localizadas nas partes profundas que restam das glândulas e criptas do endométrio. Sob a influência dos estrógenos, secretados em quantidade crescente pelos folículos vesiculares do ovário durante a primeira parte do ciclo ovariano, as células do estroma e as células epiteliais proliferam rapidamente. A superfície endometrial é reepitelizada entre quatro e sete dias após o início da menstruação. Durante as duas primeiras semanas do ciclo sexual — ou seja, até a ovulação — o endométrio aumenta muito de espessura, graças ao número crescente de células do estroma, ao crescimento progressivo das glândulas endometriais, e, ainda, ao crescimento de vasos sanguíneos no interior do endométrio, sendo todos esses efeitos promovidos pelos estrógenos. A época da ovulação, o endométrio tem aproximadamente 2 a 3 mm de espessura.
5.5.6 Fase secretora (fase progestacional) do ciclo endometrial, após a ovulação.
Durante a última metade do ciclo sexual, pois depois de ocorrida a ovulação, tanto os estrógenos como a progesterona são secretados em grande quantidade pelo corpo lúteo. Os estrógenos causam ligeira proliferação celular adicional, ao passo que a progesterona produz, em grau considerável, espessamento e desenvolvimento secretora mio endométrio. A tortuosidade das glândulas aumenta, substâncias secretoras acumulam-se nas células epiteliais glandulares e as glândulas secretam pequena quantidade de líquido endometrial. Além disso, o citoplasma das células do estroma aumenta, os depósitos de lipídios e glicogênio nessas células aumentam muito e o suprimento sanguíneo do endométrio aumenta adicionalmente, em proporção à atividade secretora em andamento. A espessura do endométrio praticamente dobra durante a fase secretora, de modo que, ao final do ciclo mensal, ele terá uma espessura de 5 a 6 mm.
O objetivo global de todas essas alterações endometriais é a formação de um endométrio altamente secretor, contendo grande reserva de nutrientes, capaz de proporcionar condições apropriadas à implantação de uni óvulo fertilizado durante a última metade do ciclo mensal.
5.6 REGULAÇÃO DO RITMO MENSAL FEMININO: INTERAÇAO ENTRE OS HORMONIOS OVARIANOS E HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIOS
5.6.1 Função do Hipotálamo na Regulação da Secreção das Gonadotropinas, Hormônio Liberador de Gonadotropinas
No caso das gonadotropinas, pelo menos um hormônio liberador, o hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH), é importante. Esse hormônio já foi purificado e verificou-se que se trata de um decapeptídeo com a seguinte fórmula:
Glu-His-Trp-Ser-Tir-Gli-Leu-Arg-Pro-Gli-NH2
5.6.2 Secreção pulsátil, intermitente, do GnRH pelo hipotálamo e liberação pulsátil do LH pela hipófise anterior.
O hipotalamo não secreta o GnRH de maneira contínua, mas sim em pulsos que duram alguns minutos e que ocorrem a intervalos de uma a três horas. Além disso, quando o GnRH é infundido continuamente, ficando então disponível de maneira permanente, e não apenas durante os pulsos, seu efeito em produzir a liberação de LH e de FSH pela hipófise anterior desaparece totalmente. Portanto, por motivos desconhecidos, a natureza pulsátil da liberação do GnRH é absolutamente essencial a sua função.
A liberação pulsátil do GnRH também causa produção pulsátil de LH.
Em menor escala, a secreção do FSH também se eleva e se reduz, acompanhando os pulsos hipotalâmicos do GnRH, mas há um efeito prolongado e mais importante sobre a secreção de FSH, que persiste por muitas horas em vez de se alterar de um pulso a outro.
5.6.3 Centros hipotalâmicos para liberação do GnRH.
A atividade neuronal causadora da liberação pulsátil do GnRH ocorre principalmente mios núcleos arqueados do hipotálamo mediobasal. Múltiplos centros neuronais localizados mio sistema límbico cerebral transmitem ao hipotálamo sinais que modificam tanto a magnitude da liberação do GnRH como a freqüência dos pulsos, o que fornece uma possível explicação para a freqüente modificação da função sexual feminina por fatores psíquicos.
5.6.4 Efeito de Feedback Negativo dos Estrógenos e da Progesterona sobre a Secreção de LH e FSH
Os estrógenos, em pequena quantidade, e a progesterona, em grande quantidade, inibem a produção de FSH e LH. Em sua maior parte, esses efeitos de feedback atuam diretamente sobre a hipófise anterior, mas, em menor escala, também sobre o hipotálamo, diminuindo a secreção do GnRH especialmente alterando a freqüência dos pulsos de GnRH.
5.6.5 O hormônio inibina, produzido pelo corpo lúteo, inibe a secreção de FSH e de LH.
Além dos efeitos de feedback dos estrógenos e da progesterona, há ainda outro hormônio envolvido. E a inibina, secretada pelo corpo lúteo juntamente com os hormônios sexuais esteróides. Esse hormônio age diretamente sobre a hipófise anterior, também inibindo, ainda que em menor grau, a secreção de FSH e de LH. Por isso, acredita-se que a inibina possa ser particularmente importante para reduzir a seereção de FSI-I e de LH ao final do ciclo sexual feminino.
5.6.6 Efeito de Feedback Positivo dos Estrógenos Antes da Ovulação — Aumento Pré -Ovulatório da Secreção do Hormônio Luteínizante
Por motivos ainda não inteiramente compreendidos, a hipófise anterior secreta quantidade muito maior de LH mio período de um a dois dias e que tem início 24 a 48 horas antes da ovulação. Um aumento pré-ovulatório muito menor ocorre também nos níveis plasmáticos do FSH.
Experimentos demonstraram que a infusão de estrógenos na mulher, acima de uma velocidade crítica, por período de dois a três dias mia primeira metade do ciclo ovariano, causa aceleração rápida tanto do crescimento dos folículos como da secreção dos estrógenos ovarianos. Durante esse período, a secreção de FSH e de LH pela hipófise anterior é. De início, pouco suprimida. Em seguida, abruptamente, a secreção de LH aumenta seis a oito vezes e a secreção de FSH aumenta cerca de duas vezes. E esse aumento considerável do nível de LH que faz com que a ovulação ocorra.
Não é conhecida a causa desse aumento brusco na secreção do LH. Porém, algumas possíveis causas são as seguintes: (1) sugeriu-se que os estrógenos exerçam, nesse ponto do ciclo, um efeito peculiar de feedback positivo, estimulando a secreção hipofisária de LH e, em menor escala, a de FSH; isto contrasta em muito com seu efeito normal de feedback negativo durante o restante do ciclo mensal feminino. (2) As células da granulosa dos folículos começam a secretar quantidade pequena porém crescente de progesterona cerca de um dia antes do aumento préovulatório do LH, tendo sido sugerido que este pode ser o fator que estimula a secreção excessiva de LH.
Independentemente de sua causa, sem esse aumento pré-ovulatório normal da secreção de LH, a ovulação não ocorre.
Programa de Tratamento Fisioterapêutico na Pneumonia

