2.7. Tosse
O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de secreções pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brônquica somente ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais.
Trata-se, pois de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um sintoma muito freqüente da árvore brônquica ou de estruturas situadas mais à distância. É resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa. É, portanto um dos principais mecanismos de defesa do sistema respiratório.
O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de fase preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em alta velocidade.
Essa expiração explosiva é acompanhada de uma queda da pressão intratorácica e determina a intensidade e a tonalidade da tosse.
A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização:
* Estimulação da traquéia através da compressão da fúrcula esternal;
* Induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing);
* Suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico;
* Instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais;
* Induzida por vibração ou percussão manual.
A investigação clínica da tosse inclui várias características: freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade. A tosse pode ser produtiva ou úmida, ou seja, acompanhada de secreção, não devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.
2.8. Aspiração
A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e, portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.
A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.
Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:
* Sistema de Aspiração Aberta: Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se, contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.
* E a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.Ò•Sistema de Aspiração Fechada: Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar à secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu.
Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.
A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.
As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.
2.9. Aceleração do fluxo expiratório
A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse).
A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomo-fisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia.
De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica.
3. Técnicas de Reexpansão e Desinsuflação Pulmonar
3.1. Introdução aos Padrões Ventilatórios
É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório.
O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.
Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção (ritmo, profundidade e trabalho ventilatório) e história do paciente.
Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem.
Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos.
3.2. Padrões Respiratórios Reexpansivos
Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são:
* aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;
* aumentar a complacência;
* aumentar a ventilação pulmonar;
* aumentar volumes e capacidades pulmonar;
* melhorar as trocas gasosas e oxigenação;
* reverter atelectasias;
* aumentar a força muscular respiratória.
a) Inspiração Profunda ou Deep Inspiration – Nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. O objetivo deste padrão é melhorar a profundidade ventilatória e a complacência pulmonar, podendo ser aplicada, portanto, em pacientes portadores de complacência pulmonar diminuída sem incremento da resistência das vias aéreas.
b) Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total.
c) Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada - Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas inspiratórias, programadas para 2, 3, 4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo, porém contra-indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas.
d) Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration) – Baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave. Ao realizar este padrão respiratório, é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo melhora da complacência tóraco-pulmonar.
e) Expiração Abreviada - Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).
f) Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional – Fundamenta-se em uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade diafragmática é evidente, ocorrendo, portanto um incremento na ventilação de zonas basais pulmonares.
g) Inspiração desde o Volume Residual – Tem como base uma expiração oral forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas zonas apicais do pulmão.
3.3. Padrões Respiratórios Desinsuflativos
Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são:
* aumento do fluxo expiratório;
* melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória;
* interação tórax-abdome;
* melhora da mecânica ventilatória.
a) Inspiração Abreviada – Trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada.
b) Freno Labial ou Retardo Expiratório – Esta é fundamentada em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo, portanto a desinsuflação pulmonar.
c) Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong - Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório.
3.4. Manobra de Pressão Negativa
Fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica correspondente à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração profunda quando inicialmente encontrará a resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente. Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região correspondente.
Apesar de todos os benefícios comprovados por Cuello e cols. sobre padrões ventilatórios, quando estes são utilizados nas práticas fisioterapêuticas com crianças, deverão ser adaptados de forma a preservar seus efeitos fisiológicos terapêuticos, mas tentando realizá-los de maneira lúdica durante a terapia.
Dentre os padrões ventilatórios mais utilizados objetivando a reexpansão e prevenção de possíveis complicações pulmonares, temos a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos.
3.5. Temp Lento Desinsuflativo
É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.
4 - Incentivadores Inspiratórios
Desde o seu lançamento em 1976, a inspirometria de incentivo vem se tornando uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficiente, por mais de uma década foi o principal suporte de terapia de expansão pulmonar. No entanto com base em diversos estudos, esta técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica, como os exercícios respiratórios ao nível da respiração profunda (CPT), a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI), a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), etc. Esse parece ser o consenso na literatura atualmente.
A técnica está bastante difundida em nosso meio clínico, entretanto não vem sendo aplicada corretamente na maioria dos casos.
A aplicação terapêutica da técnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspiração voluntária máxima mimetizando o suspiro natural e até melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as técnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condições predisponentes a formação de atelectasias como as cirurgias tóraco-abdominais, o shunt, a hipóxia, a hipercapnia.
A técnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspiração é feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu início rápido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatório; após a inspiração máxima pode-se realizar uma pausa inspiratória fora do bucal do inspirômetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra-alveolar ocorrendo assim maior ventilação colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas.
A expiração deve ser feita por via oral até o nível de repouso expiratório. Este padrão só deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatório não comprometa e traduza desconforto.
O inspirômetro de incentivo é um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma série calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforço dispendido para levantar uma esfera indicadora do nível de precisão, para visualização e graduação do fluxo mínimo de inspiração.
Existem dois tipos de inspirômetro de incentivo: a fluxo e a volume.
No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão de ventilação durante o exercício.
O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta.
A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade terapêutica profilática e não de ser pensada ou proposta como substituição a qualquer outra técnica fisioterapêutica.
5 - Bloqueio Torácico
Essa técnica pode ser utilizada quando se pretende atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.
A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.
