Doença de Legg-Calvé-Perthes

A Doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise óssea da cabeça femoral, acometendo seu núcleo de ossificação. É uma doença auto-limitada e idiopática, atingindo mais o sexo masculino do que o feminino, numa relação de 5:1, apresentando-se na faixa etária de 4 a 9 anos. A causa da necrose total ou parcial da epífise óssea da cabeça femoral imatura permanece obscura. As possíveis causas propostas incluem o desequilíbrio endócrino, trauma, inflamação, nutrição inadequada e fatores genéticos. A teoria mais popular é a deficiência da irrigação arterial da epífise, com múltiplos episódios de áreas isquêmicas.
Vários fatores são responsáveis como prováveis responsáveis deste episódio, tais como:
Anormalidades de coagulação

* Alteração do fluxo sangüíneo arterial (infartos ósseos múltiplos)

* Obstrução da drenagem venosa da epífise e colo femoral

* Trauma

* Desenvolvimento: crianças pequenas para a idade cronológica

* Hiper-reatividade da criança

* Influências genéticas

* Fatores nutricionais
QUADRO CLÍNICO

Para Hebert (2004) essa condição quase sempre se manifesta pela claudicação, às vezes com dor e limitação de movimentos do quadril. Freqüentemente pode ocorrer apenas dor indefinida na coxa e joelho. A mobilidade do quadril está limitada e associada a uma contratura muscular antálgica. Existe atrofia da coxa e panturrilha e, mais tarde, até diminuição do comprimento do membro inferior afetado pelo achatamento da cabeça, pela fusão da cartilagem de crescimento e pela falta de estímulo para o crescimento, provocado pelo repouso do membro inferior afetado.

Segundo Soni, Valenza e Schelle (2004) as principais características clínicas são:

* Sexo masculino quatro a cinco vezes mais freqüente.
* Bilateralidade de 10 a 12%, geralmente em fases distintas de evolução.
* Sintomas de dor inguinal ou face anterior da coxa, ocasionalmente apresenta dor referida no joelho.
* Sinais de claudicação e limitação da abdução e rotação interna de quadril.

A dor, quando presente, habitualmente está relacionada à atividade, e é aliviada pelo repouso. Em decorrência de sua natureza branda, na maioria das vezes os pacientes não dão atenção até semanas ou meses depois do início clínico da moléstia, podendo provocar um atraso no diagnóstico (Weinstein e Buckwalter, 2000).



EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia (A maioria dos casos são suficientemente bem conduzidos com auxílio de boas radiografias em incidências ântero-posterior), ressonância nuclear magnética(demonstra com clareza a necrose antes da radiografia e cintilografia, sendo considerado o principal meio para diagnóstico precoce), cintilografia(Identifica precocemente a reossificação do pilar lateral da epífise femoral).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

* Artrite Séptica atípica
* Doença de Gaucher
* Hipotiroidismo
* Displasia epifisária múltipla
* Anemia falciforme
* Displasia espondiloepifisária, variante da Síndrome de Stickler
* Sinovite transitória (Snider, 2000)
TRATAMENTO
objetivos principais no tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes são impedir a deformidade, intervir no distúrbio de crescimento e impedir a ocorrência de artropatia degenerativa.
O tratamento conservador é o método de escolha para a grande maioria dos casos de doença de Legg-Calvé-Perthes. Baseia-se no repouso no leito com tração cutânea para alívio da dor, redução da sinovite e ganho de abdução para melhor centralização do quadril.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA

A fisioterapia depois da intervenção cirúrgica concentra-se no treino da marcha e na restauração da amplitude de movimento (ADM) e força muscular do quadril.
As intervenções cirúrgicas podem provocar numerosos problemas osteomusculares, como fraqueza dos músculos abdutores do quadril e encurtamento do membro, resultando em claudicação.
Os movimentos ativos desempenham um papel fundamental na modelagem das articulações, sendo este o motivo pelo qual o fisioterapeuta deve visar os problemas osteomusculares que acompanham a Doença de Legg-Calvé-Perthes. Entre eles cita-se a rigidez do quadril e a fraqueza muscular de abdutores e extensores de quadril, prescrevendo movimentos ativos sem provocar dor (Burns e MacDonald,1999).

A hidroterapia é um método excelente para a criança que apresenta fraqueza e limitação da mobilidade do quadril. A flutuação na água morna favorece a mobilidade ativa do quadril, diminuindo a dor e espasmo muscular. O fortalecimento da musculatura e retreinamento da marcha costumam ser mais eficazes na piscina, em virtude da resitência dinâmica oferecida pela água. A hidroterapia também é altamente benéfica para o desenvolvimento psicosocial da criança com Doença de Legg-Calvé-Perthes grave, pois ela será capaz de executar atividades funcionais com mais liberdade e eficácia na piscina, de modo a readquirir a confiança em suas capacidades funcionais. (Burns e MacDonald,1999).