Definição
O termo pneumonia descreve qualquer condição inflamatória do pulmão, na qual alguns ou todos os alvéolos ficam cheios de líquidos e células de sangue. Um tipo comum de pneumonia é a bacteriana, causada na maioria das vezes por pneumococos. Essa doença se inicia primeiramente com infecção nos alvéolos, a membrana pulmonar se torna inflamada e altamente porosa, de forma que o líquido e até mesmo hemáceas e leucócitos passam do sangue para os alvéolos. Desse modo, os alvéolos infectados se enchem progressivamente de líquidos e células, e a infecção se dissemina pela extensão das bactérias de um alvéolo para o outro. Assim grandes áreas do pulmão e por vezes todo o pulmão, ficam consolidadas, o que significa que estão cheias de líquido e detritos celulares.
A função pulmonar durante a pneumonia se modifica durante os diferentes estágios das doenças. Nos estágios iniciais, o processo de pneumonia pode ficar bem localizado em apenas um pulmão, e a ventilação alveolar pode estar reduzida, embora o fluxo sanguíneo pelo pulmão continue na forma normal. Isto resulta em: redução da área total em superfície disponível da membrana respiratória e ausência de aeração de todo o sangue que flui pelo pulmão consolidado. Esses dois efeitos causam redução da capacidade de difusão, o que resulta em hipoxemia e hipercapnia.

Sintomas
A maioria dos pacientes com infecção respiratória apresenta tosse, sendo que sua duração pode sugerir a causa da infecção. Uma tosse prévia com poucos dias de duração e sugestiva de infecção bacteriana, viral ou por Mycoplasma , enquanto uma tosse crônica pode ser indicativa de bronquite crônica, bronquiectasia ou outra doença crônica subjacente, com ou sem a presença da infecção aguda superposta. Febre, tosse e expectoração são alguns dos sintomas da doença. A tosse pode ser seca e, às vezes, irritativa, sugerindo infecção por vírus ou Mycoplasma. O escarro pode ter coloração amarelada esverdeada, cor de tijolo ou sangüínea.
O escarro sangüíneo e conseqüente à ruptura de pequenos vasos na árvore traqueobronquica e pode ocorrer após tosse vigorosa. A presença de grande quantidade de sangue no escarro é sugestiva de infecção bacteriana, fúngica ou tuberculose.
Dor torácica retroesternal pode ocorrer em qualquer infecção que produza tosse proeminente, enquanto a presença de dor pleurítica é mais sugestiva de infecção bacteriana.
Os calafrios podem ocorrer em qualquer infecção, porém, se intensos, sugerem a presença de bactérias. Se ocorrerem no início do processo infeccioso, são muito sugestivos de infecção pneumocócica.
A febre, com temperaturas acima de 37,8 graus Celsius, ocorre mais freqüentemente nos pacientes com infecção virótica, bacteriana, fúngica ou tuberculosa; poderá estar ausente naqueles que estejam usando corticóides ou imunossupressores.
As infecções viróticas e por Mycoplasmas se associam com sintomas de vias respiratórias altas que, por sua vez, podem preceder a pneumonia pneumocócica.
A meningite bolhosa pode resultar de infecção micoplásmica. Otite média pode estar presente em associação com diversas infecções respiratórias.
Na criança e no idoso estes sintomas clássicos nem sempre ocorrem. A criança pode ter dor abdominal e apresentar gemidos, prostração e batimentos das asas do nariz. No idoso a febre às vezes não se manifesta e a tosse não é grave. Mas é comum a prostração, a irritação e a falta de apetite. Este grupo apresenta um maior índice de mortalidade e a família e os profissionais de saúde, devem ficar mais atentos.

