Fisioterapia Respiratória em Pediatria

I - INTRODUÇÃO
As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:

* mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
* melhorar a ventilação pulmonar;
* promover a reexpansão pulmonar;
* melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
* diminuir o trabalho respiratório;
* diminuir o consumo de oxigênio;
* aumentar a mobilidade torácica;
* aumentar a força muscular respiratória;
* aumentar a endurance;
* reeducar a musculatura respiratória;
* promover a independência respiratória funcional;
* prevenir complicações;
* acelerar a recuperação;
* melhorar o estado emocional do paciente.


2 - Técnicas de Higiene Brônquica
2.1. Vibrações Torácicas
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares.
Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Já a técnica mecânica é exercitada por aparelhos específicos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. O uso desses equipamentos exige cautela, pois há necessidade de ajuste da intensidade da vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele.
No entanto, segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada como rotina em alguns hospitais, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos não apresentam contornos suficientemente anatômicos para centralizar as ondas vibratórias, as quais se dispersam para outros segmentos corporais, como os membros superiores e a cabeça, chegando a causar, em certas circunstâncias, desconforto em certos pacientes.
Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo nome não está bem definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de mola” feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibração consiste em repetidas compressões sobre o tórax durante a expiração (sacudidas rápidas sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa manobra é mais intensa do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar uma expectoração mais rápida ou mais eficiente.
Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros.

2.2. Compressão Torácica
Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos.
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário.
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros.
Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.

2.3. Percussão ou Tapotagem
A percussão ou tapotagem é uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do clearance muco ciliar. Por se tratar de uma técnica expressamente difundida para o auxílio no tratamento de complicações respiratórias, tem sido empregada muitas vezes, de forma inadequada e desnecessária, por profissionais não habilitados e até mesmo por leigos.
Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, pois promove a remoção de secreção da árvore brônquica e a mobiliza das regiões periféricas para as centrais, onde será expelida pela tosse ou aspiração.
Tal efeito é obtido através da propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma como essas ondas se manifestam podem ser comparadas, analogicamente, aos círculos que se espalham na água fora do ponto onde uma pedra for atirada, mais precisamente em uma única direção (pulmões), partindo de um ponto (mãos do fisioterapeuta).
Outro fator relevante da técnica de percussão torácica é que esta seria proporcional à energia inicial, dependendo então, da força da manobra e da rigidez da caixa torácica que permite uma maior eficácia da técnica, quando aplicada na população pediátrica e neonatal, se comparado com a população adulta. Por outro lado um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco seria 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Para realizá-la o fisioterapeuta deve manter suas mãos em conchas ou ventosas, posicionando as duas no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, podendo variar também com a região tenar, hipotenar ou com os dedos. Em recém - nascidos e crianças pequenas, em que a estrutura do tórax não comporta a mão do terapeuta, a manobra poderá ser utilizada somente com os três dedos médios de uma das mãos, da qual se eleva o dedo do meio deixando assim no formato de “casinha” (tetting).
Outro tipo de percussão realizada nessa população é conhecido como “percussão de contato”. Nessa técnica utilizam-se as eminências tenar e hipotenar em ligeira aposição.
Vários outros métodos de percussão com equipamentos adaptados também são conhecidos. Os mais utilizados são feitos com bicos de mamadeira, máscaras de reanimação e percurssores neonatais.
Para execução da técnica é necessário que o bebê se encontre clinicamente estável, pois do contrário o procedimento pode significar um estresse desnecessário. Isso se enquadra em situações de imaturidade extrema, hipoxemia crítica, hipertensão e hemorragia intracraniana recente.
A percussão é contra-indicada na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar, pneumotórax não drenado, entre outros.

2.4. Drenagem Postural
A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade.
Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos, havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior expectoração e, portanto maior eficiência na terapia.
Apesar de existirem muitas considerações sobre a drenagem postural, nota-se a carência de afirmações pautadas em fundamentos científicos entre os quais o tempo em que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, que ainda não está definido. Recomenda-se, no mínimo, que seja de 10 minutos, outros autores, aconselham que não sejam ultrapassados o tempo de 30 a 40 minutos por posição, mas com limitação de 60 minutos no total; outros ainda limitam o período em 15 a 16 minutos.
No que diz respeito ao número de sessões, as controvérsias também se fazem presentes. Enquanto se estabelece que o número ideal de vezes deve ficar em torno de quatro ao dia, há recomendações de se ater ao número máximo de vezes, havendo também a liberação de até quantas vezes o paciente pode tolerar e o bom senso do profissional deve prevalecer para a determinação destas duas últimas variáveis. Devem ser observadas e avaliadas as manifestações clínicas e os resultados obtidos com o decorrer do tempo.
As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre ser levado em consideração às condições clínicas do paciente.
Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (Trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão com risco de hemorragia peri-intraventricular. Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.

2.5. Bag-Squeezing
O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.
Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão.
Para adequada realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manômetro na entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites apropriados de pressão durante a insuflação manual.
Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico. Algumas precauções devem ser tomadas, pois a falta de uma ventilação colateral totalmente desenvolvida significa que o ar pode não estar difundindo do alvéolo inflado ao colapsado, pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A hiperinsuflação manual pode, portanto, super distender áreas já infladas, mas deixam outras áreas colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação, como por exemplo, a asma e bronquite.

2.6. Manobra Zeep
Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha.
Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.
Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais.
Ela está contra - indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis e com hipertensão intracraniana.