É aconselhável que se prescreva também um programa domiciliar diário, constituído de exercícios capazes de aumentar a força e controle sobre a musculatura do quadril. (Burns e MacDonald,1999).

Shephered (1995) refere que o tratamento durante a fase inicial consiste em repouso, às vezes com tração sobre a pele, seguido por deambulação com o aparelho ortopédico em abdução. O tratamento estará encerrado quando a radiografia demonstrar a revascularização da cabeça femoral. A fisioterapia consiste no tratamento da marcha, tanto com o aparelho ortopédico aplicado, como após a sua retirada.

SegundoTecklin (2002) um dispositivo ortótico poderá ser utilizado por um período prolongado, até um ou dois anos. Enquanto a criança está usando a órtese e depois da cicatrização da ferida, observa-se freqüentemente a presença de limitações de ADM e déficit de força. Depois da remoção do dispositivo ortótico, a criança pode continuar a andar com uma marcha do tipo Trendelenburg por causa da fraqueza dos extensores e dos abdutores do quadril.


EFEITOS ADVERSOS

Para Snider (2000) a osteoartrite do quadril poderá resultar em sintomas graves em uma face inicial da vida do paciente, da adolescência até a faixa dos 40 anos. Outros problemas são dor, claudicação e a necessidade de modificações das atividades desde cedo na vida.
PROGNÓSTICO

Segundo Tachdjian (1995) o prognóstico da Doença de Legg-Calvé-Perthes vai depender da idade do paciente no diagnóstico, ou seja, quanto mais jovem o paciente, maior o tempo para a remodelação da epífise após a cicatrização; da extensão de envolvimento, ou seja, quanto maior a extensão do envolvimento radiológico pior o prognóstico; e crianças obesas, o prognóstico também é desfavorável, pois o peso corporal aumentado vai danificar uma área amolecida da cabeça femoral.


CONCLUSÃO

A Doença de Legg- Calvé-Perthes é uma osteonecrose idiopática da cabeça femoral em crianças. Tipicamente acomete crianças entre os 4 e 9 anos de idade, sendo quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas. É incomum em afro-americanos. Apresenta acometimento unilateral em 90% dos pacientes. Após a necrose da epífese femoral e perda da sua integridade estrutural, a superfície articular da cabeça do fêmur pode entrar em colapso, levando à deformidade e artrite. Os métodos de tratamento, tanto conservador como cirúrgico, fundamentam-se na manutenção da epífise femoral centrada no acetábulo e preservação da mobilidade do quadril. A fisioterapia atua de forma terapêutica no treino de marcha, na restauração da amplitude de movimento (ADM) e da força muscular do quadril, proporcionando maior funcionalidade e confiança para o paciente.






Fisiopatologia:
Ocorre necrose óssea com proliferação e diferenciação de tecido neoformado substituindo osso morto por osso novo e imaturo.
O processode reparação é inflamatório, provocando edema articular com distensão capsular, o que resulta em dor. A fase de fragmentação caracteriza-se por amolecimento tecidual, sendo esse período o de vulnerabilidade mecânica da cabeça femoral, que pode ser deformada.
Simultaneamente, várias áreas estão sendo reparadas pela substituição do osso necrótico por
tecido não mineralizado com deposição e fixação do cálcio, recuperando sua resistência óssea natural e concluindo a fase de reossificação, com conformação esférica ou não, de acordo com a evolução.

Mais tratamentos:Repouso na cama, com tração associada à fisioterapia, para a diminuição
de espasmo muscular, da dor e para ganho de amplitude articular de movimento, tração esquelética, exercícios ativo-assistido, ativo e ativo-resistido em todos os planos, com ênfase na extensão,abdução e rotação interna,para manutenção do tônus muscular,mobilidade e prevenção de atrofia muscular;
• exercícios ativos em todos os membros durante tratamento no tanque de Hubbard, com água
aquecida, para diminuição do espasmo e exercícios que ajudam na diminuição do tônus muscular;
• facilitação neuromuscular proprioceptiva, utilizando padrões bilaterais e recíprocos;
• crioterapia para redução de espasmos musculares antes de realizar os exercícios, quando necessário.
Avaliações pré e pós reabilitação em pacientes com DLCP submetidos à cirurgia de
osteotomia de Salter modificada. Concluiu que ocorrem alterações cinéticas nos pacientes, comprometendo o arco de movimento e a força muscular do quadril afetado,o que leva a alterações posturais e do padrão de marcha. No entanto, esse quadro cinéticopostural
tende a melhorar com a fisioterapia, especialmente em paciente mais jovens e do sexo
masculino – e a piorar sem o tratamento reabilitacional. Fisioterapia é indicada aos pacientes submetidos ao tratamento de contenção da cabeça femoral para manter a amplitude articular de movimento.