Avaliação
O clinico deve preparar a avaliação segundo um plano organizado e predeterminado, adapatável as necessidades individuais e às circunstancias. Os elementos báscios a serem incluidos são os seguintes:
História clínica
Os dados através de uma revisão dos registros médicos comletos do paciente, incluindo a história e patológias passadas, podem ser de valor inestimável na avaliação subsequente do individuo.
• histórico das doenças ou problemas pulmonares da infancia.
• Histórico das pneumopatias da adolecencia e da idade adulta
• Profissão do paciente e seu impacto na doença.
• Sua capacidade funcional e o impacto potencial da doença nesta capacidade
• História da atual, bem como seus sinais e sintomas, incluindo tosse, dispneia produção de secressão, febre, cefáleia.
• Dados de avaliação uteis para o diagnóstico, incluindo testes de função pulmonar, radiografias, niveis de saturação de oxigenio, gases no sangue arterial, testes de estresse cardiaco ou pulmonar.
• Plano de tratamento realisado por outros profissionais, incluindo medicamentos prescritos, oxigenoterapia e entubação.
• Anamenese
Os elementos a serem incluidos em uma entrevista com o paciente são os seguintes:
historico geral da saude do paciente, com enfase nas pneumopatias.
Fatores ambientais : historia profissional, exposição a poluentes
Historia da doença atual : O comportamento dos sinais e sintomas especificos deve ser registrado. Sendo de importância:
As caracteristica da tosse
• Dispneia
• Produção de secreção
• Dor no peito
• Fatores precipitantes e grau de debilidade.
Avaliação Física
Dividida em quatro categorias principais, inlcuem observação, palapação, percussão e auscultação. A capacidade funcional também é discutida.
Observação
A aparencia geral do paciente e seu bem ou mal estar podem fornecer varios indicios quanto a presença e a gravidade da disfunção pulmonar.
Avaliação física geral
A estruura muscular geral do paciente deve ser examinada, inclusive as extremidades. A cor da pele do paciente pode oferecer importantes informações.
Configurações osseas
A configuração normal do torax esta descrita em termos de diametros.
• "torax de barril". Com as várias pneumopatias cronicas onde corre a hiperinflação dos pulmoões.
• A cifoescoliose é uma deformidade estrutural na qual a caixa toracica e a coluna vetebral assumem uma formação assimetrica.
• "Torax em funil" . resulta de um esterno deslocado posteriormente a sua situação normal.
• A cifose é uma curvatura toracica exagerada da coluna vertebral
Palapação
A palapação do tórax pode prover a informação adicional, a comprovação de problemas suspeitos ou de disfunção verificada durante a observação. Se um paciente tiver um padrão assimetrico de respiração, a palpação do torax pode possibilitar a definição da causa ou seu fator precipitante. As causas do movimentos assimetrico podem incluir dor muscular, ossea ou esqueletica, ou deformidade estrutural antiga do esqueleto, sem manifestação dolorosa.
Estrutura do tecido mole
A avaliação deverá inluir a palapação de qualquer área dolorida, aparentemente inchada, atrofiada ou assimetrica.
Medida muscular
A medida e a força da musculatura geral devem ser incluidas na palapação. Bem como as extremidades e o torax, se o paciente apresentar atrofia ou uma estrutura muscular assimetrica.
Percussão
Diefrenças tonais do som percussivo diferenciam o tecido examinado. Os cinco murmurios diferentes são: Grave, abafado, ressonante, hiperssonante e timpanico. Possiblitando assim a comparação entre os pulmões.
Auscultação
Usado como passo final na avaliação, possiblitando ao clinico captar indicios e problemas suspeitos de doença subjacente.
• Murmurios normais da respiração
• Murmurios anormais da respiração
• Murmurios vocais
Capacidade funcional
Pode ser estimada diretamente através da avaliação funcional e mais indiretamente, pela medição da função pulmonar.

Objetivos do programa de tratamento
A identificação do estágio do processo inflamatório na pneumonia é essencial para se traçar os objetivos da intervenção fisioterapêutica em indivíduos com este problema. O tratamento básico na pneumonia é a administração farmacoterapêuticos específicos para o vírus, bactérias que causam a inflamação. Sendo assim, em estágios precoces do processo, o problema é temporariamente irreversível por intervenção fisioterápica ao nível alveolar.
O programa, visaria reverter a perda do volume nos segmentos pulmonares adjacentes, prevenindo um colapso posterior e a falta de combinação entre ventilação e perfusão pelo uso de várias posições corporais para aumentar o volume das partes afetadas do pulmão e alterar a distribuição da ventilação.
Há evidencia de que o uso de pressão expiratória final positiva das vias aéreas pode ser eficaz no auxilio da reexpansão do pulmão atelectático e na prevenção de colapsos das vias aéreas posteriores.
Não foi provado, porém, que as técnicas fisioterápicas tradicionais de remoção de secreção são eficazmente capazes de acelerar o processo de regressão da pneumonia. Uma vez que a consolidação tenha começado a regredir, as técnicas para o auxilio da remoção de secreções podem, porém, ser úteis ao indivíduo.
O objetivo tem um processo de tomada de decisões fisioterápicas que deverá ser baseado na analise cuidadosa das consequencias combinadas de dois ou mais distúrbios em níveis diferentes do sistema.

Programa de Tratamento Fisioterapêutico na pneumonia
A produção de expectoração e as características desta podem assinalar a necessidade de terapeutica adicional. A fisioterapi toracica apropriadamente efetuada pode ajudar, na vigencia da tosse, a eliminar as secreções bronquicas retidas. São importantes o encorajamento da expiração abdominal profunda, a educação com respeito as tecnicas de tossir e a instalação quanto a drenagem postural e à percurssã do torax com tapotagem ou bibração. Embora a gravidade não afete o fluxo do muco nos individuos normais, a drenagem postural é extremamente importante quando o muco é espesso, como ele é nos pacientes em recuperação de cirurgia ou nos pacientes com fibrose cistica. A tosse vigorsa, repetitiva, intensa, provova colapso das vias aéreas, é ineficiente e pode provocar broncoespasmo adicional através de reflexos vagais. A tosse contra labios cerrados é mais eficiente.
A seqüência usual da limpeza pulmonar nos pacientes com muco espesso é a inalação e broncodilatadores, seguida pela drenagem postural com percussão profundas, exalando com lábios fechados, seguida por 3 tosses curtas de pouca intensidade.
Bibliografia
• Fisioterapia Cardiorrespiratória Prática. Elizabeth Ellis & Jennifer Alison. 1997. Revinter. Rio de Janeiro.
• Manual de Medicina Ambulatorial. Dornbrand. 1990. Medsi. Rio de Janeiro.
• Medicina Interna vol II. Harrison, 1998. McGraw-Hill, Rio de Janeiro.
• Tratado de Fisiologia Médica. Guyton, 1997 Guanabara Koogan. Rio de Janeiro.






















Pneumonia na Criança
INTRODUÇÃO
A pneumonia é uma Infecção Respiratória Aguda - IRA - grave que ataca os pulmões, dificultando a respiração. A inflamação do tecido pulmonar pode ser causada por vírus (Influenzae, Adenovírus, Venovírus), bactérias (Streptococcus, Pneumococcus, Staphilococcus), fungos (Candidíase, Blastomicose) além de outros microorganismos, como vermes e protozoários ( ver gráfico 1- Tipos de pneumonia).
As pneumonias bacterianas do parênquima pulmonar, que provocam a consolidação exsudativa do tecido pulmonar, podem ser classificadas segundo o agente etiológico (pneumonia pneumocócica ou estafilocócica), segundo a natureza da reação (purulenta, fibrinosa, etc.) ou segundo a distribuição anatômica (lobular, lobar, intersticial). A pneumonia lobular, também denominada broncopneumonia, representa geralmente a complicação de uma bronquite ou bronquiolite preexistente. A pneumonia lobar, caracterizada pelo comprometimento de um lobo inteiro ou de grande parte de um lobo pulmonar, é em geral causada por pneumococos. A pneumonia atípica primária é, na maior parte dos casos, provocada por Mycoplasma pneumoniae. Os vírus são responsáveis pelos casos restantes ( ver gráfico 3- Complicações).
O diagnóstico é feito a partir da história do paciente e dos exames clínicos, laboratoriais e radiológicos. Nem sempre é possível descobrir qual é o agente responsável pela doença antes de iniciar o tratamento. Na maioria das vezes, este se inicia após obter história clínica e radiografia, que mostra o processo pneumônico. O agente causador pode ser identificado a partir da análise de uma amostra de escarro eliminado do pulmão. No entanto, esta amostra ao ser recolhida passa pela orofaringe e neste percurso pode haver contaminação com outros germes. Portanto, é difícil afirmar qual microorganismo é responsável pela doença.
O tratamento fisioterápico, por meio de técnicas associadas, visa à limpeza das vias aéreas e à prevenção do agravamento da pneumonia. O tratamento aborda as seguintes condutas: a) Drenagem Postural Bronco-seletiva, que consiste em colocar o paciente em uma posição capaz de facilitar o afluxo das secreções; b) Vibratoterapia, em que se utilizam vibrações sobre a parede torácica para facilitar o deslocamento das secreções; c) Técnica Expiratória Manual Passiva Lenta, que utiliza da mobilização manual passiva da caixa torácica por meio de compressão manual regional do tórax na fase expiratória final; d) Padrões Respiratórios Especiais, usado para aumentar a CPT – expiração abreviada, e) Padrões Ventilatórios, Inaloterapia, Aspiração utiliza de um catéter especial pela narina até a traquéia; f) Percussão; g) Reeducação Muscular Respiratória e Soluço Inspiratório. Assim, precebe-se que a fisioterapia pode propiciar ao paciente maior conforto respiratório.
Os objetivos desses tratamentos são a eliminação das secreções pulmonares e a melhora da ventilação pulmonar.
O que nos levou a pesquisar sobre pneumonia foi o alto índice de crianças com pneumonia. A pneumonia é uma das maiores causas de mortalidade infantil no Brasil, principalmente nas comunidades pobres.
As doenças respiratórias correspondem a aproximadamente 50% dos atendimentos ambulatoriais; 12% desses são por pneumonia. Estima-se que 4,3 milhões das mortes de crianças menores de cinco anos ocorram anualmente por infecções respiratórias agudas, que nesta faixa etária representam 20% dos óbitos. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonias variam por região, sendo nos estados do norte e nordeste e no sul (70 / 1.000 a 17 / 1.000). Crianças de 0 a 3 meses estão mais propensas a adquirir pneumonia (ver gráfico 2-Tipos de pneumonia (2-3meses)) . Esta propensão pode estar relacionada a fatores demográficos, socioeconômicos, ambientais, nutricionais e à vacinação deficiente.
Em 1997, foi publicado pelo Ministério da Saúde o Manual de Tratamento da Pneumonias em hospitais de pequeno e médio porte, visando a complementar as orientações também para os pacientes internados por pneumonia ( ver gráfico 5 –Internações). Os objetivos desta publicação são: diminuir a taxa de mortalidade por IRA, priorizando o diagnóstico dos casos de pneumonia dentro do grupo das infecções respiratórias; organizar a demanda de IRA, muito elevada em ambulatórios de pediatria, estabelecendo critérios para decisão de tratamento domiciliar ou hospitalar, provendo ações educativas; e racionalizar o uso de antibióticos nos casos de IRA (Infecções Respiratórias Agudas) .
Infelizmente a implantação do programa ainda não alcançou no território nacional a abrangência que a gravidade do problema exige. As diferenças regionais, tanto socioeconômicas como culturais e os vários níveis de qualidade do atendimento médico-hospitalar oferecido às populações nos indicam que a estrutura do programa não pode ser única, devendo haver adaptações a diferentes realidades.

1. REFERENCIAL TEÓRICO
A pneumonia é uma inflamação que afeta os pulmões, ocasionada por bactérias, vírus, aspiração de alimentos ou corpos estranhos, reações de hipersensibilidade ou induzida por drogas, fungos, etc.
São conhecidos vários fatores de risco para pneumonia:
a) Fatores demográficos
Sexo: principalmente em menores de um ano vários estudos demonstram maior risco para o sexo masculino.
Idade: há nítida predominância em menores de 6 meses, faixa de idade na qual devem concentrar-se as principais medidas preventivas.
b) Fatores socioeconômicos
Renda familiar: o número anual de infecções respiratórias é o mesmo em países desenvolvidos ou não, porém a gravidade é nitidamente maior nos últimos. Naqueles, a mortalidade por pneumonia é reduzida.
Educação dos pais: a instrução dos pais, em particular das mães que ainda são as maiores responsáveis pelos cuidados e saúde dos filhos (ver gráfico 4 - Orientação dadas as mães), tem sido demostrada como fator de risco para hospitalização e morte por pneumonia.
c) Fatores ambientais
Poluição atmosférica: risco de infecções de vias aéreas inferiores em crianças expostas a determinados poluentes, em particular, dióxido de enxofre que são bastante incidentes nos meses de inverno.
Poluição intradomiciliar: em regiões onde ocorre maior consumo de combustíveis de biomassa (madeira, esterco seco) tem sido demostrada maior freqüência de pneumonia. Por outro lado, o fumo domiciliar também está associado ao índice de crianças que sofrem desta doença .
Aglomeração: maior número de pessoas num mesmo ambiente também aumenta o risco de infecções.
d) Fatores nutricionais
Baixo peso ao nascer: è um dos fatores associados a maior morbidade e mortalidade para pneumonia em crianças, assim como para outras doenças. Há risco 7 vezes maior de mortalidade por pneumonia entre crianças que nascem com peso inferior a 2.500g, quando comparados com peso superior.
Desnutrição: a desnutrição grave está associada a número maior de infecções respiratória graves, com 20 vezes maior risco de óbito. Entre os determinantes dessa associação estão a resposta imunológica deficiente e a maior presença de bactérias patogênicas na orofaringe.
Desmame precoce: o aleitamento materno exclusivo está relacionado à proteção contra infecções respiratórias graves através de vários mecanismos imunológicos e sua suspensão está associada a risco de 1,5 a 4 vezes maior de infecções graves de vias aéreas inferiores.
Deficiência de vitamina A: alguns estudos sugerem associação entre deficiência de vitamina A e gravidade de infecções das vias aéreas superiores (IVAS), porém essas evidências são controversas.
e) Outros fatores
Vacinação deficiente: várias doenças preveníveis por vacinação estão relacionadas com infecções respiratórias graves e, quando a imunização é deficiente, estas ocorrem com maior freqüência na comunidade, dentre elas destacando-se o sarampo e a coqueluche. As vacinações para o pneumococo e hemófilo ainda não podem ser utilizadas em larga escala para prevenção de pneumonia, restringindo-se a pacientes esplenectomizados, com anemia falciforme, portadores de pneumopatias crônicas e alguns tipos de deficiência imunológica.

1.1 - Diagnóstico de pneumonia na criança
O diagnóstico pode ser feito a partir da história e do exame clínico, devendo, se houver possibilidade, ser confirmado com radiografia de tórax. Os outros exames laboratoriais são indicados de acordo com a gravidade do paciente ou se a complexidade do caso exigir.
Os sinais e sintomas mais freqüentemente presentes nas pneumonias são: tosse, febre, taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal ou subcostal e batimentos de asa de nariz.
A freqüência respiratória (f) é o sinal mais simples para se suspeitar do diagnóstico de pneumonia, devendo ser avaliada com a criança tranqüila, se possível dormindo, durante um minuto e por duas vezes. Se há broncoespasmo associado, recomenda-se medicação broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de freqüência respiratoria. São sugestivas da pneumonia:
f > 60/min em criança < de 2 meses.
f > 50/min em crianças de 2 a 12 meses.
f > 40/min em crianças de 1 a 5 meses.
A ausculta pulmonar pode detectar estertores crepitantes localizados ou generalizados, sendo sempre mais difícil localizar um processo pneumônico nas crianças menores. Podem-se encontrar os sinais clássicos de consolidação pulmonar ou derrame pleural. A semiologia não deve ser comprometida pelas dificuldades inerentes ao exame pediátrico, devendo ser a mais complexa possível.
Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia nas crianças implicam abordagem terapêutica mais intensiva internação hospitalar e exames complementares, devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxêmico; presença de tiragem, principalmente subcostal; gemidos; prostração ou agitação acentuadas; cianose; palidez; convulsões; apnéias; vômitos ou dificuldade de ingerir líquidos; hipotermia; desidratação e sinais semiológicos de condensação externa ou comprometimento pleural. A dor pleural limita os movimentos respiratórios na inspiração, que se torna "curta", com gemidos, e a criança procura o decúbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoço como meningismo.
Fatores relacionados às condições basais do paciente também devem ser consideradas para a classificação de uma pneumonia como grave, como a idade menor de dois meses, paciente com desnutrição importante ou comorbidades como pneumopatias crônicas, fibrose cística, portadoras de imunodeficiência adquiridas, neuropatias crônicas, drepanocitose ou cardiopatias.
1.2 – Etiologia
O diagnóstico etiológico das pneumonias é difícil, o que justifica o tratamento geralmente empírico dessas patologias. Devido a isso é importante que noções consolidadas por estudos clínicos e bacteriológicos sobre seus agentes etiológicos sejam de conhecimento dos pediatras. Os fatores mais importantes a serem levados em consideração são a idade do paciente, seu estado imunológico e se adquiriu a infecção na comunidade ou em ambiente hospitalar.
A infecção respiratória inicial, na maioria das vezes, é de etiologia viral, estabelecendo condições favoráveis para invasão bacteriana, pelo comprometimento dos mecanismos de defesa das vias respiratórias e da criança, sistemicamente. Os vírus responsáveis pelas pneumonias comunitárias são o vírus sincicial respiratório (VRS), parainfluenza, adenovírus e vírus do sarampo. Nas primeiras semanas de vida, as pneumonias virais fazem parte geralmente de um quadro de infecção generalizada de aquisição intra-uterina pelo vírus coxsakie, herpes, vírus da varicela e rubéola.
Entre os agentes bacterianos estão, Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae. São os mais freqüentemente isolados dos processos pneumônicos de origem comunitária, inclusive de lactentes. Nos pacientes com pneumonia e derrame pleural que se apresentam com menor gravidade clínica, o S. pneumoniae também tem sido relatado como germe prevalente em todas as idades. Os Staphylococcus aureus é um agente etiológico importante das pneumonias graves, mais freqüentes em crianças menores de 2 anos de idade, mas que ocorre nos pacientes com complicações pleuropulmonares de qualquer faixa etária, sendo sinais de alerta para suspeita clínica dessa etiologia a verificação de toxemia, palidez de instalação rápida e a presença de lesões cutâneas piogênicas no paciente ou familiares. As pneumonias por germes gram-negativos ocorrem mais freqüentemente em ambiente hospitalar, ou pacientes com diarréia, infecção urinária ou septicemia, principalmente crianças com desnutrição protéico-calórica e imunidade comprometida.
Nos recém-nascidos, as pneumonias geralmente têm como agentes os germes que estão presentes no trato genital da mãe, sendo os prevalentes os estreptococos do grupo B, a Escherichia coli e outros bacilos gram-negativos entéricos, a Listeria monocytogenes e a Chlamydis trachomatis. Deve-se citar ainda a infecção pulmonar que acompanha a sífilis congênita como "pneumonia alba".
Os lactentes até 4 ou 6 meses de vida constituem um grupo especial quando apresentam as chamadas pneumonias afebris ou atípicas, sendo outros agentes responsabilizados pela infecção como Chlamydia trachomatis, VRS, adenovírus, citomegalovírus, Ureaplasma urealiticum e, eventualmente, o Pneumocystis carinii. Esses agentes são de mais difícil identificação e o diagnóstico laboratorial envolve geralmente técnicas sorológicas.
Em crianças maiores deve-se suspeitar de outros agentes diante de pneumonias com quadros atípicos, que se assemelham por vezes a uma síndrome viral bacteriana, como o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Predominam a faixa etária de escolares e adolescentes e apresentam, algumas vezes, características de microepidemias na família ou na comunidade de convívio próxima, com tosse intensa característica e com evolução prolongada. As pneumonias por Mycoplasma podem ser mais graves nos pacientes com anemia falciforme.
Nos pacientes imunodeprimidos, as infecções pulmonares, além de ser freqüentes e graves, são comumente causadas por germes menos freqüentes ou oportunistas, constituindo um desafio no raciocínio clínico da provável etiologia: P. carinii,Citomegalovirus (CMV) e Paramyxovírus, Pseudomonas sp e outras bactérias gram-negativas e S. aureus. Os fungos como Aspergillus sp, Cândida sp e H. capsulatum, são agentes também importantes das pneumonias nesses pacientes e devem ser sempre pesquisados no diagnóstico etiológico. A Legionella pneumophila tem sido descrita nesse grupo, principalmente em enfermarias ancológicas, por contaminação da água usada para limpeza de material de nebulização, banhos, cuidados adequados com as próteses respiratórias, sondas e cateteres, além da elevação da cabeceira para evitar a broncoaspiração.
Uma situação especial é representada por infecções pulmonares adquiridas no ambiente hospitalar, onde os meios contaminados (mão de profissionais, equipamentos de respiração assistida, material fecal no leito, refluxo do conteúdo intestinal através de sondas nasogástricas e procedimentos de intubação) facilitam a colonização e a possível aspiração de germes gram-negativos, assim como de S. aureus ou de fungos, em particular nos imunodeprimidos ou com sensório comprometido.
Nos pacientes com síndromes aspirativas crônicas, principalmente associadas a neuromiopatias, as pneumonias podem ter como agentes bactérias anaeróbicas.
1.3 - Diagnóstico etiológico
O esforço para diagnóstico etiológico das pneumonias vai depender da gravidade do quadro clínico e radiológico do paciente. Não é necessário, na maioria dos casos em que se decidiu por tratamento ambulatorial. Para os pacientes internados deve haver tratamento uma rotina de investigação que vai depender de seu estado imunológico e da gravidade da pneumonia. Inicialmente, são realizados hemocultura e exames de focos purulentos ou líquidos pleural, quando presentes. A biópsia neural está indicada nos casos em que há suspeita de tuberculose ou neoplasia.
Os exames rápidos para detecção de antígenos bacterianos ou anticorpos, se disponíveis, devem ser realizados, principalmente nos pacientes em uso prévio de antibióticos, pois as culturas poderão estar comprometidas. As amostras de urina são melhores que as de soro, e as técnicas usadas são aglutinação do látex e a contra-imunoeletroforese. O desenvolvimento de técnicas de diagnóstico viral rápido também propicia o diagnóstico dos agentes virais em poucas horas, com orientação terapêutica adequada do paciente evitando o uso desnecessário de antimicrobianos e permitindo medidas imediatas de controle de disseminação hospitalar da infecção. Infelizmente, estão ainda pouco disponíveis em nosso meio.
Nos pacientes imunodeprimidos, devido à diversidade etiológica e a possibilidade de progressão rápida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente é muito importante para a terapêutica específica e os métodos diagnósticos utilizados podem ser: hemoculturas, contra-imunoeletroforese de fluídos biológicos, exames bacteriológicos direto, culturas e citológico de material aspirado (traqueal, lavado broncoalveolar e punção transtorácica-pulmonar) ou escarro induzido (crianças maiores), exame bacteriológicos do líquido pleural, estudos sorológicos especiais e se necessário, a biópsia pulmonar.
A biópsia pulmonar é considerada o "padrão ouro" para esses pacientes, comparada aos outros métodos diagnósticos e, sendo realizada por equipe experiente, com pequena toracotomia, é procedimento de baixa morbidade. Nos processos pneumônicos difusos o fragmento pode ser retirado da língula e nos demais, o local será indicado pelos exames radiológicos, se possível pela tomografia computadorizada. A toracoscopia com vídeo facilita o procedimento em crianças maiores e que não estejam em ventilação mecânica.
Na pneumonia comunitária grave, que necessita de tratamento intensivo, e nas pneumonias de origem hospitalar, também se justificam os mesmos esforços no diagnóstico etiológico. Nessa última eventualidade, deve-se lembrar da importância das comissões de controle das infecções que podem fornecer-nos dados sobre as bactérias prevalentes em seus hospitais, assim como sobre o espectro de sensibilidade aos antimicrobianos recentemente encontrados.
1.4-Diagnóstico radiológico
O exame radiológico confirma o diagnóstico clínico e define a extensão da pneumonia, sendo particularmente importante para os lactentes menores de 6 meses de idade, grupo em que a correlação entre semiologia e radiologia é difícil.
Quando tecnicamente bem realizado, permite o exame radiológico também avaliação do padrão das condensações, contribuindo para o raciocínio etiológico. As consolidações alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas aéreos, são geralmente de etiologia bacteriana e, mais freqüentemente, causadas por S. pneumoniae ou em outras bactérias como H. influenzae. Os infiltrados intersticiais com acentuação dos feixes broncovasculares, geralmente com graus variados de hiperinsuflação e/ou faixas de atelectasias, estão presentes nas pneumonias virais ou por Mycoplasma. As imagens de broncopneumonias são também mais características de etiologia bacteriana, principalmente por S. aureus. Nas pneumonias que acompanham os quadros de sepse por essa bactéria são descritas as imagens radiológicas bilaterais como "flocos de algodão".
Apesar desses conhecimentos consolidados através das observações clínico-radiológicos, a sensibilidade do exame radiológico em prever a etiologia das pneumonias é variável, havendo maior dificuldade nos pacientes menores, particularmente nos lactentes.
É indiscutível o papel da radiologia no diagnóstico e seguimento das complicações pleuropulmonares que podem acompanhar as pneumopatias. As pneumatoceles são mais freqüentes nas pneumopatias agudas das crianças que nas dos adultos e podem tornar-se mais evidente na fase de resolução das consolidações, sem significar sinal de piora. A evolução das pneumopatoceles deve ser observada com cuidado e seu desaparecimento estará na dependência da resolução da infecção. Para avaliação da presença de derrame pleural e de sua extensão, deve ser solicitado o exame radiológico com a criança sentada ou em pé, utilizando-se também o recurso da radiografia em decúbito lateral. O exame de ultra-sonografia pleural acrescenta maiores detalhes no estudo dos derrames pleurais por definir com maior precisão seu volume, localização e presença de septações, orientado também a punção pleural.
1.5-Tratamento
As pneumonias sem sinais devem ser tratadas no ambulatório, com consulta de revisão clínica obrigatória, agendada com 48 horas. Na consulta inicial, os familiares devem ser orientados para tentar garantir aporte alimentar e hídrico, manter as vias respiratórias altas limpas de secreções, usar corretamente os broncodilatadores, se necessários, e, muito importante, reconhecer os sinais de agravamento do quadro, retornando com urgência ao atendimento. Para segurança de que as orientações sejam corretamente seguidas, é importante que a medicação seja fornecida ou até aplicada dentro da unidade onde a criança está sendo atendida.
Os antibióticos de escolha para o tratamento das pneumonias bacterianas nas crianças acima de 2 meses de idade, que se decidiu ser ambulatorial, serão dirigidos aos germes prevalentes, S. pmeumoniae e H. influenzae, sendo recomendada à penicilina procaína, em dose única diária por 7 a 10 dias ou amoxacilina por via oral. A eritromicina é também um antibiótico de escolha para a pneumonia afebril do lactente causada por Chlamydia trachomatis, assim como as pneumonias por C. pneumoniae.
Material e Métodos
Caso a criança necessite ser hospitalizada (quadro 1) a opção inicial par a pneumonia comunitária será a penicilina cristalina endovenosa (podendo ser outra opção a penicilina procaína intramuscular) e, nas crianças menores de 2 meses ou lactentes pequenos com diarréia ou infecção urinária associada, acrescentar um aminoglicosídeo, também endovenoso. Orientar a conduta de suporte geral como: jejum nas primeiras 6 a 12 horas, dependendo da gravidade do caso, para prevenção de vômito, correção de distúrbios eletrolíticos, tratamento de hipoxemia e manutenção das vias aéreas sem secreções. Procurar encaminhar os exames laboratoriais, principalmente para os bacteriológicos, antes de iniciar a antibioticoterapia.
No quadro 2, em esquema de árvore de decisões, analisamos as condutas de acordo com a evolução do paciente. Devemos ressaltar que a conduta cirúrgica adequada nos casos de derrame pleural e essencial para a boa evolução do paciente, evitando trocas precipitadas dos antibióticos dos antibióticos e contribuindo para recuperação anatômica e funcional mais rápida. Também é importante lembrar que a febre é mais persistente nas pneumonias com derrame e, se a drenagem está funcionando bem e o paciente está apresentando melhora clínica e radiológica, podemos aguardar cerca de 10 dias, sem necessidade de alteração do tratamento antimicrobiano.
No quadro 3, destacamos os esquemas iniciais para os pacientes menores de 2 meses.
Nas pneumonias comunitárias graves, a associação de dois antibióticos é indicada desde o início, como oxacilina e cloranfenicol, com alterações do esquema de dependência da evolução do paciente e dos exames bacteriológicos. Outra opção é o uso de uma cefalosporina de 3ª geração, como ceftriaxona associada a oxacilina.
Se o agente etiológico é conhecido, o tratamento antimicrobiano poderá basear-se no quadro 4. Sugerimos também uma 2ª escolha, caso não esteja disponível um antibiograma e não haja resposta clínica, ou para os pacientes que apresentam intolerância ou alergia medicamentosa.
QUADRO 1
Indicações de internação
• Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer
• Falha da terapêutica ambulatorial
• Tiragem subcostal
• Sinais de hipoxemia
• Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, outras.
• Recusa em ingerir líquidos ou desidratação
• Convulsões, apnéias.
• Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abscesso.
• Problema social

QUADRO 2
Pneumonia comunitária: tratamento hospitalar
Antibioticoterapia em pacientes maiores de 2 meses
Penicilina cristalina ou procaína
Se não melhora nem piora em Melhora em 48 horas
48 horas: RX manter antibiótico

Derrame pleural: Sem derrame pleural
Toracocentese e/ou drenagem
Trocar antibiótico por cloranfenicol ou cefuroxina ou ceftriaxona
Melhora: manter penicilina

Não melhora: trocar antibiótico por Oxacilina ou cefalotina ou cloranfenicol
Casos graves: oxacilina + cloranfenicol ou ceftriaxona
QUADRO 3
Pneumonia comunitária: tratamento hospitalar
Antibioticoterapia em pacientes menores de 2 meses
Menor de 1 semana -> Penicilina cristalina + amicacina
-> Ampicilina + amicacina
Maior de 1 semana -> Penicilina cristalina + amicacina
-> Ampicilina + amicacina
-> Oxacilina + amicacina
-> Cefaloporina (3ª geração) se associada à meningite

QUADRO 4
Tratamento da pneumonia de etiologia conhecida
Agentes 1ª escolha 2ª escolha Duração média (dias)
S. pneumoniae Penicilina, procaína ou cristalina. Eritromicina 7 a 10 dias
H. influenzae Amoxacilina ou ampicilina Cloranfenicol cefalosporinas (2ª, 3ª). 7 a 10 dias
S. aereus Oxacilina Cefalosporina 1ª Amicacina 21 dias
S. aereus resistente Vancomicina Teicoplamina 21 dias
Gram-negativo Amicacina ou tobramicina + carbenicilina Cefalosporina 3ª 14 dias
P. aeruginosa Tobramicina + carbenicilina Ticarcilina Amicacina + carbenicilina Ceftazidina + tobramicina Ciprofloxacina
14 dias
As pneumonias virais para as quais é indicada a internação por preencherem critérios de gravidade são as que necessitam de oxigenioterapia adequada, às vezes até intensivamente com uso de ventilação mecânica, em UTI.
Quando o agente é o VRS e há gravidade clínica, pode haver indicação de ribavirina, principalmente se há patologia de base como displasia broncopulmonar ou cardiopatia congênita. Para a pneumonia pelo citomegalovírus, é feito tratamento com ganciclovir.
As condutas nas situações especiais, como das pneumonias dos pacientes imunocomprometidos, adquiridas no ambiente hospitalar e pneumonias aspirativas, estão abordadas esquematicamente nos quadros 5, 6 e 7, de acordo com suas mais prováveis etiologias, enquanto não se identifica o agente.
A maioria das pneumonias desde que bem conduzidas não determina seqüelas a longo prazo. Entretanto, infecções repetidas podem deixar seqüelas anatômicas e funcionais e os pacientes com pneumopatias persistentes ou de repetição devem ser encaminhadas para diagnósticos em serviços especializados, sendo fundamental o conhecimento de que a investigação oportuna pode ser evitar, para o futuro, bronquiectasias, fibroses e outras pneumopatias crônicas.
QUADRO 5
Pneumonia em Imunodeprimido

Oxacilina + amicacina ou cefalosporina de 3ª geração
Sulfametoxazol – Trimetoprim
24 à 48 horas
Melhora clínica
e/ou Radiológica
Sem melhora
Vancomicina + ceftazidima
+ SMX – TMP 4 a 5 dias
Sem melhoras
Anfotericina (Floconazol)
Ganciclovir
QUADRO 6
Oxacilina (21 dias) + Amicacina (14 dias) ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª
Piora Clínica e/ou Radiológica
Melhora clínica e/ou S. aureus resistente
Radiológica Pseudomonas aeruginosa
Vancomicina + Ceftadizima ou Ceftadizima + Amicacina 14 a 21 dias
Alternativa – Imipenem ou *
Melhora clínica
Sem melhora clínica
TB Pulmonar - Imunodeficiência
* Consultar Comissão de Infecção Hospitalar

QUADRO 7

Domicílio Intra-Hospitalar
Penicilina cristalina Sem melhora Oxacilina + Amicacina
+ Amicacina (4 a 5 dias) ou Clindamicina
Melhora Clínica e/ou
Radiológica Sem melhora: Vancomicina +
Amicacina e/ou
Cefalosporina 2ª ou 3ª







DISCUSSÃO
É difícil obter dados sobre índices de lactentes com pneumonia ,uma vez que eles não são registrados. Encontramos, porém, índice de óbitos. Em 2001, de um total de 1374 nascimentos, 38 foram vítimas da doença. Em 2002, até o mês de março, de 614 nascimentos, 8 foram vítimas.

CONCLUSÃO
Infelizmente no município de Itajubá não constam dados de lactentes de 0 a 3 meses com pneumonia, mas sim um índice de óbitos. A análise nos mostra um alto índice de lactentes com esta doença, uma vez que a vacinação deficiente, juntamente com os fatores demográficos, sócio econômicos, ambientais e nutricionais levam os lactentes a sofrerem com a pneumonia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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